Terapia skojarzona LT3/LT4

Zalecenia Joint British Thyroid Association i British Thyroid Society wzmacniają konsensus, że liotyronina (LT3) może być użyteczna w połączeniu ze standardowo stosowaną lewotyroksyną (LT4) w leczeniu niedoczynności tarczycy u niektórych pacjentów. Są to pacjenci, u których objawy utrzymują się po standardowym leczeniu.

– Większość pacjentów z pierwotną niedoczynnością tarczycy dobrze reaguje na terapię zastępczą lewotyroksyną. Dla niewielkiej mniejszości pacjentów, u których występują objawy pomimo odpowiedniego biochemicznego zastąpienia lewotyroksyną, zalecana może być próbna terapia skojarzona liotyroniną/lewotyroksyną pod nadzorem specjalisty – stwierdza w publikacji w „Clinical Endocrinology” zespół badawczy, którego głównym badaczem była dr Rupa Ahluwalia, z Norfolk and Norwich University Hospitals NHS Trust.

Tocząca się debata na temat stosowania terapii skojarzonej LT3/LT4 trwa od ponad dwóch dekad, a co najmniej 16 randomizowanych badań kontrolowanych i cztery metaanalizy nie wykazały żadnych znaczących korzyści ze skojarzonego schematu w zakresie kluczowej jakości życia i funkcji poznawczych wyniki w porównaniu z monoterapią LT4. Jednak mimo tych badań wielu pacjentów nadal zgłasza korzyści z terapii skojarzonej, co oznacza że nadal nie istnieje odpowiedź na pytanie o wartość takiej terapii.

T4 odnosi się do hormonu tyroksyny wytwarzanego w organizmie, a LT4 do farmaceutycznego produktu zastępującego ten hormon, lewotyroksyny. Podobnie, T3 odnosi się do hormonu trijodotyroniny wytwarzanego w organizmie, a LT3 odnosi się do jego farmaceutycznego zamiennika, liotyroniny.

Stosunkowo wysoki jest odsetek pacjentów, którzy nadal doświadczają objawów nawet po normalizacji poziomów biochemicznych po leczeniu LT4, co u większości pacjentów ustępuje w ciągu kilku tygodni terapii. Osoby, u których nie następuje poprawa, zgłaszają typowe utrzymujące się objawy, w tym zmęczenie, senność, problemy z pamięcią, trudności poznawcze (mgła mózgowa) i przyrost masy ciała.

Zważywszy jednak, że 60 proc. osób często ma jeden lub więcej takich samych objawów, nawet gdy ich poziom tarczycy jest prawidłowy, określenie rzeczywistych przyczyn jest bardzo trudne. W przypadku braku innych rozpoznań klinicyści często sięgają po alternatywne strategie leczenia, które oprócz dodania LT3 do LT4 obejmują również zastosowanie wysuszonego ekstraktu z tarczycy (DTE).

DTE był lekiem zastosowanym po raz pierwszy w leczeniu niedoczynności tarczycy wiele lat temu, pierwotnie wytwarzanym z gruczołów świńskich. Obecnie istnieje kilka leków na receptę wykonanych z wysuszonych gruczołów tarczycy zwierząt.

Praktyka przepisywania terapii skojarzonej została już uznana za akceptowalną zarówno przez Europejskie Towarzystwo Tarczycy (ETA), jak i Amerykańskie Towarzystwo Tarczycy (ATA). To ostatnie stwierdziło w swoich wytycznych z 2014 r., że połączenie terapii LT3/LT4 może być stosowane w wyjątkowych okolicznościach lub u pacjentów, u których nie uzyskano poprawy po zastosowaniu samego LT4.

Idąc za tym, nowy konsensus Brytyjskiego Towarzystwa Tarczycowego zauważa, że przede wszystkim „większość pacjentów z niedoczynnością tarczycy powinna być leczona samą lewotyroksyną”.

Jednak terapia skojarzona LT3/LT4 może być rozważona jako opcja w istotnych przypadkach:
– po ustaleniu rozpoznania jawnej niedoczynności tarczycy (udokumentowane TSH ≥10 mU/l i/lub niski poziom FT4 przed leczeniem hormonami zastępczymi tarczycy) – jeśli nie można potwierdzić widocznej niedoczynności tarczycy, pacjentom zaleca się najpierw badanie bez LT4 i powtórne oznaczenie TSH w surowicy po 6 tygodniach,
– u pacjentów z widoczną niedoczynnością tarczycy przed rozważeniem podania LT3 dawkę LT4 należy zoptymalizować tak, aby TSH mieściło się w docelowym zakresie 0,3–2,0 mU/l przez 3 do 6 miesięcy – u niektórych pacjentów akceptowalne może być TSH w surowicy poniżej zakresu referencyjnego (np. 0,1–0,3 mU/l), ale nie w pełni stłumione w dłuższej perspektywie, zamiast rozpoczynania LT3,
– próba zastosowania terapii skojarzonej może być uzasadniona w przypadku potwierdzonej widocznej niedoczynności tarczycy i utrzymujących się objawów pomimo leczenia LT4 i wykluczenia innych chorób współistniejących,
– klinicyści nie powinni czuć się zobowiązani do rozpoczęcia terapii LT3 lub kontynuowania jej na wniosek pacjenta mimo edukacji zapewnianej przez innych pracowników służby zdrowia lub dostępnej bez porady lekarskiej, jeśli uznają, że nie leży to w najlepszym interesie pacjenta,
– decydując się na LT3, należy rozważyć co najmniej 3 do 6 miesięcy leczenia skojarzonego przed określeniem odpowiedzi na badanie, a w celu oceny zaleca się monitorowanie wyłącznie TSH w surowicy,
– pacjentów należy poinformować o ryzyku zaburzeń rytmu serca, przyspieszonej utraty masy kostnej i udaru mózgu związanych z jatrogenną nadczynnością tarczycy oraz o potrzebie długoterminowego monitorowania,
– biorąc pod uwagę krótki okres półtrwania LT3, wielu osobom zaleca się dzielenie dawek na 24 godziny,
– nie zaleca się stosowania wysuszonego ekstraktu z tarczycy.

Głównym powodem, dla którego kładzie się nacisk na upewnienie się, że pacjenci mają widoczną niedoczynność tarczycy przed wypróbowaniem LT3, jest fakt, że pacjenci często są leczeni LT4, mimo że początkowo nawet nie mieli niedoczynności tarczycy.

– W rzeczywistości wielu pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy [TSH 5-10  mU/l] jest obecnie leczonych lewotyroksyną, co napędza wzrost jej stosowania, tak że jest ona obecnie trzecim najczęściej przepisywanym lekiem w Wielkiej Brytanii. Tymczasem niewielu pacjentom zaleca się szukanie zmian w stylu życia i ćwiczeniach, pomimo faktu, że istnieją pozytywne dowody potwierdzające korzyści z tego typu działań – napisali autorzy zaleceń.

Opracowanie: Marek Meissner