Szczepionka Shingrix przeciwko półpaścowi jest już dostępna w Polsce ►

Statystycznie nawet jedna na trzy osoby w ciągu całego swojego życia zachoruje na półpasiec. W Polsce choroba może dotknąć każdego roku ok. 130 tys. osób. Na szczęście w naszym kraju mamy już od niedawna dostępną profilaktykę przeciw półpaścowi – szczepionkę Shingrix, która została dopuszczona do obrotu w ponad 40 państwach. O tym, co to oznacza dla pacjentów, w „Kurierze Medycznym” opowiada dr Grażyna Cholewińska-Szymańska, konsultant w dziedzinie chorób zakaźnych dla województwa mazowieckiego.

Spisany wywiad poniżej.

Jakie znaczenie dla polskich pacjentów ma szczepionka Shingrix?
– Ogromne. I to z wielu powodów. Po pierwsze, Polska znajduje się w takiej strefie geograficznej, w której zachorowań na półpasiec jest stosunkowo dużo. Wskaźnik zapadalności na tę chorobę w Polsce, w zależności od roku, wynosi 300–500 przypadków na 100 tys. mieszkańców. Drugi ważny powód jest taki, że półpasiec jest chorobą bardzo bolesną, nieprzyjemną, trwającą długo i dającą powikłania. Dlatego jeżeli istnieje takie narzędzie jak szczepionka, dzięki której można uniknąć zachorowania i przykrych jego następstw, to dla pacjenta jest to bardzo korzystne. Ważne jest też, żeby wiedzieć, kto jest najbardziej narażony na zachorowanie na półpasiec, kto może i powinien w pierwszej kolejności z tego szczepienia skorzystać.

Kto w takim razie powinien z tego szczepienia skorzystać? Która grupa pacjentów?
– W zasadzie szczepionka jest zarejestrowana dla populacji ogólnej, przede wszystkim w wieku 50+, ponieważ badania epidemiologiczne dowodzą, że ta populacja jest najczęściej dotknięta chorobą wirusową, jaką jest półpasiec. Drugą ważną grupę stanowią osoby o obniżonej odporności w wieku 18+, mające choroby współistniejące, których następstwem jest deficyt immunologiczny sprzyjający pojawieniu się na skórze wykwitów, które nazywamy chorobą zakaźną, jaką jest półpasiec.

Czym się ta choroba charakteryzuje, jaki wywołuje ją wirus i jakie są charakterystyczne objawy półpaśca?
– Jak wspomniałam, półpasiec jest ostrą chorobą zakaźną, którą wywołuje Varicella Zoster Virus – VZV. Bardzo istotne jest zrozumienie istoty zachorowania na tę chorobę. Człowiek, który pierwszy raz w życiu styka się z wirusem VZV, zachoruje nie na półpasiec, ale na ospę wietrzną. I tak bywa zarówno u małych dzieci, jak i u niektórych osób dorosłych. Natomiast osoba, która przechoruje ospę wietrzną i się z niej wyleczy – nie pozbywa się wirusa. Pozostaje on w stanie uśpienia we włóknach nerwowych, w komórkach nerwowych i w zwojach nerwów czuciowych, i po wielu latach, w sytuacji obniżonej odporności, może reaktywować. Wówczas wywoła chorobę – półpasiec, a nie ospę wietrzną. Można więc z całą pewnością powiedzieć, że półpasiec może się rozwinąć u każdej osoby, która w przeszłości przechorowała ospę wietrzną, nawet w dzieciństwie albo u osoby, która nie wie lub nie pamięta, że na nią chorowała. Jest to więc choroba wtórna do zakażenia wirusem ospy wietrznej.

