W kardiologii zrobiono wiele, ale sporo jeszcze przed nami
Autor: Andrzej Kordas
Data: 05.08.2015
Źródło: mk
W Polsce jest pilna potrzeba wzmocnienia ambulatoryjnej opieki medycznej szczególnie nad osobami po zawale serca oraz rozwiązanie problemu leczenia niewydolności serca, a także uczulenie mediów na potrzebę przekazu informacji o zdrowym sposobie życia – mówi prof. Marek Dąbrowski, kierownik Kliniki Kardiologii Oddziału Fizjoterapii 2-go Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w Szpitalu Bielańskim w Warszawie.
Jak przedstawia się sytuacja leczenia kardiologicznego w Polsce?
Najpierw trzeba sprecyzować, co kryje się pod pojęciem leczenia kardiologicznego. Czym innym jest leczenie ostrych zespołów wieńcowych, w czym jesteśmy bardzo dobrzy i należymy do czołówki europejskiej, czym innym pozostałe schorzenia kardiologiczne. Leczenie zawałów to pewien wycinek leczenia kardiologicznego i wycinek problemów związanych z kardiologią. W tym obszarze sytuacja przedstawia się dobrze, ale mamy zastrzeżenia do profilaktyki – olbrzymie zastrzeżenia. Dlaczego? Ponieważ wysiłki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego stanowią kroplę w morzu potrzeb tego, co powinno być robione w całym systemie nazwijmy polityki zdrowotnej. W Polsce jest absolutnie niewystarczający nacisk na uświadamianie ludziom koniczności profilaktyki. Od urodzenia, a nawet kobietom w ciąży nie przekazuje się niezbędnych informacji. PTK od lat organizuje różne akcje związane z uczestnictwem w nich dużej części zainteresowanego społeczeństwa, ale to są przedsięwzięcia jednodniowe. Tymczasem mamy przecież radio, mamy telewizję, które powinny pochylić się nad problemem. Radio troszkę zwraca uwagę na to zagadnienie, ale telewizja to zaniedbuje. A chodzi o uświadomienie ludziom, że w 80-90 procentach to od nich zależy, czy będą zdrowi, czy chorzy. Rolą publicznej telewizji jest przekazanie ludziom informacji na temat zdrowego trybu życia, że powinni dużo się ruszać, nie tyć. Tymczasem w Polsce mamy coraz większy problem z otyłością nawet u najmłodszych. Zmienił się sposób życia. Dzieci siedzą przed telewizorem bądź komputerem, a kiedyś dominowała zabawa na podwórku. Potem 40- latek z nadwagą przychodzi do szpitala, ma nadciśnienie i cukrzycę, bo prawie każdy otyły ma zaburzenia gospodarki węglowodanowej wymagające jakiejś formy leczenia. Kiedy lekarz przekazuje mu informację jak wiele zależy od niego, on przytakuje, że zrozumiał, po czym za jakiś czas pojawia się znowu w szpitalu z zawałem i jeszcze większą nadwagą. Ochrona zdrowia nie udźwignie tego problemu, jeśli nie będzie programu prowadzenia profilaktyki.
Co jeszcze stanowi problem?
