X Kongres PTMR - Co możemy zrobić dla swoich pacjentów?

Dawka wiedzy, czyli historie indywidualnych terapii wyrastających z algorytmów, praktyczne warsztaty i omawianie dość kanciastych ram systemu, w którym funkcjonuje POZ – to trzy najważniejsze nurty zakończonego kongresu.

Oto najważniejsze problemy:

Indywidualizacja leczenia – mocny akcent obok wytycznych
– Komu, ile, dlaczego, jak długo? – pytał dr hab. Jarosław Woroń w wykładzie „Bezpieczeństwo farmakoterapii w chorobach naczyń”, podkreślając, że zawsze trzeba szacować również ryzyko zaproponowanego leczenia. Mówił o „farmakoterapii kontekstowej”, a więc o tym, że aby modyfikować leczenie, dopasować je do pacjenta, należy znać jego inne schorzenia.

– Co możemy zrobić dla swoich pacjentów? – zastanawiał się prof. dr hab. n. med. Adam Antczak, który w konkretne historie pacjentów wplótł powtarzającą się również i w innych wykładach konieczność indywidualizacji leczenia. Okazuje się, że na to pytanie odpowiedź jest czasem niezwykle prosta – nie można ominąć podstawowego badania, tak jak w historii omawianej pacjentki, potrzebne było prawidłowe zdjęcie RTG. Profesor tłumaczył także, kiedy następuje ten moment, gdy pacjent od lekarza rodzinnego powinien trafić do pulmonologa. Podzielił się również ciekawą obserwacją – 90 proc. zmian covidowych w płucach cofnęło się po roku – tak wynika z jego doświadczeń.

Niebezpieczne „przedłużanie recepty”
Kolokwialne sformułowanie o „przedłużaniu recepty” przewijało się w wielu wykładach wraz z ostrzeżeniem i medycznym, i prawnym. Dr hab. Jarosław Woroń tłumaczył, że zawsze w takiej sytuacji musimy się upewnić czy w życiu pacjenta (czytaj: zdrowiu) nie zaszła jakaś zmiana, która wymusza inne zalecenia. Z kolei dr n. prawnych Radosław Tymiński wraz lek. Joanną Szeląg zwracali uwagę na prawny aspekt problemu. Dr Tymiński przypominał, że przedłużanie możliwe jest tylko do roku terapii, ale zawsze należy zorientować się czy nie jest konieczna osobista wizyta. I wszystko, co najważniejsze odnotować w dokumentacji, bo tylko to, co zapisane, może być wykorzystane na korzyść lekarza, gdyby doszło do procesu. Pytano, czy błędem jest wypisanie kodu objawu, a nie przyczyny. Odpowiedź: Nie, ale musi być wytyczona ścieżka terapii. Tymczasem w przytoczonej sprawie brak było dalszych zaleceń diagnostycznych. Litania błędów lub kontrowersyjnych decyzji, które zaprowadzą lekarza do sądu, została przedstawiona w postaci miniscenek lub opisów sytuacji. A jest to: - brak badania fizykalnego (co najważniejsze bez podania w dokumentacji przyczyny), - pacjent określany jako „ja tylko”, który zagląda do gabinetu poza kolejnością. Tu zwracano uwagę, że triage takich pacjentów powinien odbywać się w recepcji przychodni. Jeśli mamy już kilkudziesięciu pacjentów, a godzimy się przyjąć kolejnego chorego, nazywanego „ja tylko”, jesteśmy już za niego odpowiedzialni. Inna sprawa to nagrywanie rozmów, czyli prawne aspekty związane z rozwojem telemedycyny.

Telemedycyna – dodatkowa lekcja z COVID-19
O wyzwaniach w e-zdrowiu mówił lek. Tomasz Zieliński. Wymienił wszystkie „e- możliwości”, ale skupił się na tym, co najnowsze i najtrudniejsze – EDM (elektroniczna dokumentacja medyczna) i ZM (zdarzenie medyczne).W konkluzji zachęcał, by nie bać się teleporad, ale stosować je pragmatycznie i bezpiecznie.

Nie ma „łatwych pacjentów”
– Z wielu niełatwych pacjentów wybrałam tych z depresją i postępującym otępieniem – mówiła lek. Anna Krupa, która swój wkład poświęciła bólowi jako masce depresji mówiła lek. Anna Krupa. – Jest to klasyczna sytuacja, gdy pacjent cierpi, ale aby mu pomóc, trzeba dotrzeć do sedna, właśnie do depresji. Szczególnie, że ma ona fatalny wpływ na terapię chorób przewlekłych.
Nie ma „łatwych pacjentów” w geriatrii. Dr hab. Magdalena Bujnowska-Fedak zwracała uwagę na kryteria otępienia. Przyczyny otępienia mogą być zwyrodnieniowe, naczyniowe lub mieszane. Lekarzom, którzy muszą zweryfikować wstępną diagnozę, przypominała o dwóch charakterystycznych objawach – pierwszy to objaw lustra, gdy pacjent się w nim nie rozpoznaje, drugi to objaw telewizora, gdy osoby z ekranu wydają mu się realnymi gośćmi w jego domu i wreszcie jest jeszcze powtarzający się u tych chorych przymus chodzenia, gdy pacjent zaczyna krążyć, bo trudno to nazwać dążeniem do celu. Z dostępnych testów ekspertka polecała szczególnie test zegara, który jest bardziej czuły, pokazuje problem z otępieniem nawet jeśli inne testy wypadły zadowalająco.