Tak, jak w większości chorób wirusowych, półpasiec jest poprzedzony wstępnym okresem objawów ogólnych, kiedy to pacjenci źle się czują, mają stan podgorączkowy, mogą wystąpić u nich bóle głowy czy mięśni. Ten okres trwa mniej więcej 5–7 dni. Po tym czasie pacjent odczuwa dyskomfort w obrębie pewnych regionów skóry, który polega na swędzeniu, mrowieniu, drętwieniu albo wyraźnym bólu okolicy skóry, ale nie bólu uogólnionym, tylko zlokalizowanym regionalnie. Po kolejnych 2–3 dobach w miejscu tym rozwijają się zmiany skórne. Najpierw w postaci czerwonych plamek, potem unoszą się z nich i powstają grudki, a wreszcie następuje ostatnia faza zmian skórnych, czyli pojawienie się pęcherzyków surowiczych, które zawierają płyn z wirusem. Oczywiście te zmiany skórne podlegają ewolucji. Charakterystyczne jest to, że układają się one w sposób linijny na przebiegu włókien nerwowych. Wspomniałam już, że wirus w stanie uśpienia pozostaje we włóknach nerwowych, tak jak biegnie nerw, np. nerw twarzowy czy międzyżebrowy, i w tych miejscach będziemy mieć widoczne zmiany skórne. Ostatecznym zejściem tych zmian skórnych jest strupek, który przysycha, odpada i tworzy się blizna. Czasem pozostaje ona na dłużej, a czasami do końca życia. Choroba na skórze rozwija się wzdłuż przebiegu włókien nerwowych, dlatego najczęstszą formą w półpaścu jest zajęcie okolicy tułowia – górnej części klatki piersiowej albo dolnej części okolicy biodrowej, przy czym wykwity nigdy nie przekraczają pośrodkowej linii ciała – stąd nazwa półpasiec. W zależności od lokalizacji zmian możemy mieć do czynienia z półpaścem twarzowym, ocznym, szyjnym czy usznym. Podstawowym objawem choroby jest jednak bardzo silny ból o charakterze neuralgii. Trzeba sobie uświadomić, że żadna tkanka człowieka nie boli tak bardzo jak nerw. Pewnie wszyscy znamy ból zęba. To nie jest nic innego jak zapalenie nerwu w obrębie miazgi zębowej. W tym przypadku ból jest jeszcze silniejszy, ponieważ zajmuje on duże, grube włókna nerwowe. Ten ból trwa nie tylko podczas samych wykwitów skórnych, ale również po ustąpieniu i wygojeniu zmian. Może towarzyszyć pacjentowi przez wiele miesięcy, nawet do kilku lat. W efekcie chorzy często są zmuszeni do korzystania z poradni leczenia bólu. Ten ból powoduje u człowieka dyskomfort. Jest przyczyną zaburzeń snu, utrudnia normalne funkcjonowanie, bywa też przyczyną przewlekłej depresji. Jest to zatem choroba niebanalna i jeżeli wiemy, że istnieje szczepionka, dzięki której możemy zabezpieczyć pacjenta przed cierpieniem, to trzeba z tej profilaktyki szeroko korzystać.

Jak wygląda leczenie chorego na półpasiec? Czy jest to proces długotrwały i skuteczny?
– Leczenie jest dwukierunkowe. Po pierwsze musimy zastosować leczenie przyczynowe, a ponieważ przyczyną jest wirus, musimy podać pacjentowi lek o działaniu przeciwwirusowym. VZV należy do dużej rodziny wirusów, gdzie w leczeniu sprawdza się acyklowir. Należy go jednak podać bardzo szybko, we wczesnym okresie choroby i to w wysokich dawkach 800 mg – 5 razy na dobę z przerwą nocną. Musimy też pamiętać o tym, że lek ten wydala się przez nerki, a więc powinniśmy bardzo dokładnie pilnować markerów wydolności funkcji nerek i zadbać o nawadnianie pacjenta, co dotyczy szczególnie ludzi starszych, których półpasiec chętniej atakuje.

Inne działanie lecznicze to postępowanie z bólem, czyli działanie przeciwbólowe. Wiemy z doświadczenia, że standardowe leki przeciwbólowe, niesterydowe leki przeciwzapalne często bywają nieskuteczne. Dlatego musimy sięgać po leki o większym potencjale analgezji, jak np. do leków narkotycznych. Musimy sobie też uświadomić, że długi ból, z którym musimy walczyć już nie tylko w stanie ostrej choroby, ale i po chorobie, u osoby starszej będzie łatwo prowadził do uzależnienia od leków nasennych, przeciwbólowych, silnie działających. To jest przykra konsekwencja choroby, z która musimy sobie jakoś radzić.

Następstwem choroby mogą być powikłania tzw. neuralgia popółpaścowa (PHN), która wiąże się z silnym bólem neuropatycznym. Jakiej dotyczy to grupy pacjentów?
– Nie ma reguły, że jest jakaś grupa pacjentów szczególnie predysponowana do powikłań. Neuralgia popółpaścowa może wystąpić nawet u 30 proc. pacjentów, którzy chorowali na półpasiec, a ryzyko jej wystąpienia rośnie wraz z wiekiem. Inne powikłanie półpaśca to np. zapalenie opon mózgowych i mózgu, utrata słuchu w przypadku uszkodzenia nerwu słuchowego, utrata wzroku w wyniku zajęcia gałęzi ocznej nerwu twarzowego, w wyniku czego powieka może się nie domykać, rogówka staje się wysuszona i ulega dalszym procesom uszkodzenia. Może też dojść do porażenia nerwu twarzowego. Wszystkie te zjawiska powodują obniżenie jakości życia.