Drugim problemem jest to, że ludzie czują lęk przed kontaktem z lekarzem, ochroną zdrowia. I to też jest zadanie do wykonania przez media. Jeśli ktoś ma ból w klatce piersiowej, to nie ma na co czekać, tylko trzeba wezwać pogotowie i jechać do szpitala. Nie jechać własnym transportem, bo w taki sposób dotrze się do części zachowawczej izby przyjęć, na której można czekać nawet kilka godzin na przyjęcie. Chory musi trafić do pracowni hemodynamiki natychmiast. Karetka pogotowia przywozi pacjentów do czerwonej części SOR, tam gdzie od razu jest kontakt z lekarzem. Społeczeństwu należy to powiedzieć, a to są rzeczy podstawowe, które determinują potem sposób postępowania z takimi chorymi. Trzeba wzmocnić ambulatoryjną opiekę, aby nie dochodziło do takich sytuacji, jak obecnie, ze po badaniu EKG na opis trzeba czekać dwa dni. To jest chora sytuacja. Pieniądze powinny być przesunięte tak, aby wzmocnić opiekę ambulatoryjną, aby udostępnić pacjentom wstępną diagnostykę również kardiologiczną. Jeśli lekarz ambulatoryjny nie ma możliwości wykonania echa serca, próby wysiłkowej, 24-godzinnego ekg metodą Holtera, to nie ma narzędzi, aby postawić wstępną diagnozę. W efekcie pacjent trafia do szpitala ze skierowaniem, na którym brakuje podstawowych danych, niezbędnych do określenia w jakim trybie powinien być przyjęty – czy jest pacjentem do przyjęcia pilnego, czy może dłużej poczekać w kolejce chorych zapisanych do przyjęcia. Lekarze piszą np., że należy wykonać diagnostykę choroby wieńcowej, co dla mnie nic nie znaczy, bo diagnostyka powinna być wykonana w ambulatorium. W szpitalu należy wykonać diagnostykę inwazyjną, choć i ją można przeprowadzić często w systemie pół-ambulatoryjnym. Tymczasem NFZ, choć zwraca na to uwagę nie interesuje się kwestią, że jak szpital odeśle ponad 70-letniego pacjenta, aby wykonał diagnostykę przedszpitalną, to będzie mógł to zrobić za pół roku, ponieważ tak odległe są terminy w przychodniach. I to jest nienormalne. W naszym przyszpitalnym ambulatorium terminy przyjęć wyznacza się z rocznym wyprzedzeniem. Tymczasem to ambulatorium powstawało po to, aby konsultować pacjenta już po wypisie ze szpitala, kiedy wiedza lekarza opieki podstawowej nie pozwala na jego prowadzenie.
Co można powiedzieć o dostępności do nowoczesnych metod leczenia kardiologii interwencyjnej?
Dostępność do leczenia kardiologii interwencyjnej jest w Polsce znakomita, nie tylko dobra. Mamy 150 ośrodków i rozłożenie ich pokrywa cały kraj. Nie potrzeba nam ich więcej, bo te, które powstały w zupełności wystarczają. Dostępność do wykonania angioplastyki, koronarografii, co kiedyś było problemem, jest świetna. Koronarografia teraz jest wykonywana w przypadku pilnych wskazań bez oczekiwania lub ze wskazaniami mniej pilnymi przeprowadzana jest w ciągu dwóch, trzech tygodni. Są oczywiście pewne ograniczenia ze strony NFZ, bo musimy przestrzegać wielkości kontraktów, które podpisujemy z Funduszem. Ale w całym kraju można szybko wykonywać koronarografię, a chorzy są chętnie przyjmowani, ponieważ pozostają w szpitalu zaledwie dzień, a w przypadkach zabiegów bardziej złożonych do trzech co jest także opłacalne ekonomicznie dla szpitala. Koszt wykonania tego zabiegu wynosi jedynie tyle ile koszty sprzętu, bo praca personelu ciągle jest tania i niedoszacowana. Korzyść dla pacjenta jest niepodważalna, bo na podstawie wyniku koronarografii kwalifikujemy pacjenta do dalszego leczenia, zabiegowego, operacyjnego, albo zachowawczego.
Ta sytuacja w kardiologii interwencyjnej ma miejsce dzięki wykonaniu gigantycznej pracy całego środowiska, przy udziale nadzoru specjalistycznego i programu Polkard, który spowodował skok w rozwoju o całą epokę. Ten program pozwolił wyposażyć ośrodki kardiologiczne w narzędzia konieczne do uprawiania nowoczesnej kardiologii.
Jak zmieniły się rokowania pacjentów z zawałem serca na przestrzeni kilkunastu, czy kilkudziesięciu lat?
