Transplantologia: pobranie narządów po zatrzymaniu krążenia - akt prawny na półkę?
Autor: Andrzej Kordas
Data: 06.11.2015
Źródło: Marta Koblańska
Obwieszczenie Ministra Zdrowia z 2010 roku wprowadzające kryteria i sposób stwierdzania nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie komórek tkanek i narządów do przeszczepienia podpisane przez wiodące autorytety medycyny w kraju ustanawia nową możliwość prawną pobrania narządów. Wcześniej pobrania narządów były możliwe wyłącznie ze zwłok po stwierdzeniu śmierci mózgu, lub jednego z narządów parzystych np. nerki od dawcy żywego mówi prof. Romuald Bohatyrewicz z Pomorskiego Uniwersytetu Medycznego, inicjator nowelizacji ustawy transplantacyjnej w kierunku otwarcia możliwości pobierania narządów po stwierdzeniu nieodwracalnego zatrzymania krążenia.
Przy okazji omawiania kryteriów śmierci mózgu twierdził Pan, że ta śmierć jest stwierdzana nie po to, aby pozyskać dawcę narządów, ale po to, aby zakończyć niecelową terapię. Jednak w przypadku stwierdzenia nieodwracalnego zatrzymania krążenia chodzi o zwiększenie liczby dawców. To wynika z obwieszczenia z 2010 roku.
Jestem autorem tego różnicującego sformułowania. Zatrzymanie krążenia i śmierć tzw. krążeniowa jest zjawiskiem powszechnym i w związku z tym lekarz jednoosobowo stwierdza zatrzymanie krążenia i zgon. To kończy sprawę. Zwłoki są zabierane do prosektorium, albo zakładu pogrzebowego. Nie ma tutaj presji czasu. Lekarz ma czas na dokładne zbadanie zmarłego i ew. obserwację. Jeśli podejmowana resuscytacja nie prowadzi do przywrócenia krążenia, należy powiedzieć stop, to jest powszechnie przyjęty sposób postępowania zgodny w wytycznymi Europejskiej i również Polskiej Rady Resuscytacji.
W przypadku zamiaru pobrania narządów należy pamiętać o tym, że po zatrzymaniu krążenia ulegają one natychmiast ciężkiemu uszkodzeniu niedokrwiennemu, więc ten czas pomiędzy stwierdzeniem zatrzymania krążenia a pobraniem narządów jest cenny. Wstępne czynności muszą być podejmowane bardzo szybko. Można byłoby więc zarzucić, że ktoś chcąc pobrać narządy stwierdzi przedwcześnie zatrzymanie krążenia. Aby tego uniknąć, rozpoznanie nieodwracalnego zatrzymania krążenia przed pobraniem narządów jest bardzo szczegółowo uregulowane. To służy zabezpieczeniu interesów potencjalnego dawcy, a także bezpieczeństwa prawnego członków komisji stwierdzającej nieodwracalne zatrzymanie krążenia.
Czy to spełnia swoją rolę?