Z postępowania niefarmakologicznego wymienić trzeba aktywność - tak długo jak jest to możliwe. Wykładowczyni wymieniła terapię kognitywną, reminiscencyjną, w której ważne są kotwice pamięci, walidacyjną i środowiskową, która ma utrwalić lub przywrócić prawidłowe zachowania. Do opiekunów skierowana jest prośba o rezygnację z nadopiekuńczości. Pacjent wykonuje czynność sam – dłużej, ale samodzielnie. I pamiętajmy, że „mózg lubi dobrze zjeść”. Wszystko to wymaga współpracy lekarza z opiekunami, uzmysłowienia, co tak naprawdę jest korzystne dla pacjenta.

Choroby nie są osobnymi puzzlami
– Leczenie, nazwijmy to - małego fragmentu – jest dość łatwe, ale w dłuższej perspektywie nieskuteczne – tak mówił dr hab. med. Jarosław Drobnik w kontekście problemu otyłości. Mamy tu do czynienia z mechanizmem błędnego koła, gdy stres powoduje kompulsywne jedzenie, a z tego wynikają kolejne choroby – m.in. cukrzyca, stłuszczenie wątroby. Konieczne jest więc podejście holistyczne, a nie wyjęcie jednego puzzla z tej układanki i nawet najnowocześniejsza jego terapia. Jak tłumaczył Jarosław Drobnik, terapia otyłości jest niezwykle trudna, bo chodzi o to, by spadek wagi był stały. Trzeba wiec zrezygnować z drakońskich diet, które dają szybki, ale krótkotrwały efekt. Ten przykład na pewno można przenieść na inne „układanki” – puzzle, które dopiero zebrane dają obraz konkretnej choroby.

Szczepienia – duety ekspertów, wiele pytań
Dwugłos lekarza rodzinnego i wakcynologa (dr n. med. Dagmara Pokorna-Kałwak i dr hab. n. med. Ernest Kuchar) miał być odpowiedzią na pytanie, jak ominąć pułapki w szczepieniach. W tej wymianie zdań najlepiej pokazano i wątpliwości lekarzy, i lęki rodziców. Cytowano ankietę, według której 6 proc. lekarzy uważa, że szczepionki zawierają szkodliwy tiomersal. Oznacza to, że nawet tu głos nie jest jednolity.

Pytania o pułapki dotyczyły:
* szczepień przeciwko gruźlicy – prof. Kuchar tłumaczył, rozwiewał wątpliwości, odpowiadał na pytania, czy ma sens ocena blizny poszczepiennej, w jakich sytuacjach warto wykonać próbę tuberkulinową (odpowiedź brzmiała, że tylko, kiedy podejrzewamy, że dziecko miało kontakt z chorym na gruźlicę), czy szczepienie chroni przed każdą postacią gruźlicy oraz czy są ograniczenia wiekowe,
* szczepień przeciwko WZW B,
* szczepień przeciwko rotawirusom,
* szczepień przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi. Tu były następujące pytania: jaki schemat przyjąć przy uzupełnianiu zaległości i kiedy najlepiej zaszczepić przeciwko krztuścowi kobietę w ciąży,
*szczepień przeciwko odrze, śwince i różyczce,
* szczepień przeciwko grypie (tu padła informacja, że druga dawka jest zalecana po czterech tygodniach dla dzieci poniżej 9 lat, uprzednio nieszczepionym). I pamiętajmy, że można szczepienie przeciwko grypie łączyć z tym przeciwko COVID-19.

Eksperci ze swojej praktyki podawali skuteczne, proste argumenty, które trafiają do rodziców i rozwiewają lęki. Na przykład dr Pokorna-Kałwak odwołuje się do ich doświadczeń, czyli szczepień w dzieciństwie, które im nie zaszkodziły. Proste i skuteczne. Są też reakcje rodziców ironicznie zdystansowane – „To szczepionka, która wywołuje autyzm, ale się jej nie boję” – zdarzają się i takie reakcje. Są obawy rodziców o alergię na białko – choć jest ono nieuzasadnione, to szczepienie odbywa się w oddziale szpitalnym.

Kolejny dwugłos miał uporządkować podstawowy problem: czy lekarz rodzinny i położnik są zawsze zgodni. Zastanawiali się nad tym prof. dr hab. n. med. Aneta Nitsch-Osuch i dr hab. Jacek Sieńko - a raczej lekarz rodzinny oczekiwała od położnika jednoznacznej deklaracji na „tak”.