Bardzo się zmieniły. Przed erą kardiologii interwencyjnej, czyli w drugiej połowie lat 80-tych i pierwszej 90-tych królowała w Polsce fibrynoliza, czyli rozpuszczanie zakrzepu przy pomocy środków farmakologicznych podawanych dożylnie. Dzięki fibrynolizie śmiertelność szpitalna zmniejszyła się do kilkunastu procent z około 30 procent wcześniej. To był przełom. Kardiologia interwencyjna zmniejszyła jeszcze tą śmiertelność do kilku procent. Rozwijała się w drugiej połowie lat 90-tych dzięki determinacji zespołów hemodynamicznych, ludzi, którzy zajmowali się angioplastyką wieńcową, czyli leczeniem poprzez przeztętnicze wprowadzenie cewników do tętnic wieńcowych i zlikwidowanie zwężeń. Ci lekarze widzieli jakie efekty przynosi otwarcie tętnicy wieńcowej w ostrym zawale serca. Ja doświadczyłem tego wielokrotnie i zawsze byłem pod wrażeniem pozytywnym, czasami zaskakującym poprawy tych chorych. A na początku były silne opory decydentów, urzędników kas chorych, przed szerokim wprowadzeniem kardiologii interwencyjnej. Ale udało się ich przekonać i teraz polscy kardiolodzy są za rozwój tej dyscypliny bardzo cenieni w Europie. Pierwszy ośrodek w województwie mazowieckim powstał w 2000r dzięki przychylności ówczesnego dyrektora Mundurowej Kasy Chorych, dr Jacyny. Na początku 2002 roku opublikowaliśmy wyniki i śmiertelność w pierwszym roku jego działalności wynosiła 4 procent. Trudno było w to uwierzyć. Ale taka pozostała, choć leczymy teraz już innych pacjentów. Kiedyś byli to pacjenci młodsi, bez wysokiego ryzyka, obecnie leczymy 80, 90 latków, a i 100-latków. A starsi ludzie mają wiele chorób współistniejących, są pacjentami wysokiego ryzyka, mają często niewydolność nerek, ale w dalszym ciągu śmiertelność utrzymuje się na poziomie 5-7 procent w zależności od ośrodka.
Jak ważny jest czas w zawale serca?
Jeśli pacjent trafi do szpitala w ciągu godziny od chwili wystąpienia bólu w klatce piersiowej to praktycznie unika konsekwencji zawału. Potem każda godzina wpływa na pogorszenie. Pierwsze cztery godziny to jest ideał. Dla mnie ideałem jest pierwsza godzina, ale to zdarza się rzadko. Czasem pacjent jest niepotrzebnie wożony od szpitala do szpitala, choć system ratownictwa poczynił także ogromny postęp i zdarza się to coraz rzadziej. Ratownicy już wiedzą, ze pacjenta należy wieźć do pracowni hemodynamiki. Czasem to opóźnienie przeszkadza nam w uratowaniu mięśnia sercowego, czasami pacjent wychodzi ze szpitala z niewydolnością serca, bo trafił do szpitala za późno. Dzięki telemedycynie można byłoby lepiej kontrolować tych chorych po opuszczeniu szpitala i reagować szybko na pogorszeniu się stanu zdrowia. Ale u nas nie udało się przekonać NFZ do świadczeń telemedycznych w przeciwieństwie do innych krajów na świecie. W konsekwencji pacjent z niewydolnością serca nawraca do szpitala, bo taka jest natura tej choroby, a każde pogorszenie jego stanu to schodek niżej w sensie wydolności i sprawności i to fatalnie rokuje. Niewydolność serca tak samo źle rokuje jak choroby nowotworowe, a czasami nawet gorzej. Jeżeli jest ciężkie uszkodzenie serca, to ci chorzy mają przed sobą gorszą perspektywę niż osoby chore na nowotwór. Problem leczenia niewydolności serca jest w Polsce ciągle nierozwiązany.
Jak przedstawia się opieka poszpitalna nad pacjentami po zawale a jak powinna wyglądać?