W innych krajach już od wielu lat spełnia, powinno też w przyszłości spełniać w Polsce. W polskich kryteriach śmierć w mechanizmie nieodwracalnego zatrzymania krążenia przed pobraniem narządów rozpoznaje zespół dwuosobowy. W akcie prawnym określone zostało jak długo powinna trwać resuscytacja, w czasie której nie uzyskujemy jakiegokolwiek pozytywnego skutku, czy to w postaci czynności hemodynamicznej, czy w postaci zapisu migotania komór serca nadającego się do defibrylacji, z potencjalną możliwością przywrócenia ich wydolnej czynności. To nie może być przeprowadzone na ulicy, ale w warunkach szpitala, który zabezpiecza wszystkie możliwości ratownicze i możliwości udokumentowania takiego stanu serca. W praktyce od czasu wystąpienia zaburzeń rytmu serca poza szpitalem, do czasu wezwania specjalisty- członka komisji w szpitalu mija od 40 minut do godziny, a w tym czasie prowadzona jest resuscytacja. W szpitalu dodatkowo co najmniej przez 20 minut obserwujemy jak przebiega resuscytacja. W sumie wszystko trwa około godziny, półtorej. Szansę na przywrócenie funkcjonowania serca ten chory otrzymał. Ale jeśli resuscytacja jest nadal nieskuteczna, to kierownik zespołu stwierdza, że możliwości się skończyły. Jeśli narządy mają być pobrane, wykonywane jest podstawowe badanie neurologiczne. I wtedy, po zakończeniu resuscytacji przewidziany jest 5 minutowy czas obserwacji i sprawdzenia, czy nie dojdzie do samoistnego przywrócenia czynności serca, tzw. autoresuscytacji. Jeśli do tego nie dojdzie stwierdza się zgon z powodu nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Wtedy też można zmarłego podłączyć do ECMO, systemu krążenia pozaustrojowego umożliwiającego utlenowanie organizmu i narządów i można rozpocząć czynności związane z potencjalnym pobraniem narządów. Tutaj sytuacja jest inna niż w razie śmierci mózgu, bo brak czynności serca jest widoczny, ciało jest schłodzone i mamy kilka godzin na autoryzację pobrania, czyli stwierdzenie, czy dawca nie chorował na nowotwór, czy nie był z grupy ryzyka, czyli na przykład nie był uzależniony od narkotyków, czy z ogromnymi tatuażami na ciele. W tym czasie można też sprawdzić w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów czy zmarły nie wyraził sprzeciwu wobec pobrania narządów. Po sprawdzeniu, że narządy nadają się do przeszczepienia można rozmawiać z rodziną na temat ich pobrania.
Jak przebiega taka rozmowa?
O ile w przypadku śmierci mózgu rodzina widzi zapis czynności serca, ciepłe ciało, w przypadku nieodwracalnego zatrzymania krążenia ciało jest zimne, nie ma zapisu czynności serca. Z drugiej strony, w przypadku śmierci mózgu rodzina ma jednak kilkadziesiąt godzin na przyzwyczajenie się do śmierci osoby bliskiej. W przypadku nagłego nieodwracalnego zatrzymania krążenia ten czas jest znacznie krótszy i to budzi większe emocje. Można sobie wyobrazić, że kilka godzin wcześniej rodzina widziała się ze zmarłym, zjedli razem śniadanie, a niewiele później otrzymują informację, że bliski zmarł i rozpatrywana jest możliwość pobrania narządów. W Polsce na razie takich doświadczeń nie mamy, zaś w krajach, w których te procedury są powszechne najczęściej uzyskiwane jest porozumienie z rodziną.
Ale jednak mamy historyczne informacje o pobieraniu w Polsce narządów po stwierdzeniu zatrzymania krążenia dawcy?
Dawniej, przed wprowadzeniem kryteriów śmierci mózgu pobierano nerki po zatrzymaniu krążenia dawcy i po zakończeniu nieskutecznej resuscytacji. Innej możliwości stwierdzenia zgonu po prostu nie było. Ale to była jednak inna epoka zarówno w zakresie umiejętności resuscytacyjnych jak i możliwości monitorowania czynności serca. Zwrotem stało się w 1984 roku opublikowanie kryteriów śmierci mózgu i dotąd była to w praktyce jedyna metoda stwierdzania śmierci przed pobraniem narządów. Dopuszczona ostatnio, w pewnym sensie ponownie, procedura pobrania narządów po stwierdzeniu nieodwracalnego zatrzymania krążenia jest bardzo skomplikowana i niewiele ośrodków może się do tego przymierzyć. W Hiszpanii, gdzie jest najwięcej tego typu pobrań, są one realizowane tylko w kilku ośrodkach na terenie kraju. Przewiduję, że podobnie będzie w Polsce.
