Trudności z rozpoznaniem zakażeń układu oddechowego
Autor: Mariusz Bryl
Data: 14.04.2016
Źródło: KG/MB
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
Z czego wynikają największe trudności w rozpoznaniu zakażeń układu oddechowego, na czym powinien opierać się wybór leku oraz jaka jest etiologia zakażeń bakteryjnych układu oddechowego – mówi prof. Ewa Augustynowicz-Kopeć z Zakładu Mikrobiologii Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Ekspert podczas konferencji „Gorące tematy w pneumonologii 2016” wygłosiła wykład – „Postępowanie diagnostyce mikrobiologicznej zakażeń układu oddechowego”.
Trudności z rozpoznaniem zakażeń układu oddechowego, to złożony problem. Wynikają m.in. z tego, iż brak jest charakterystycznych objawów do patogenu, który wywołuje zakażenia układu oddechowego, zespół objawów nie pozwala na odróżnienie etiologii wirusowej od bakteryjnej. W przypadku zakażeń układu oddechowego leczenie w większości przypadków ma charakter empiryczny. Wybór leku oparty jest na wiedzy mikrobiologicznej, epidemiologicznej i farmakologicznej. Przyczyną większości zakażeń układu oddechowego są wirusy. Stanowią około 70-85 proc. przyczyn ostrego zapalenia gardła i migdałków u małych dzieci, zaś u dorosłych od 90 do 95 proc. Niektóre wirusy wywołują schorzenia o charakterystycznej lokalizacji np. rinowirusy – nieżyt nosa, zatok i gardła, wirusy paragrypy – zapalenie krtani i tchawicy, adenowirusy – zapalenie gardła, zaś wirusy grypy, paragrypy i wirus RS charakteryzują się tropizmem do komórek nabłonka oddechowego, powodując zaburzenia ich funkcji oraz zmiany martwicze.
Etiologia zakażeń bakteryjnych układu oddechowego
Prof. Ewa Augustynowicz-Kopeć mówiła także o etiologii zakażeń bakteryjnych układu oddechowego. Informowała, iż jest zróżnicowana i zależy od wieku, czynników ryzyka oraz miejsca nabycia zakażenia. Dotyczące układu oddechowego dzielone są na dwie grupy, tj. zakażenia pozaszpitalne – najczęściej wywoływane są przez drobnoustroje zaliczane do grupy typowych Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococccus pyogenes, rzadziej pałeczki Gram-ujemne Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa oraz Staphyloccocus aureus i bakterie beztlenowe, które najczęściej są przyczyną zakażeń układu oddechowego u osób przebywających w domach opieki. W przypadku zakażeń szpitalnych dominują pałeczki Gram-ujemne Klebsiella sp., E coli, Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Acinetobacter sp. S. aureus.
Celem mikrobiologii klinicznej jest jak najszybsza ocena czynnika etiologicznego zakażenia układu oddechowego oraz identyfikacja drobnoustrojów z niebezpiecznym mechanizmem oporności. Ekspert akcentowała, iż bakterii z mechanizmami oporności na większość stosowanych antybiotyków jest coraz więcej. Wśród problemów mikrobiologów w identyfikacji czynnika etiologicznego wymieniła m.in. trudności w odróżnieniu kolonizacji zakażeń, niską czułość i swoistość badań bakteriologicznych czy uzyskanie właściwego materiału do badań bakteriologicznych, co przez cały czas przysparza trudności.
Rolą laboratorium mikrobiologicznego w przypadku zapaleń górnych dróg oddechowych jest przede wszystkim udzielenie odpowiedzi czy ma się do czynienia z wirusem, czy z bakterią. Jest to niezbędne dla podjęcia decyzji czy podawać antybiotyk czy też nie. Badanie mikrobiologiczne pozwala też w przypadku bakterii na określenie ich gatunku, profilu lekooporności wyizolowanego szczepu. Informowała też, że badaniem pomocniczym w potwierdzeniu etiologii paciorkowcowej jest szybki test immunofluorescencyjny wykrywający obecność antygenu polisacharydowego Streptococcus pyogenes. – Jest łatwy w wykonaniu. Charakteryzuje się dużą czułością i swoistością. Umożliwia szybkie rozpoznanie czynnika etiologicznego oraz włączenie właściwego leczenia. U osób dorosłych nie wykrycie antygenu S. pyogenes nie musi być potwierdzane metodą posiewu, natomiast nie wykrycie tego antygenu szybkim testem u dzieci powinno być potwierdzone posiewem wymazu z gardła – mówiła. W szybkiej identyfikacji Streptococcus pyogenes mogą być także pomocne badania molekularne.