Tacy chorzy powinni przechodzić regularne kontrole. Po trzech miesiącach od wystąpienia zawału powinni mieć wykonane echo serca, aby zobaczyć jak wygląda przebudowa mięśnia sercowego, czy komora będzie generowała niewydolność w przyszłości, czy nie ma uszkodzeń funkcji zastawek. Powinno wykonać się także badania holterowskie pod kątem zaburzeń rytmu. Trzeba zbadać wskazania do wszczepienia urządzeń elektrycznych, które zabezpieczają przed występowaniem zaburzeń rytmu, albo leczą zaburzenia rytmu, niektóre ich typy poprawiają funkcję komory. Te badania wykonujemy w szpitalu. Można byłoby je przenieść na poziom ambulatoryjny, ale ten sektor nie jest do tego przygotowany. Nie ma tam ludzi, którzy mogli by podejmować tak trudne decyzje i nie ma narzędzi. Powinno się doszacować rolę opieki ambulatoryjnej nie tylko po zawale serca, ale także u innych pacjentów. Chorzy po szpitalu najczęściej kierują się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który zazwyczaj przedłuża leki szpitalne, czasami robi pewne modyfikacje konieczne, albo i niepotrzebne. Tymczasem chorzy muszą mieć prowadzoną profilaktykę czynników ryzyka. Do tych czynników należą zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz powinni mieć zapewnioną rehabilitację także ambulatoryjną i domową, bo nie wszystkich można umieszczać w ośrodkach, ponieważ aż tylu ich nie mamy. Lekarz opieki podstawowej, który powinien być takim doradcą w zakresie rehabilitacji powinien posiadać stosowną wiedzę. Często jej nie ma, ponieważ nie było tego w programie studiów. Lekarz pierwszego kontaktu powinien zaplanować kontrolne badania, a często tak nie jest, bo nie ma narzędzi do ich przeprowadzenia. Nawet jeśli lekarz ma wiedzę, to nie ma jak ich wykonać. Problemem jest czas oczekiwania na badania kontrolne w publicznej ochronie zdrowia. Dobrze, że część osób może za nie zapłacić i wykonać je prywatnie. Problemem także bywa odstawianie i wybieranie mniej kosztownych leków po opuszczeniu szpitala, bo chorzy nie są w stanie udźwignąć kosztów leczenia. Tymczasem śmiertelność poszpitalna wynosi kilkanaście procent. Walczymy z nią, ale to często konsekwencja późnych zgłoszeń do lekarza/szpitala, co w konsekwencji prowadzi do większego uszkodzenia komory, i przyczynia się do rozwoju niewydolności serca. Drugim czynnikiem wpływającym na śmiertelność jest to, że trafiają do nas ludzie z wieloma chorobami, bardzo obciążeni, dla których kolejne obciążenie w postaci zawału serca i potem niewydolności serca jest już biologicznie nie do udźwignięcia. Kolejnym czynnikiem jest palenie tytoniu, a zawałowcy często wracają do palenia papierosów. Kolejnym powodem jest to, że opieka ambulatoryjna nie jest wyposażona w odpowiednie narzędzia do sprostania nowym wyzwaniom pojawiającym się w starzejącym się społeczeństwie.
Najpierw trzeba sprecyzować, co kryje się pod pojęciem leczenia kardiologicznego. Czym innym jest leczenie ostrych zespołów wieńcowych, w czym jesteśmy bardzo dobrzy i należymy do czołówki europejskiej, czym innym pozostałe schorzenia kardiologiczne. Leczenie zawałów to pewien wycinek leczenia kardiologicznego i wycinek problemów związanych z kardiologią. W tym obszarze sytuacja przedstawia się dobrze, ale mamy zastrzeżenia do profilaktyki – olbrzymie zastrzeżenia. Dlaczego? Ponieważ wysiłki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego stanowią kroplę w morzu potrzeb tego, co powinno być robione w całym systemie nazwijmy polityki zdrowotnej. W Polsce jest absolutnie niewystarczający nacisk na uświadamianie ludziom koniczności profilaktyki. Od urodzenia, a nawet kobietom w ciąży nie przekazuje się niezbędnych informacji. PTK od lat organizuje różne akcje związane z uczestnictwem w nich dużej części zainteresowanego społeczeństwa, ale to są przedsięwzięcia jednodniowe. Tymczasem mamy przecież radio, mamy telewizję, które powinny pochylić się nad problemem. Radio troszkę zwraca uwagę na to zagadnienie, ale telewizja to zaniedbuje. A chodzi o uświadomienie ludziom, że w 80-90 procentach to od nich zależy, czy będą zdrowi, czy chorzy. Rolą publicznej telewizji jest przekazanie ludziom informacji na temat zdrowego trybu życia, że powinni dużo się ruszać, nie tyć. Tymczasem w Polsce mamy coraz większy problem z otyłością nawet u najmłodszych. Zmienił się sposób życia. Dzieci siedzą przed telewizorem bądź komputerem, a kiedyś dominowała zabawa na podwórku. Potem 40- latek z nadwagą przychodzi do szpitala, ma nadciśnienie i cukrzycę, bo prawie każdy otyły ma zaburzenia gospodarki węglowodanowej wymagające jakiejś formy leczenia. Kiedy lekarz przekazuje mu informację jak wiele zależy od niego, on przytakuje, że zrozumiał, po czym za jakiś czas pojawia się znowu w szpitalu z zawałem i jeszcze większą nadwagą. Ochrona zdrowia nie udźwignie tego problemu, jeśli nie będzie programu prowadzenia profilaktyki.