Różny jest czas obowiązkowej resuscytacji dla dzieci i dorosłych. Dlaczego?
Organizm dziecka jest odporniejszy na niedotlenienie, więc trzeba dać dłuższy czas na przywrócenie akcji serca. Drugi aspekt jest emocjonalny. W przypadku osoby starszej fakt wystąpienia choroby serca i wtórnie zatrzymania krążenia jest wytłumaczalny i zrozumiały. Śmierć osoby dorosłej budzi mniejsze wzruszenie niż zgon dziecka. Dlatego też zarówno emocje rodziny jak i zespołu resuscytującego mogą być w takim przypadku dużo większe. To spowodowało, że kryteria dla dzieci są poszerzone. Taka zasada obowiązuje w świecie i dlatego polskie kryteria zostały zredagowane podobnie.
Czy po śmierci z powodu nieodwracalnego zatrzymania krążenia można także pobierać serce do przeszczepienia skoro po podłączeniu do ECMO krążenie jest przywracane?
Trudne pytanie, na które nie mamy na razie odpowiedzi. Na pewno nie, jeśli przyczyną zatrzymania krążenia była choroba serca, ono jest po prostu chore i pierwotnie nie nadaje się do przeszczepienia. Jednakże można sobie wyobrazić grupę chorych, czasem młodych, u których nie stwierdzono śmierci mózgu, ale jego uszkodzenie było na tyle duże, że po pewnym czasie zespół leczący dochodzi do wniosku, że wyleczenie pacjenta i przywrócenie go do życia jest niemożliwe. Rozmawia się więc z rodziną i wspólnie podejmuje się decyzję o zakończenia leczenia, które w tym przypadku wspólnie uznane jest za niecelowe, nie przynoszące choremu korzyści i przedłużające umieranie. Po wyłączeniu respiratora, w ciągu kilkunastu minut następuje zatrzymanie krążenia u chorego, który z powodu rozległego nieodwracalnego uszkodzenia mózgu nie posiada zdolności oddychania. Takie postępowanie jest przyjęte w większości krajów europejskich i Stanach Zjednoczonych. Pozwala się pacjentowi godnie odejść niezależnie od tego czy jest planowane pobranie narządów.
Teoretycznie można założyć, że jeżeli u 20-letniego chorego rozpoznajemy nieodwracalne uszkodzenie mózgu i brak celowości leczenia, które nosi znamiona terapii daremnej, to ma on w dalszym ciągu zdrowe serce. Ono zatrzymuje się wskutek niedotlenienia, ale po stwierdzeniu zatrzymania krążenia i śmierci dawcy teoretycznie może być resuscytowane przy pomocy specjalnych aparatów do perfuzji poza organizmem i stanowić wartościowy przeszczepialny narząd. Na świecie już prowadzone są w tym kierunku badania.
Czy lekarze się boją pobierania narządów po stwierdzeniu nieodwracalnego zatrzymania krążenia, czy nie jesteśmy do tego przygotowani jako kraj i społeczeństwo?
Wszystko razem. Byłem inicjatorem tego zapisu do ustawy transplantacyjnej i przewodniczącym zespołu ds. ustalenia tych kryteriów. Powodem są nastroje społeczne i brak w świadomości społecznej istoty śmierci i tego, że w pewnym momencie na podstawie kryteriów medycznych trzeba powiedzieć, że dalsze leczenie, dalsza resuscytacja są niecelowe. Można wyobrazić sobie zarzut, że zespół mniej intensywnie przeprowadza resuscytację, bo chce doprowadzić do pobrania narządów. Mamy tego świadomość. Ale oprócz regulacji prawnych trzeba mieć możliwości techniczne szybkiego zastosowania ECMO, które nie jest powszechne, co eliminuje masowość tego rozwiązania. ECMO dostępne jest jedynie w kilku szpitalach w Polsce. Należy liczyć się także z tym, że sama resuscytacja, która na początku wydawała się niecelowa, okazała się skuteczną i wtedy należy wdrożyć procedury lecznicze. To też jest możliwe wyłącznie w pełnoprofilowych jednostkach. Społeczeństwo też nie było przyzwyczajane do tego typu rozwiązań. Mieliśmy więc świadomość, że redagujemy akt prawny na półkę. Miało to iść w kierunku zwiększenia liczby pobrań, choć wiedzieliśmy, że początkowo to akt na papierze. Jednakże jeśli ktoś podejmie się zadania uruchomienia tej ścieżki to Polska jest na nią gotowa pod względem formalno-prawnym.