Leczenie – na co zwrócić uwagę?
Lekiem z wyboru w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła nadal pozostaje penicylina. Należy zwrócić uwagę, że stosowanie amoksycyliny w małych dawkach stanowi czynnik ryzyka selekcji szczepów pneumokoków o zmniejszonej wrażliwości na penicyliny. Zdaniem prof. Augustynowicz-Kopeć nie ma sensu zastosowanie cefalosporyny II i III generacji, ponieważ mają bardzo szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego. – Wydaje się, że ich stosowanie w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła nie jest stosowne. U chorych z nadwrażliwością na penicyliny proponuje się zastosowanie cefadroksylu – zalecała. Do identyfikacji zakażeń wirusowych wykorzystuje się również metody molekularne. Ich wyższość polega na tym, że wczesne wykrycie materiału genetycznego wirusa następuje zanim liczba antygenów osiągnie wykrywalny poziom wymagany przez inne metody.
Omówione został także problem pozaszpitalnego zapalenia płuc. W większości przypadków – u osób dorosłych – wywołane są przez Streptococcus pneumoniae. Trzeba też mieć na uwadze zakażenia bakteriami atypowymi – w szczególności Legionella pneumophila. Zakażenie może mieć charakter epidemiczny, często wykrywane jest u chorych z niedoborami odporności komórkowej oraz u osób narażonych na ekspozycję na skażony aerozol wodny (klimatyzacja, jacuzzi, i.tp.)
Haemophilus influenzae najczęściej występuje u chorych z POChP. Zaś Enterobacteriaceae w przypadku zakażeń pozaszpitalnych – o czym była mowa wcześniej – występuje u rezydentów domów opieki. Zaś Pseudomonas aeruginosa u chorych na mukowiscydozę, ciężką postać POChP i zaostrzenia oskrzeli. Należy także pamiętać o bakteriach beztlenowych będących przyczyną zachłystowego zapalenia płuc – szczególnie u chorych nieprzestrzegających higieny jamy ustnej. W leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc zaleca się zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec Streptococcus pneumoniae, przede wszystkim amoksycyliny lub ampicyliny. Natomiast u młodych dorosłych z łagodnym przebiegiem pozaszpitalnego zapalenia płuc, bez chorób współistniejących, możliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu. A w przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc na oddziale intensywnej opieki medycznej zalecany jest zastosowanie ceftriaksonu lub cefotaksymu z makrolidem.
Trudności z rozpoznaniem zakażeń układu oddechowego, to złożony problem. Wynikają m.in. z tego, iż brak jest charakterystycznych objawów do patogenu, który wywołuje zakażenia układu oddechowego, zespół objawów nie pozwala na odróżnienie etiologii wirusowej od bakteryjnej. W przypadku zakażeń układu oddechowego leczenie w większości przypadków ma charakter empiryczny. Wybór leku oparty jest na wiedzy mikrobiologicznej, epidemiologicznej i farmakologicznej. Przyczyną większości zakażeń układu oddechowego są wirusy. Stanowią około 70-85 proc. przyczyn ostrego zapalenia gardła i migdałków u małych dzieci, zaś u dorosłych od 90 do 95 proc. Niektóre wirusy wywołują schorzenia o charakterystycznej lokalizacji np. rinowirusy – nieżyt nosa, zatok i gardła, wirusy paragrypy – zapalenie krtani i tchawicy, adenowirusy – zapalenie gardła, zaś wirusy grypy, paragrypy i wirus RS charakteryzują się tropizmem do komórek nabłonka oddechowego, powodując zaburzenia ich funkcji oraz zmiany martwicze.
Etiologia zakażeń bakteryjnych układu oddechowego
Prof. Ewa Augustynowicz-Kopeć mówiła także o etiologii zakażeń bakteryjnych układu oddechowego. Informowała, iż jest zróżnicowana i zależy od wieku, czynników ryzyka oraz miejsca nabycia zakażenia. Dotyczące układu oddechowego dzielone są na dwie grupy, tj. zakażenia pozaszpitalne – najczęściej wywoływane są przez drobnoustroje zaliczane do grupy typowych Streptococcus pneumoniae, Heamophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococccus pyogenes, rzadziej pałeczki Gram-ujemne Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa oraz Staphyloccocus aureus i bakterie beztlenowe, które najczęściej są przyczyną zakażeń układu oddechowego u osób przebywających w domach opieki. W przypadku zakażeń szpitalnych dominują pałeczki Gram-ujemne Klebsiella sp., E coli, Enterobacter sp., Pseudomonas sp., Acinetobacter sp. S. aureus.