Co jeszcze stanowi problem?
Drugim problemem jest to, że ludzie czują lęk przed kontaktem z lekarzem, ochroną zdrowia. I to też jest zadanie do wykonania przez media. Jeśli ktoś ma ból w klatce piersiowej, to nie ma na co czekać, tylko trzeba wezwać pogotowie i jechać do szpitala. Nie jechać własnym transportem, bo w taki sposób dotrze się do części zachowawczej izby przyjęć, na której można czekać nawet kilka godzin na przyjęcie. Chory musi trafić do pracowni hemodynamiki natychmiast. Karetka pogotowia przywozi pacjentów do czerwonej części SOR, tam gdzie od razu jest kontakt z lekarzem. Społeczeństwu należy to powiedzieć, a to są rzeczy podstawowe, które determinują potem sposób postępowania z takimi chorymi. Trzeba wzmocnić ambulatoryjną opiekę, aby nie dochodziło do takich sytuacji, jak obecnie, ze po badaniu EKG na opis trzeba czekać dwa dni. To jest chora sytuacja. Pieniądze powinny być przesunięte tak, aby wzmocnić opiekę ambulatoryjną, aby udostępnić pacjentom wstępną diagnostykę również kardiologiczną. Jeśli lekarz ambulatoryjny nie ma możliwości wykonania echa serca, próby wysiłkowej, 24-godzinnego ekg metodą Holtera, to nie ma narzędzi, aby postawić wstępną diagnozę. W efekcie pacjent trafia do szpitala ze skierowaniem, na którym brakuje podstawowych danych, niezbędnych do określenia w jakim trybie powinien być przyjęty – czy jest pacjentem do przyjęcia pilnego, czy może dłużej poczekać w kolejce chorych zapisanych do przyjęcia. Lekarze piszą np., że należy wykonać diagnostykę choroby wieńcowej, co dla mnie nic nie znaczy, bo diagnostyka powinna być wykonana w ambulatorium. W szpitalu należy wykonać diagnostykę inwazyjną, choć i ją można przeprowadzić często w systemie pół-ambulatoryjnym. Tymczasem NFZ, choć zwraca na to uwagę nie interesuje się kwestią, że jak szpital odeśle ponad 70-letniego pacjenta, aby wykonał diagnostykę przedszpitalną, to będzie mógł to zrobić za pół roku, ponieważ tak odległe są terminy w przychodniach. I to jest nienormalne. W naszym przyszpitalnym ambulatorium terminy przyjęć wyznacza się z rocznym wyprzedzeniem. Tymczasem to ambulatorium powstawało po to, aby konsultować pacjenta już po wypisie ze szpitala, kiedy wiedza lekarza opieki podstawowej nie pozwala na jego prowadzenie.
Co można powiedzieć o dostępności do nowoczesnych metod leczenia kardiologii interwencyjnej?
Dostępność do leczenia kardiologii interwencyjnej jest w Polsce znakomita, nie tylko dobra. Mamy 150 ośrodków i rozłożenie ich pokrywa cały kraj. Nie potrzeba nam ich więcej, bo te, które powstały w zupełności wystarczają. Dostępność do wykonania angioplastyki, koronarografii, co kiedyś było problemem, jest świetna. Koronarografia teraz jest wykonywana w przypadku pilnych wskazań bez oczekiwania lub ze wskazaniami mniej pilnymi przeprowadzana jest w ciągu dwóch, trzech tygodni. Są oczywiście pewne ograniczenia ze strony NFZ, bo musimy przestrzegać wielkości kontraktów, które podpisujemy z Funduszem. Ale w całym kraju można szybko wykonywać koronarografię, a chorzy są chętnie przyjmowani, ponieważ pozostają w szpitalu zaledwie dzień, a w przypadkach zabiegów bardziej złożonych do trzech co jest także opłacalne ekonomicznie dla szpitala. Koszt wykonania tego zabiegu wynosi jedynie tyle ile koszty sprzętu, bo praca personelu ciągle jest tania i niedoszacowana. Korzyść dla pacjenta jest niepodważalna, bo na podstawie wyniku koronarografii kwalifikujemy pacjenta do dalszego leczenia, zabiegowego, operacyjnego, albo zachowawczego.