Jestem autorem tego różnicującego sformułowania. Zatrzymanie krążenia i śmierć tzw. krążeniowa jest zjawiskiem powszechnym i w związku z tym lekarz jednoosobowo stwierdza zatrzymanie krążenia i zgon. To kończy sprawę. Zwłoki są zabierane do prosektorium, albo zakładu pogrzebowego. Nie ma tutaj presji czasu. Lekarz ma czas na dokładne zbadanie zmarłego i ew. obserwację. Jeśli podejmowana resuscytacja nie prowadzi do przywrócenia krążenia, należy powiedzieć stop, to jest powszechnie przyjęty sposób postępowania zgodny w wytycznymi Europejskiej i również Polskiej Rady Resuscytacji.
W przypadku zamiaru pobrania narządów należy pamiętać o tym, że po zatrzymaniu krążenia ulegają one natychmiast ciężkiemu uszkodzeniu niedokrwiennemu, więc ten czas pomiędzy stwierdzeniem zatrzymania krążenia a pobraniem narządów jest cenny. Wstępne czynności muszą być podejmowane bardzo szybko. Można byłoby więc zarzucić, że ktoś chcąc pobrać narządy stwierdzi przedwcześnie zatrzymanie krążenia. Aby tego uniknąć, rozpoznanie nieodwracalnego zatrzymania krążenia przed pobraniem narządów jest bardzo szczegółowo uregulowane. To służy zabezpieczeniu interesów potencjalnego dawcy, a także bezpieczeństwa prawnego członków komisji stwierdzającej nieodwracalne zatrzymanie krążenia.
Czy to spełnia swoją rolę?
W innych krajach już od wielu lat spełnia, powinno też w przyszłości spełniać w Polsce. W polskich kryteriach śmierć w mechanizmie nieodwracalnego zatrzymania krążenia przed pobraniem narządów rozpoznaje zespół dwuosobowy. W akcie prawnym określone zostało jak długo powinna trwać resuscytacja, w czasie której nie uzyskujemy jakiegokolwiek pozytywnego skutku, czy to w postaci czynności hemodynamicznej, czy w postaci zapisu migotania komór serca nadającego się do defibrylacji, z potencjalną możliwością przywrócenia ich wydolnej czynności. To nie może być przeprowadzone na ulicy, ale w warunkach szpitala, który zabezpiecza wszystkie możliwości ratownicze i możliwości udokumentowania takiego stanu serca. W praktyce od czasu wystąpienia zaburzeń rytmu serca poza szpitalem, do czasu wezwania specjalisty- członka komisji w szpitalu mija od 40 minut do godziny, a w tym czasie prowadzona jest resuscytacja. W szpitalu dodatkowo co najmniej przez 20 minut obserwujemy jak przebiega resuscytacja. W sumie wszystko trwa około godziny, półtorej. Szansę na przywrócenie funkcjonowania serca ten chory otrzymał. Ale jeśli resuscytacja jest nadal nieskuteczna, to kierownik zespołu stwierdza, że możliwości się skończyły. Jeśli narządy mają być pobrane, wykonywane jest podstawowe badanie neurologiczne. I wtedy, po zakończeniu resuscytacji przewidziany jest 5 minutowy czas obserwacji i sprawdzenia, czy nie dojdzie do samoistnego przywrócenia czynności serca, tzw. autoresuscytacji. Jeśli do tego nie dojdzie stwierdza się zgon z powodu nieodwracalnego zatrzymania krążenia. Wtedy też można zmarłego podłączyć do ECMO, systemu krążenia pozaustrojowego umożliwiającego utlenowanie organizmu i narządów i można rozpocząć czynności związane z potencjalnym pobraniem narządów. Tutaj sytuacja jest inna niż w razie śmierci mózgu, bo brak czynności serca jest widoczny, ciało jest schłodzone i mamy kilka godzin na autoryzację pobrania, czyli stwierdzenie, czy dawca nie chorował na nowotwór, czy nie był z grupy ryzyka, czyli na przykład nie był uzależniony od narkotyków, czy z ogromnymi tatuażami na ciele. W tym czasie można też sprawdzić w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów czy zmarły nie wyraził sprzeciwu wobec pobrania narządów. Po sprawdzeniu, że narządy nadają się do przeszczepienia można rozmawiać z rodziną na temat ich pobrania.