Od czasu pierwszej rejestracji szczepionki w 2017 r. minęło już sześć lat. To wystarczająco długo, aby można było zapytać się o jej skuteczność i bezpieczeństwo. Jakie są wyniki badań skuteczności i bezpieczeństwa tej szczepionki?
– Szczepionka przeciw półpaścowi została zarejestrowana przez FDA w 2017 r. Następnie została zarejestrowana w Europie. To jest rzeczywiście dosyć długi czas na to, aby podsumować wyniki kliniczne i przyjrzeć się wynikom badań, nie tylko rejestracyjnym, ale też obserwacyjnym w życiu, jak to wygląda na co dzień u osób, które zostały zaszczepione. Wyniki tych badań są publikowane w wiarygodnych czasopismach medycznych, w „Journal of the American Medical Association” („JAMA”), „The New England Journal of Medicine” („NEJM”) i w „The Lancet Infectious Diseases”, i są potwierdzone wiarygodnymi badaniami randomizowanymi. Jakie to były badania? Badanie kluczowe rejestracyjne to jest badanie ZOE, a właściwie dwa badania ZOE-50 i ZOE-70, w grupach osób w wieku 50+ i 70+. Należy podkreślić, że we wszystkich tych grupach wiekowych osiągnięto cel – albo szczepionka zapobiegała wystąpieniu półpaśca, albo – jeżeli choroba wystąpiła – szczepionka wyraźnie redukowała ból neuropatyczny. We wszystkich grupach wiekowych szczepionka była skuteczna w zapobieganiu półpaścowi u powyżej 90 proc. zaszczepionych osób. W młodszej grupie 50+, zaszczepienie spowodowało osiągnięcie tego podstawowego celu u niemal 97 proc., z kolei 91 proc. skuteczności szczepionki dotyczyło starszej populacji 70+. Jeśli chodzi o działania niepożądane w przypadku badań przedrejestracyjnych ZOE-50/70, to nie zarejestrowano ciężkich zdarzeń niepożądanych. Niepożądane zdarzenia, które się pojawiły, były lekkie i umiarkowane w postaci bólu w miejscu wstrzyknięcia albo bólu głowy, rozbicia itd., i ustąpiły w ciągu pierwszej do trzeciej doby.

Kolejne bardzo ważne badania, jeśli chodzi o profilaktykę półpaśca, dotyczą osób immunoniekompetentnych. Badania zrealizowano w pięciu populacjach pacjentów o obniżonej odporności – pacjenci zakażeni wirusem HIV, pacjenci po przeszczepieniu hematopoetycznych komórek macierzystych, pacjenci z nowotworami krwi, pacjenci z nowotworami narządów litych oraz pacjenci po przeszczepieniu nerki. Okazało się, że również w tych grupach immunoniekompetentnych, gdzie możemy się spodziewać słabszej odpowiedzi, mamy zadowalające wyniki. Na przykład u 68 proc. pacjentów po przeszczepie komórek macierzystych potwierdzono skuteczność szczepionki, a redukcja bólu neuropatycznego w tej populacji dotyczyła prawie 90 proc. Jeśli chodzi o działania niepożądane, to mimo że jest to grupa specyficzna, nie różniły się one od tych w grupie placebo. Znaczy to, że bezpieczeństwo szczepionki Shingrix zostało w tym badaniu potwierdzone.

Zastosowano również szczepienie w grupie pacjentów onkologicznych z guzami litymi, z nowotworami, gdzie badano odpowiedź immunologiczną. Okazało się, że w tej grupie pacjentów zarówno odpowiedź humoralna, jak i komórkowa na szczepionkę była stosunkowo wysoka, a szczepionka była bezpieczna. Znaczy to, że nie zaobserwowano żadnych innych, nadzwyczajnych, specyficznych działań niepożądanych w grupie pacjentów nowotworowych.

Shingrix stosowano również w innym badaniu u pacjentów po przeszczepie nerek, czyli u ludzi, którzy przewlekle muszą brać terapię immunosupresyjną. W tej grupie chorych produkcja przeciwciał po szczepieniu okazała się na tyle wysoka, że stanowiła zabezpieczenie przed zachorowaniem na półpasiec, a u tych osób, które zachorowały – niwelowała ból neuropatyczny.