Ta sytuacja w kardiologii interwencyjnej ma miejsce dzięki wykonaniu gigantycznej pracy całego środowiska, przy udziale nadzoru specjalistycznego i programu Polkard, który spowodował skok w rozwoju o całą epokę. Ten program pozwolił wyposażyć ośrodki kardiologiczne w narzędzia konieczne do uprawiania nowoczesnej kardiologii.
Jak zmieniły się rokowania pacjentów z zawałem serca na przestrzeni kilkunastu, czy kilkudziesięciu lat?
Bardzo się zmieniły. Przed erą kardiologii interwencyjnej, czyli w drugiej połowie lat 80-tych i pierwszej 90-tych królowała w Polsce fibrynoliza, czyli rozpuszczanie zakrzepu przy pomocy środków farmakologicznych podawanych dożylnie. Dzięki fibrynolizie śmiertelność szpitalna zmniejszyła się do kilkunastu procent z około 30 procent wcześniej. To był przełom. Kardiologia interwencyjna zmniejszyła jeszcze tą śmiertelność do kilku procent. Rozwijała się w drugiej połowie lat 90-tych dzięki determinacji zespołów hemodynamicznych, ludzi, którzy zajmowali się angioplastyką wieńcową, czyli leczeniem poprzez przeztętnicze wprowadzenie cewników do tętnic wieńcowych i zlikwidowanie zwężeń. Ci lekarze widzieli jakie efekty przynosi otwarcie tętnicy wieńcowej w ostrym zawale serca. Ja doświadczyłem tego wielokrotnie i zawsze byłem pod wrażeniem pozytywnym, czasami zaskakującym poprawy tych chorych. A na początku były silne opory decydentów, urzędników kas chorych, przed szerokim wprowadzeniem kardiologii interwencyjnej. Ale udało się ich przekonać i teraz polscy kardiolodzy są za rozwój tej dyscypliny bardzo cenieni w Europie. Pierwszy ośrodek w województwie mazowieckim powstał w 2000r dzięki przychylności ówczesnego dyrektora Mundurowej Kasy Chorych, dr Jacyny. Na początku 2002 roku opublikowaliśmy wyniki i śmiertelność w pierwszym roku jego działalności wynosiła 4 procent. Trudno było w to uwierzyć. Ale taka pozostała, choć leczymy teraz już innych pacjentów. Kiedyś byli to pacjenci młodsi, bez wysokiego ryzyka, obecnie leczymy 80, 90 latków, a i 100-latków. A starsi ludzie mają wiele chorób współistniejących, są pacjentami wysokiego ryzyka, mają często niewydolność nerek, ale w dalszym ciągu śmiertelność utrzymuje się na poziomie 5-7 procent w zależności od ośrodka.
Jak ważny jest czas w zawale serca?