Jak przebiega taka rozmowa?
O ile w przypadku śmierci mózgu rodzina widzi zapis czynności serca, ciepłe ciało, w przypadku nieodwracalnego zatrzymania krążenia ciało jest zimne, nie ma zapisu czynności serca. Z drugiej strony, w przypadku śmierci mózgu rodzina ma jednak kilkadziesiąt godzin na przyzwyczajenie się do śmierci osoby bliskiej. W przypadku nagłego nieodwracalnego zatrzymania krążenia ten czas jest znacznie krótszy i to budzi większe emocje. Można sobie wyobrazić, że kilka godzin wcześniej rodzina widziała się ze zmarłym, zjedli razem śniadanie, a niewiele później otrzymują informację, że bliski zmarł i rozpatrywana jest możliwość pobrania narządów. W Polsce na razie takich doświadczeń nie mamy, zaś w krajach, w których te procedury są powszechne najczęściej uzyskiwane jest porozumienie z rodziną.
Ale jednak mamy historyczne informacje o pobieraniu w Polsce narządów po stwierdzeniu zatrzymania krążenia dawcy?
Dawniej, przed wprowadzeniem kryteriów śmierci mózgu pobierano nerki po zatrzymaniu krążenia dawcy i po zakończeniu nieskutecznej resuscytacji. Innej możliwości stwierdzenia zgonu po prostu nie było. Ale to była jednak inna epoka zarówno w zakresie umiejętności resuscytacyjnych jak i możliwości monitorowania czynności serca. Zwrotem stało się w 1984 roku opublikowanie kryteriów śmierci mózgu i dotąd była to w praktyce jedyna metoda stwierdzania śmierci przed pobraniem narządów. Dopuszczona ostatnio, w pewnym sensie ponownie, procedura pobrania narządów po stwierdzeniu nieodwracalnego zatrzymania krążenia jest bardzo skomplikowana i niewiele ośrodków może się do tego przymierzyć. W Hiszpanii, gdzie jest najwięcej tego typu pobrań, są one realizowane tylko w kilku ośrodkach na terenie kraju. Przewiduję, że podobnie będzie w Polsce.
Różny jest czas obowiązkowej resuscytacji dla dzieci i dorosłych. Dlaczego?
Organizm dziecka jest odporniejszy na niedotlenienie, więc trzeba dać dłuższy czas na przywrócenie akcji serca. Drugi aspekt jest emocjonalny. W przypadku osoby starszej fakt wystąpienia choroby serca i wtórnie zatrzymania krążenia jest wytłumaczalny i zrozumiały. Śmierć osoby dorosłej budzi mniejsze wzruszenie niż zgon dziecka. Dlatego też zarówno emocje rodziny jak i zespołu resuscytującego mogą być w takim przypadku dużo większe. To spowodowało, że kryteria dla dzieci są poszerzone. Taka zasada obowiązuje w świecie i dlatego polskie kryteria zostały zredagowane podobnie.
