123RF
Wytyczne – metformina zapobiega przyrostowi masy ciała w terapii lekami przeciwpsychotycznymi
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 07.06.2022
Źródło: Marek Meissner na podst. Fitzgerald I, O'Connell J, Keating D, Hynes C , McWilliams S, Crowley EK Metformin in the management of antipsychotic-induced weight gain in adults with psychosis: development of the first evidence-based guideline using GRADE methodology Evid Based Ment Health. 2022 Feb;25(1):15-22. doi: 10.1136/ebmental-2021-300291
Działy:
Aktualności w Lekarz POZ
Aktualności
| Tagi: | metformina |
Psychiatrzy powinni przepisywać metforminę na wczesnym etapie terapii pacjentom, którzy zauważają szybki przyrost masy ciała po rozpoczęciu przyjmowania leków przeciwpsychotycznych – taki przekaz płynie z najnowszych wytycznych irlandzkich.
Zalecenia zostały zaprezentowane podczas jednej z sesji XXXV Argentine Congress of Psychiatry of the Association of Argentine Psychiatrists (APSA 2022), która odbyła się od 27 do 30 kwietnia 2020 r. oraz na Europejskim Kongresie Otyłości (ECO) 2022, który odbył się w Maastricht w Holandii od 4 do 7 maja br.
W nowych wytycznych kładzie się nacisk na konieczność nielekceważenia przez psychiatrów negatywnych skutków leczenia. Jednym z nich jest zespół metaboliczny (i wiele konsekwencji z nim związanych); konieczne jest zatem rozważenie terapii, które mogą mu zapobiec. – Chociaż praca zespołowa jest ważna, zwykle to my, psychiatrzy, koordynujemy leczenie farmakologiczne naszych pacjentów i musimy wiedzieć, jak posługiwać się lekami, które mogą zapobiegać chorobom sercowo-naczyniowym. Nowe, irlandzkie wytyczne są tu pomocne, ponieważ proponują stosowanie metforminy, która jest lekiem najtańszym i istnieje najwięcej dowodów na jej skuteczność w zapobieganiu przyrostu masy ciała wywołanego przez leki przeciwpsychotyczne – mówi dr María Delia Michat z Instytutu Kształcenia Podyplomowego APSA w Buenos Aires.
Jak dodała, u chorych na schizofrenię wskaźniki otyłości są o 40 proc. wyższe niż w populacji ogólnej, a 80 proc. pacjentów po pierwszym cyklu terapii przybiera na wadze.
Jest to poważny problem, ponieważ u pacjentów ze schizofrenią, ciężką depresją lub chorobą afektywną dwubiegunową istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego oraz przedwczesnej śmierci, zwłaszcza z powodu chorób sercowo-naczyniowych, tymczasem w terapii niejednokrotnie trzeba uwzględniać leki, które jeszcze to ryzyko powiększają.
Według dr Michat, do leków przeciwpsychotycznych zwiększających masę ciała zaliczane są klozapina, olanzapina, chlorpromazyna, kwetiapina i risperidon, oraz leki psychoaktywne jak m.in. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, kwas walproinowy, lit czy mirtazapina.
Według badania przeprowadzonego przez naukowców i klinicystów chińskich jeszcze w 2008 roku, to właśnie metformina może zmniejszać przyrost masy ciała, spowodowany przez leki przeciwpsychotyczne.
Jednak do tej pory najczęściej stosowane wytyczne, na przykład Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), International Society for Bipolar Disorders (ISBD) dla choroby afektywnej dwubiegunowej i American Psychiatric Association (APA) dla schizofrenii kładły główny nacisk na promowanie zmiany stylu życia, co było trudne do przeprowadzenia u pacjentów psychiatrycznych.
Podkreślano również ewentualną zmianę leków, co nie jest łatwe do wdrożenia, gdy stan pacjenta jest ustabilizowany. Dopiero na końcu tej sugestii, jeśli inne środki zawiodą, zalecano ewentualną konsultację z klinicystą w celu rozpoczęcia terapii metforminą lub innymi lekami, takimi jak liraglutyd, semaglutyd czy topiramat.
Przygotowujący nowe irlandzkie wytyczne badacze i klinicyści dokonali przeglądu 1270 materiałów badawczych i dogłębnie przeanalizowali 26 z nich, w tym siedmiu randomizowanych, podwójnie ślepych badań klinicznych oraz przegląd systematyczny i metaanalizę z 2016 roku.
W wytycznych sformułowano silne zalecenie, by u pacjentów, u których interwencja dotycząca stylu życia jest niedopuszczalna lub niewłaściwa, stosowanie metforminy było „alternatywną interwencją pierwszej linii terapeutycznej” w przypadku przyrostu masy ciała wywołanego lekami przeciwpsychotycznymi.