Jeśli pacjent trafi do szpitala w ciągu godziny od chwili wystąpienia bólu w klatce piersiowej to praktycznie unika konsekwencji zawału. Potem każda godzina wpływa na pogorszenie. Pierwsze cztery godziny to jest ideał. Dla mnie ideałem jest pierwsza godzina, ale to zdarza się rzadko. Czasem pacjent jest niepotrzebnie wożony od szpitala do szpitala, choć system ratownictwa poczynił także ogromny postęp i zdarza się to coraz rzadziej. Ratownicy już wiedzą, ze pacjenta należy wieźć do pracowni hemodynamiki. Czasem to opóźnienie przeszkadza nam w uratowaniu mięśnia sercowego, czasami pacjent wychodzi ze szpitala z niewydolnością serca, bo trafił do szpitala za późno. Dzięki telemedycynie można byłoby lepiej kontrolować tych chorych po opuszczeniu szpitala i reagować szybko na pogorszeniu się stanu zdrowia. Ale u nas nie udało się przekonać NFZ do świadczeń telemedycznych w przeciwieństwie do innych krajów na świecie. W konsekwencji pacjent z niewydolnością serca nawraca do szpitala, bo taka jest natura tej choroby, a każde pogorszenie jego stanu to schodek niżej w sensie wydolności i sprawności i to fatalnie rokuje. Niewydolność serca tak samo źle rokuje jak choroby nowotworowe, a czasami nawet gorzej. Jeżeli jest ciężkie uszkodzenie serca, to ci chorzy mają przed sobą gorszą perspektywę niż osoby chore na nowotwór. Problem leczenia niewydolności serca jest w Polsce ciągle nierozwiązany.
Jak przedstawia się opieka poszpitalna nad pacjentami po zawale a jak powinna wyglądać?
Tacy chorzy powinni przechodzić regularne kontrole. Po trzech miesiącach od wystąpienia zawału powinni mieć wykonane echo serca, aby zobaczyć jak wygląda przebudowa mięśnia sercowego, czy komora będzie generowała niewydolność w przyszłości, czy nie ma uszkodzeń funkcji zastawek. Powinno wykonać się także badania holterowskie pod kątem zaburzeń rytmu. Trzeba zbadać wskazania do wszczepienia urządzeń elektrycznych, które zabezpieczają przed występowaniem zaburzeń rytmu, albo leczą zaburzenia rytmu, niektóre ich typy poprawiają funkcję komory. Te badania wykonujemy w szpitalu. Można byłoby je przenieść na poziom ambulatoryjny, ale ten sektor nie jest do tego przygotowany. Nie ma tam ludzi, którzy mogli by podejmować tak trudne decyzje i nie ma narzędzi. Powinno się doszacować rolę opieki ambulatoryjnej nie tylko po zawale serca, ale także u innych pacjentów. Chorzy po szpitalu najczęściej kierują się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, który zazwyczaj przedłuża leki szpitalne, czasami robi pewne modyfikacje konieczne, albo i niepotrzebne. Tymczasem chorzy muszą mieć prowadzoną profilaktykę czynników ryzyka. Do tych czynników należą zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca oraz powinni mieć zapewnioną rehabilitację także ambulatoryjną i domową, bo nie wszystkich można umieszczać w ośrodkach, ponieważ aż tylu ich nie mamy. Lekarz opieki podstawowej, który powinien być takim doradcą w zakresie rehabilitacji powinien posiadać stosowną wiedzę. Często jej nie ma, ponieważ nie było tego w programie studiów. Lekarz pierwszego kontaktu powinien zaplanować kontrolne badania, a często tak nie jest, bo nie ma narzędzi do ich przeprowadzenia. Nawet jeśli lekarz ma wiedzę, to nie ma jak ich wykonać. Problemem jest czas oczekiwania na badania kontrolne w publicznej ochronie zdrowia. Dobrze, że część osób może za nie zapłacić i wykonać je prywatnie. Problemem także bywa odstawianie i wybieranie mniej kosztownych leków po opuszczeniu szpitala, bo chorzy nie są w stanie udźwignąć kosztów leczenia. Tymczasem śmiertelność poszpitalna wynosi kilkanaście procent. Walczymy z nią, ale to często konsekwencja późnych zgłoszeń do lekarza/szpitala, co w konsekwencji prowadzi do większego uszkodzenia komory, i przyczynia się do rozwoju niewydolności serca. Drugim czynnikiem wpływającym na śmiertelność jest to, że trafiają do nas ludzie z wieloma chorobami, bardzo obciążeni, dla których kolejne obciążenie w postaci zawału serca i potem niewydolności serca jest już biologicznie nie do udźwignięcia. Kolejnym czynnikiem jest palenie tytoniu, a zawałowcy często wracają do palenia papierosów. Kolejnym powodem jest to, że opieka ambulatoryjna nie jest wyposażona w odpowiednie narzędzia do sprostania nowym wyzwaniom pojawiającym się w starzejącym się społeczeństwie.