Czy po śmierci z powodu nieodwracalnego zatrzymania krążenia można także pobierać serce do przeszczepienia skoro po podłączeniu do ECMO krążenie jest przywracane?
Trudne pytanie, na które nie mamy na razie odpowiedzi. Na pewno nie, jeśli przyczyną zatrzymania krążenia była choroba serca, ono jest po prostu chore i pierwotnie nie nadaje się do przeszczepienia. Jednakże można sobie wyobrazić grupę chorych, czasem młodych, u których nie stwierdzono śmierci mózgu, ale jego uszkodzenie było na tyle duże, że po pewnym czasie zespół leczący dochodzi do wniosku, że wyleczenie pacjenta i przywrócenie go do życia jest niemożliwe. Rozmawia się więc z rodziną i wspólnie podejmuje się decyzję o zakończenia leczenia, które w tym przypadku wspólnie uznane jest za niecelowe, nie przynoszące choremu korzyści i przedłużające umieranie. Po wyłączeniu respiratora, w ciągu kilkunastu minut następuje zatrzymanie krążenia u chorego, który z powodu rozległego nieodwracalnego uszkodzenia mózgu nie posiada zdolności oddychania. Takie postępowanie jest przyjęte w większości krajów europejskich i Stanach Zjednoczonych. Pozwala się pacjentowi godnie odejść niezależnie od tego czy jest planowane pobranie narządów.
Teoretycznie można założyć, że jeżeli u 20-letniego chorego rozpoznajemy nieodwracalne uszkodzenie mózgu i brak celowości leczenia, które nosi znamiona terapii daremnej, to ma on w dalszym ciągu zdrowe serce. Ono zatrzymuje się wskutek niedotlenienia, ale po stwierdzeniu zatrzymania krążenia i śmierci dawcy teoretycznie może być resuscytowane przy pomocy specjalnych aparatów do perfuzji poza organizmem i stanowić wartościowy przeszczepialny narząd. Na świecie już prowadzone są w tym kierunku badania.
Czy lekarze się boją pobierania narządów po stwierdzeniu nieodwracalnego zatrzymania krążenia, czy nie jesteśmy do tego przygotowani jako kraj i społeczeństwo?
Wszystko razem. Byłem inicjatorem tego zapisu do ustawy transplantacyjnej i przewodniczącym zespołu ds. ustalenia tych kryteriów. Powodem są nastroje społeczne i brak w świadomości społecznej istoty śmierci i tego, że w pewnym momencie na podstawie kryteriów medycznych trzeba powiedzieć, że dalsze leczenie, dalsza resuscytacja są niecelowe. Można wyobrazić sobie zarzut, że zespół mniej intensywnie przeprowadza resuscytację, bo chce doprowadzić do pobrania narządów. Mamy tego świadomość. Ale oprócz regulacji prawnych trzeba mieć możliwości techniczne szybkiego zastosowania ECMO, które nie jest powszechne, co eliminuje masowość tego rozwiązania. ECMO dostępne jest jedynie w kilku szpitalach w Polsce. Należy liczyć się także z tym, że sama resuscytacja, która na początku wydawała się niecelowa, okazała się skuteczną i wtedy należy wdrożyć procedury lecznicze. To też jest możliwe wyłącznie w pełnoprofilowych jednostkach. Społeczeństwo też nie było przyzwyczajane do tego typu rozwiązań. Mieliśmy więc świadomość, że redagujemy akt prawny na półkę. Miało to iść w kierunku zwiększenia liczby pobrań, choć wiedzieliśmy, że początkowo to akt na papierze. Jednakże jeśli ktoś podejmie się zadania uruchomienia tej ścieżki to Polska jest na nią gotowa pod względem formalno-prawnym.