Zalecenie tej samej wagi zachęca do stosowania metforminy, gdy interwencja niefarmakologiczna wydaje się nieskuteczna.
Stwierdzono także, że u pacjentów, którzy w ciągu pierwszego miesiąca leczenia przeciwpsychotycznego przybrali na wadze ponad 7 proc. swojej wyjściowej masy ciała, lepiej jest rozpocząć podawanie metforminy jak najwcześniej.
Inne zalecenia obejmują ocenę wyjściowej czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia metforminą i sugerują dostosowanie dawki, gdy szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) wynosi < 60 ml/min/1,73 m2. Stwierdzono również, że stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów, u których eGFR wynosi <30 ml/min/1,73 m2.
Proponowana dawka początkowa to 500 mg przyjmowana dwa razy dziennie z posiłkami, ze wzrostem dawki o 500 mg co 1 do 2 tygodni, aż do osiągnięcia docelowej dawki 2000 mg/dobę.
Cele leczenia powinny być spersonalizowane i uzgodnione z pacjentami. Wytyczne zalecają, aby zawsze uwzględniać indywidualną tolerancję i skuteczność. Celem będzie utrata co najmniej 5 proc. masy w ciągu następnych 6 miesięcy.
Autorzy zalecają również coroczne monitorowanie czynności nerek, a także poziomu witaminy B12 oraz indywidualnej tolerancji i przestrzegania zaleceń. Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego można opanować poprzez zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie. Ryzyko kwasicy mleczanowej, samo w sobie niewielkie dla przyjmujących metforminę, można jeszcze zmniejszyć, dostosowując dawkę do czynności nerek lub unikając przepisywania jej pacjentom, którzy w wywiadzie nadużywają alkoholu lub otrzymują leczenie, które może wchodzić w interakcje z lekiem.
Jak stwierdziła Ita Fitzgerald z St. Patrick's Mental Health Services w Dublinie, jedna z głównych autorek nowych wytycznych, lekarze często przerzucają odpowiedzialność za kontrolę masy ciała na samych pacjentów. – We wszystkich zaleceniach bardzo staramy się przenieść punkt ciężkości z roli metforminy jako środka zapewniającego spadek masy ciała na zastosowanie jako środka regulującego masę, który powinien być stosowany na początku leczenia, czyli wtedy, gdy następuje największy przyrost masy ciała.
Jeśli metformina skutecznie zmniejsza ten wzrost – jest to wielka potencjalna korzyść kliniczna w przypadku tego niedrogiego i łatwo dostępnego leku. Ale kiedy pacjent już utył, metformina może nie wystarczyć i należy zastosować alternatywne metody leczenia – stwierdziła Fitzgerald.
Konsultacja merytoryczna: lek. Damian Matusiak
W nowych wytycznych kładzie się nacisk na konieczność nielekceważenia przez psychiatrów negatywnych skutków leczenia. Jednym z nich jest zespół metaboliczny (i wiele konsekwencji z nim związanych); konieczne jest zatem rozważenie terapii, które mogą mu zapobiec. – Chociaż praca zespołowa jest ważna, zwykle to my, psychiatrzy, koordynujemy leczenie farmakologiczne naszych pacjentów i musimy wiedzieć, jak posługiwać się lekami, które mogą zapobiegać chorobom sercowo-naczyniowym. Nowe, irlandzkie wytyczne są tu pomocne, ponieważ proponują stosowanie metforminy, która jest lekiem najtańszym i istnieje najwięcej dowodów na jej skuteczność w zapobieganiu przyrostu masy ciała wywołanego przez leki przeciwpsychotyczne – mówi dr María Delia Michat z Instytutu Kształcenia Podyplomowego APSA w Buenos Aires.
Jak dodała, u chorych na schizofrenię wskaźniki otyłości są o 40 proc. wyższe niż w populacji ogólnej, a 80 proc. pacjentów po pierwszym cyklu terapii przybiera na wadze.
Jest to poważny problem, ponieważ u pacjentów ze schizofrenią, ciężką depresją lub chorobą afektywną dwubiegunową istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu metabolicznego oraz przedwczesnej śmierci, zwłaszcza z powodu chorób sercowo-naczyniowych, tymczasem w terapii niejednokrotnie trzeba uwzględniać leki, które jeszcze to ryzyko powiększają.
Według dr Michat, do leków przeciwpsychotycznych zwiększających masę ciała zaliczane są klozapina, olanzapina, chlorpromazyna, kwetiapina i risperidon, oraz leki psychoaktywne jak m.in. trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, kwas walproinowy, lit czy mirtazapina.