Celem mikrobiologii klinicznej jest jak najszybsza ocena czynnika etiologicznego zakażenia układu oddechowego oraz identyfikacja drobnoustrojów z niebezpiecznym mechanizmem oporności. Ekspert akcentowała, iż bakterii z mechanizmami oporności na większość stosowanych antybiotyków jest coraz więcej. Wśród problemów mikrobiologów w identyfikacji czynnika etiologicznego wymieniła m.in. trudności w odróżnieniu kolonizacji zakażeń, niską czułość i swoistość badań bakteriologicznych czy uzyskanie właściwego materiału do badań bakteriologicznych, co przez cały czas przysparza trudności.
Rolą laboratorium mikrobiologicznego w przypadku zapaleń górnych dróg oddechowych jest przede wszystkim udzielenie odpowiedzi czy ma się do czynienia z wirusem, czy z bakterią. Jest to niezbędne dla podjęcia decyzji czy podawać antybiotyk czy też nie. Badanie mikrobiologiczne pozwala też w przypadku bakterii na określenie ich gatunku, profilu lekooporności wyizolowanego szczepu. Informowała też, że badaniem pomocniczym w potwierdzeniu etiologii paciorkowcowej jest szybki test immunofluorescencyjny wykrywający obecność antygenu polisacharydowego Streptococcus pyogenes. – Jest łatwy w wykonaniu. Charakteryzuje się dużą czułością i swoistością. Umożliwia szybkie rozpoznanie czynnika etiologicznego oraz włączenie właściwego leczenia. U osób dorosłych nie wykrycie antygenu S. pyogenes nie musi być potwierdzane metodą posiewu, natomiast nie wykrycie tego antygenu szybkim testem u dzieci powinno być potwierdzone posiewem wymazu z gardła – mówiła. W szybkiej identyfikacji Streptococcus pyogenes mogą być także pomocne badania molekularne.
Leczenie – na co zwrócić uwagę?
Lekiem z wyboru w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła nadal pozostaje penicylina. Należy zwrócić uwagę, że stosowanie amoksycyliny w małych dawkach stanowi czynnik ryzyka selekcji szczepów pneumokoków o zmniejszonej wrażliwości na penicyliny. Zdaniem prof. Augustynowicz-Kopeć nie ma sensu zastosowanie cefalosporyny II i III generacji, ponieważ mają bardzo szerokie spektrum działania przeciwbakteryjnego. – Wydaje się, że ich stosowanie w leczeniu paciorkowcowego zapalenia gardła nie jest stosowne. U chorych z nadwrażliwością na penicyliny proponuje się zastosowanie cefadroksylu – zalecała. Do identyfikacji zakażeń wirusowych wykorzystuje się również metody molekularne. Ich wyższość polega na tym, że wczesne wykrycie materiału genetycznego wirusa następuje zanim liczba antygenów osiągnie wykrywalny poziom wymagany przez inne metody.
Omówione został także problem pozaszpitalnego zapalenia płuc. W większości przypadków – u osób dorosłych – wywołane są przez Streptococcus pneumoniae. Trzeba też mieć na uwadze zakażenia bakteriami atypowymi – w szczególności Legionella pneumophila. Zakażenie może mieć charakter epidemiczny, często wykrywane jest u chorych z niedoborami odporności komórkowej oraz u osób narażonych na ekspozycję na skażony aerozol wodny (klimatyzacja, jacuzzi, i.tp.)
Haemophilus influenzae najczęściej występuje u chorych z POChP. Zaś Enterobacteriaceae w przypadku zakażeń pozaszpitalnych – o czym była mowa wcześniej – występuje u rezydentów domów opieki. Zaś Pseudomonas aeruginosa u chorych na mukowiscydozę, ciężką postać POChP i zaostrzenia oskrzeli. Należy także pamiętać o bakteriach beztlenowych będących przyczyną zachłystowego zapalenia płuc – szczególnie u chorych nieprzestrzegających higieny jamy ustnej. W leczeniu pozaszpitalnego zapalenia płuc zaleca się zastosowanie antybiotyku skutecznego wobec Streptococcus pneumoniae, przede wszystkim amoksycyliny lub ampicyliny. Natomiast u młodych dorosłych z łagodnym przebiegiem pozaszpitalnego zapalenia płuc, bez chorób współistniejących, możliwe jest zastosowanie w pierwszym rzucie makrolidu. A w przypadku ciężkiego pozaszpitalnego zapalenia płuc na oddziale intensywnej opieki medycznej zalecany jest zastosowanie ceftriaksonu lub cefotaksymu z makrolidem.