Podsumowując te badania, możemy powiedzieć, że szczepionka wykazuje wysoką skuteczność, jeśli chodzi o profilaktykę przed zachorowaniem na półpasiec. Jeśli jednak dojdzie do zachorowania, wówczas przebieg choroby jest łagodniejszy i na pewno jest mniejsze ryzyko uzyskania groźnych dla zdrowia powikłań. Dodatkowo zaszczepienie się redukuje ból neuropatyczny, który jest najbardziej przykrą dolegliwością po przebyciu półpaśca.

Czy szczepionką Shingrix mogą się także zaszczepić osoby, które nigdy nie przechodziły zachorowania na ospę wietrzną?
– Nie. Mamy do czynienia z dwiema szczepionkami – szczepionką przeciwko ospie wietrznej, którą powinniśmy szczepić przede wszystkim małe dzieci od 9. miesiąca życia, przy czym górna granica wieku jest nieokreślona. Również osoby dorosłe niechorujące na ospę wietrzną mogą się tą szczepionką zaszczepić. Jeśli małe dziecko zaszczepimy przeciwko ospie wietrznej, wówczas jest dużo mniejsze ryzyko przetrwania wirusa we włóknach nerwowych, zachorowania na ospę wietrzną i następnie reaktywację choroby w postaci półpaśca. To jest jeden kierunek profilaktyki. Drugi – to profilaktyka skierowana na półpasiec, którą jest szczepionka Shingrix, jedyna w tej chwili na polskim rynku. Służy ona do zapobiegania pojawieniu się półpaśca czy też redukcji bólu neuropatycznego. Jest to szczepionka dla osób w wieku 50+ i starszych albo też dla osób 18+ o zwiększonym ryzyku zachorowania na półpasiec, czyli immunoniekompetentnych, na przykład pacjentów z infekcją HIV, z chorobami nowotworowymi, z hematoonkologicznymi chorobami, dla osób, które są na sterydoterapii długotrwałej w wyniku przewlekłych chorób. Ta populacja jest w Polsce całkiem duża i trzeba o tych osobach myśleć. Dlatego jeśli istnieje szansa niedopuszczenia do rozwoju u nich jeszcze jednej choroby, to oczywiście z tej szansy trzeba korzystać, zwłaszcza że mamy udokumentowane badania, które potwierdzają, że szczepionka Shingrix posiada korzystny profil bezpieczeństwa.

Podsumowując, trzeba powiedzieć, że szczepionki Shingrix, która służy do profilaktyki półpaśca, nie powinniśmy używać do profilaktyki u osób, które dotychczas nie chorowały na ospę wietrzną, ponieważ do zapobiegania ospie wietrznej służy inna szczepionka.

Gdzie można się zaszczepić i czy mogą to zrobić profilaktycznie osoby 30–40-letnie, które chciałyby się zabezpieczyć na przyszłość?
– W Polsce szczepieniami i profilaktyką powinni się zajmować lekarze POZ. Ponieważ szczepionka jest już dostępna na rynku, punkty szczepień w różnych miejscach, czy to komercyjne, czy zlokalizowane w państwowych placówkach medycznych mogą już zamawiać tę szczepionkę i oferować ją pacjentom. Na razie trudno jest mi powiedzieć, czy ktoś już z tej szczepionki korzystał, ponieważ jest ona na polskim rynku dopiero od niedawna. Myślę, że szczepionka ta wymaga większego zainteresowania głównie ze strony lekarzy rodzinnych, żeby mieli świadomość, którym pacjentom należałoby ją podać.

Pytała pani również, czy młodsza osoba może się przeciwko półpaścowi zaszczepić? Pewnie tak, aczkolwiek na razie nie realizowano badań klinicznych w młodszych grupach wiekowych. Szczepionka, tak jak każdy produkt leczniczy, ma ChPL i na podstawie badań klinicznych, które prowadzono w populacji 50+ i starszej albo u osób młodszych – po 18. roku życia, ale będących w grupie ryzyka – wiemy, że u takich pacjentów powinniśmy ją w tej chwili stosować. Jeżeli badania naukowe dalej będą trwały i potwierdzą, że istnieje korzyść z zaszczepienia młodszej osoby, to oczywiście zmieni się ChPL i inne grupy pacjentów również będą mogły się zaszczepić. Na razie nie było badań na dzieciach, na młodzieży, na kobietach w ciąży, w związku z tym takim pacjentom nie oferuje się tej szczepionki.