Według badania przeprowadzonego przez naukowców i klinicystów chińskich jeszcze w 2008 roku, to właśnie metformina może zmniejszać przyrost masy ciała, spowodowany przez leki przeciwpsychotyczne.
Jednak do tej pory najczęściej stosowane wytyczne, na przykład Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT), International Society for Bipolar Disorders (ISBD) dla choroby afektywnej dwubiegunowej i American Psychiatric Association (APA) dla schizofrenii kładły główny nacisk na promowanie zmiany stylu życia, co było trudne do przeprowadzenia u pacjentów psychiatrycznych.
Podkreślano również ewentualną zmianę leków, co nie jest łatwe do wdrożenia, gdy stan pacjenta jest ustabilizowany. Dopiero na końcu tej sugestii, jeśli inne środki zawiodą, zalecano ewentualną konsultację z klinicystą w celu rozpoczęcia terapii metforminą lub innymi lekami, takimi jak liraglutyd, semaglutyd czy topiramat.
Przygotowujący nowe irlandzkie wytyczne badacze i klinicyści dokonali przeglądu 1270 materiałów badawczych i dogłębnie przeanalizowali 26 z nich, w tym siedmiu randomizowanych, podwójnie ślepych badań klinicznych oraz przegląd systematyczny i metaanalizę z 2016 roku.
W wytycznych sformułowano silne zalecenie, by u pacjentów, u których interwencja dotycząca stylu życia jest niedopuszczalna lub niewłaściwa, stosowanie metforminy było „alternatywną interwencją pierwszej linii terapeutycznej” w przypadku przyrostu masy ciała wywołanego lekami przeciwpsychotycznymi.
Zalecenie tej samej wagi zachęca do stosowania metforminy, gdy interwencja niefarmakologiczna wydaje się nieskuteczna.
Stwierdzono także, że u pacjentów, którzy w ciągu pierwszego miesiąca leczenia przeciwpsychotycznego przybrali na wadze ponad 7 proc. swojej wyjściowej masy ciała, lepiej jest rozpocząć podawanie metforminy jak najwcześniej.
Inne zalecenia obejmują ocenę wyjściowej czynności nerek przed rozpoczęciem leczenia metforminą i sugerują dostosowanie dawki, gdy szacowany współczynnik przesączania kłębuszkowego (eGFR) wynosi < 60 ml/min/1,73 m2. Stwierdzono również, że stosowanie metforminy jest przeciwwskazane u pacjentów, u których eGFR wynosi <30 ml/min/1,73 m2.
Proponowana dawka początkowa to 500 mg przyjmowana dwa razy dziennie z posiłkami, ze wzrostem dawki o 500 mg co 1 do 2 tygodni, aż do osiągnięcia docelowej dawki 2000 mg/dobę.
Cele leczenia powinny być spersonalizowane i uzgodnione z pacjentami. Wytyczne zalecają, aby zawsze uwzględniać indywidualną tolerancję i skuteczność. Celem będzie utrata co najmniej 5 proc. masy w ciągu następnych 6 miesięcy.
Autorzy zalecają również coroczne monitorowanie czynności nerek, a także poziomu witaminy B12 oraz indywidualnej tolerancji i przestrzegania zaleceń. Działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego można opanować poprzez zmniejszenie dawki lub wolniejsze jej zwiększanie. Ryzyko kwasicy mleczanowej, samo w sobie niewielkie dla przyjmujących metforminę, można jeszcze zmniejszyć, dostosowując dawkę do czynności nerek lub unikając przepisywania jej pacjentom, którzy w wywiadzie nadużywają alkoholu lub otrzymują leczenie, które może wchodzić w interakcje z lekiem.
Jak stwierdziła Ita Fitzgerald z St. Patrick's Mental Health Services w Dublinie, jedna z głównych autorek nowych wytycznych, lekarze często przerzucają odpowiedzialność za kontrolę masy ciała na samych pacjentów. – We wszystkich zaleceniach bardzo staramy się przenieść punkt ciężkości z roli metforminy jako środka zapewniającego spadek masy ciała na zastosowanie jako środka regulującego masę, który powinien być stosowany na początku leczenia, czyli wtedy, gdy następuje największy przyrost masy ciała.
Jeśli metformina skutecznie zmniejsza ten wzrost – jest to wielka potencjalna korzyść kliniczna w przypadku tego niedrogiego i łatwo dostępnego leku. Ale kiedy pacjent już utył, metformina może nie wystarczyć i należy zastosować alternatywne metody leczenia – stwierdziła Fitzgerald.
Konsultacja merytoryczna: lek. Damian Matusiak