Dr hab. Jacek Sieńko ocenił, że afera z talidomidem sprzed lat uczyniła położników i ginekologów generalnie bardziej ostrożnymi. A potem rozmawiano już tylko o szczepieniach. I o potrzebie mówienia wspólnym głosem w tak ważnej sprawie, bowiem szczepienie to podwójna ochrona – i matki, i dziecka.

Przekonany lekarz to przekonana pacjentka, tymczasem z badań wynika, że w tej sprawie aż 46,6 proc. lekarzy rodzinnych i położników wydaje sprzeczne zalecenia, tym bardziej ważny był ten dwugłos. Najczęstsze przyczyny odmowy formułowane przez rodziców to obawa o bezpieczeństwo dziecka i właśnie negatywna rekomendacja innego lekarza. Jest nad czym pracować.

Kolejne problemy to:
*Jak przekonać kobiety w ciąży do szczepień przeciwko grypie?
*Szczepić wszystkie ciężarne, w każdym trymestrze – tak jak mówi CDC czy ACOG, czy od drugiego trymestru, zgodnie z m.in. polskimi rekomendacjami? Przy okazji warto przypomnieć o ewolucji rekomendacji, bo do 2013 roku zalecano taką profilaktykę przed zajściem w ciążę.
*Jak ważna jest teoria kokonu i jak przystępnie przedstawić ją pacjentom?
*Jak zadawać trudne pytania? Jeśli w wywiadzie pojawia się poronienie – czy jest to przeciwwskazanie do szczepienia?
*Jak wytłumaczyć, że pacjentka z chorobami towarzyszącymi najbardziej skorzysta na szczepieniu?
*Czy in vitro jest przeciwwskazaniem? (Nie!). A szew szyjkowy? (Też nie, jest to stan położniczy)
W kontekście szczepień przeciwko krztuścowi również pytano o strategię kokonową.

Klamry kongresu
Klamry wydarzenia to inauguracja i podsumowanie, a w czasie kongresu walne zebranie członków PTMR.
W trakcie inauguracji dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas podkreśliła, że jeśli chcą tworzyć lepszą medycynę rodzinną, sami lekarze z nią związani powinni stanowić solidarną i szanującą się społeczność, która po prostu się lubi. Wspominała pierwsze tygodnie pandemii, gdy zastanawiano się, jak ma funkcjonować POZ, a w tle były intensywne szkolenia z online, by w tej formie podjąć działalność edukacyjną. Siłą towarzystwa są sekcje, jest ich dzisiaj 10, w tym nowo powstała dotycząca COVID-19 - podkreśliła. Siłą towarzystwa jest także współpraca z wydawnictwem Termedia, organizatorem logistycznym i merytorycznym kongresu, którego prezes Janusz Michalak również powitał uczestników.

Oceną systemu, w którym muszą się zmieścić problemy medyczne, poświęcona była debata „Co dalej z podstawową opieką zdrowotną?”, którą moderowała dr hab. n. med. Agnieszka Mastalerz-Migas, w tym kontekście ważna jest jej funkcja jako przewodniczącej Zespołu ds. Zmian w POZ (przy Ministerstwie Zdrowia). Uczestniczyli: lek. Jacek Krajewski, lek. Tomasz Zieliński, lek. Paweł Żuk, dr hab. Jarosław Drobnik, dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, Anna Kozieł i lek. Dominik Lewandowski. Powoływano się na opiekę koordynowaną, wpisaną w ustawę i obowiązującą od 1 października. Hasło „zmiany w POZ” dr hab. Agnieszka Mastalerz-Migas podsumowała przypomnieniem, że muszą być one dopasowane do świadczeniodawcy i rozciągnięte w czasie.

Kumulacja wykładów, różnorodność tematów, osobowości wykładowców – to wszystko stało się papierkiem lakmusowym tego, czego potrzebuje dzisiaj medycyna rodzinna. a także pytań, na które musi odpowiedzieć. Część z nich to własne dylematy lekarzy, część to lęki pacjentów.

Pozostałe sesje drugiego i trzeciego dnia kongresu to. m.in: Pandemia nowotworów, Pulmonologia, Gastroenterologia, Choroby zakaźne i szczepienia, Gr(y)pa ryzyka, Eliminacja HCV - Dwie perspektywy, jeden cel. Odbyły się również sesje i wykłady partnerów kongresu. Były to. m.in. sesje: Otyłość (Novo Nordisk), Kiedy kontrola ciśnienia i glikemii staje się priorytetem (Servier), Osteoporoza (Amgen) i wykłady: POChP - dwugłos pneumonologa i lekarza rodzinnego (Boehringer Ingelheim), Czy to zapalenie płuc (MSD), Znaczenie szczepienia dorosłych przeciw krztuścowi w pandemii COVID-19 (GSK).

X Kongres Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej odbywał się w formule hybrydowej, a więc online i stacjonarnie we Wrocławiu. Partnerstwo merytoryczne i nadzór naukowy – PTMR, organizator logistyczny – wydawnictwo Termedia.