Zakażenie układu moczowego u osoby z cukrzycą: leczymy chorego nie wyniki jego badań
Autor: Andrzej Kordas
Data: 07.10.2015
Źródło: Marta Koblańska
Leczenie zakażenia układu moczowego u chorych na cukrzycę musi trwać dłużej, zwykle 7-10-14 dni. Wynika to z większego, w porównaniu z osobami nie chorującymi na cukrzycę, ryzyka powikłań – mówi dr hab. med. Michał Holecki ze Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.
Jak często u osób otyłych chorych na cukrzycę występuje zakażenie układu moczowego?
ZUM należy do najbardziej powszechnych schorzeń infekcyjnych u ludzi, występuje 14-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Cukrzyca stanowi dodatkowy czynnik, który predysponuje do zakażenia układu moczowego. Ryzyko również zwiększa podeszły wiek, częstość hospitalizacji czy potrzeba instrumentacji (cewnikowania) dróg moczowych - wszystkie powyższe czynniki częściej dotyczą chorych na cukrzycę typu 2.
W jaki sposób stwierdzamy zakażenie i jakie jest postępowanie terapeutyczne?
Objawy kliniczne zakażenia układu moczowego u osoby otyłej chorej na cukrzycą i osoby bez cukrzycy są praktycznie takie same. W przypadku zapalenia pęcherza moczowego, co występuje najczęściej, chory zgłasza ból, pieczenie, świąd w trakcie oddawania moczu, częstomocz, bolesne parcie na mocz. Sposób leczenia nie odbiega istotnie od sposobu postępowania u pacjentów bez cukrzycy, jednakże ZUM u chorego na cukrzycę traktuje się jako powikłane (z powodu zaburzenie ogólnoustrojowych mechanizmów odporności). Zatem leczenie chorego na cukrzycę powinno trwać dłużej, niż standardowe 3-5 dni jak w przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego. Zwykle trwa, a przynajmniej powinno trwać, 7-14 dni. Problemem jest brak jednolitych standardów w tym zakresie, stąd tak szeroki przedział czasowy.
Dodatkowym problemem o chorych otyłych bywają trudności w utrzymaniu adekwatnej higieny miejsc intymnych, trudności w prawidłowym pobraniu moczu do badania. W grupie tej często obserwuje się bezobjawowy bakteriomocz (u chorych na cukrzycę występuje 2-4 krotnie częściej). Należy pamiętać, że nie leczy się osób z bezobjawowym bakteriomoczem, również tych chorujących na cukrzycę. To jest błąd w sztuce! Istnieją jedynie 3 wskazania do leczenia osób z bezobjawowym bakteriomoczem, a mianowicie: leczy się kobiety w ciąży, chorych z planowanym zabiegiem urologicznym oraz chorych, u których planuje się wykonanie dużego zabiegu chirurgicznego z koniecznością cewnikowania pęcherza. Nie leczy się również pacjentów zacewnikowanych z bezobjawowym bakteriomoczem. Pamiętajmy, że zawsze leczymy chorych a nie ich wyniki badań.
Czy trudność leczenia wynika z tego, że chorego na cukrzycę leczymy dłużej, czy mają na to wpływ także inne czynniki?
Problem u chorego na cukrzycę polega na tym, że wszystkie zakażenia układu moczowego występują częściej niż u chorego bez cukrzycy, a ich przebieg jest zwykle cięższy. Dodatkowo stwierdza się także większą częstość nawrotów, niezależnie od czasu antybiotykoterapii, oraz obecność patogenów opornych na rutynowo stosowane antybiotyki. Nie mniej jednak dobór antybiotyków taki sam, jak u chorych bez cukrzycy, ale czas leczenia, o czym wspomniałem, musi trwać dłużej. W sytuacji pacjentki z nawrotowym zapaleniem pęcherza moczowego ( tj. trzy i więcej epizodów w ciągu roku), leczenie prowadzi się zgodnie z wynikiem posiewem moczu.
Jak powinien postępować lekarz w terapii chorych na cukrzycę z zakażeniem układu moczowego?
Przede wszystkim powinien kierować się zdrowym rozsądkiem, a nie tylko dostępnością leków. Jednym z najczęściej popełnianych błędów jest stosowanie fluorochinolonów w sytuacji zapalenia pęcherza moczowego. Ta grupa leków powinna być zarezerwowana dla zakażeń powikłanych lub ciężkich stanów klinicznych. Nie są to leki pierwszego wyboru. Są nimi natomiast kotrimoksazol, trimetoprim, furazydyna i fosfomycyna. W leczeniu drugiego wyboru stosujemy amoksycylinę z kwasem klawulanowym, fluorochinolony. Kolejnym błędem, o czym już wspominałem, jest leczenie osób z bezobjawowym bakteriomoczem. Takie postępowanie u wszystkich osób nie jest niczym uzasadnione.
Czy samo ryzyko powikłań jest wysokie?
U osób chorych na cukrzycę jest ono znacznie większe niż u pacjentów bez cukrzycy. Wynika to przede wszystkim z upośledzenia ogólnoustrojowych mechanizmów odporności (zarówno swoistych jak i nieswoistych). Cukrzyca u chorych na zapalenie pęcherza moczowego zwiększa ryzyko zakażenia górnego odcinka układu moczowego i rozwoju posocznicy.
Z drugiej strony ZUM wywiera efekt pośredni w postaci immunomodulacji (dalszego upośledzenia odporności i zwiększenie ryzyka rozwoju niektórych nowotworów) oraz nasilenia cukrzycowej choroby nerek.
ZUM należy do najbardziej powszechnych schorzeń infekcyjnych u ludzi, występuje 14-krotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Cukrzyca stanowi dodatkowy czynnik, który predysponuje do zakażenia układu moczowego. Ryzyko również zwiększa podeszły wiek, częstość hospitalizacji czy potrzeba instrumentacji (cewnikowania) dróg moczowych - wszystkie powyższe czynniki częściej dotyczą chorych na cukrzycę typu 2.
W jaki sposób stwierdzamy zakażenie i jakie jest postępowanie terapeutyczne?
Objawy kliniczne zakażenia układu moczowego u osoby otyłej chorej na cukrzycą i osoby bez cukrzycy są praktycznie takie same. W przypadku zapalenia pęcherza moczowego, co występuje najczęściej, chory zgłasza ból, pieczenie, świąd w trakcie oddawania moczu, częstomocz, bolesne parcie na mocz. Sposób leczenia nie odbiega istotnie od sposobu postępowania u pacjentów bez cukrzycy, jednakże ZUM u chorego na cukrzycę traktuje się jako powikłane (z powodu zaburzenie ogólnoustrojowych mechanizmów odporności). Zatem leczenie chorego na cukrzycę powinno trwać dłużej, niż standardowe 3-5 dni jak w przypadku niepowikłanego zapalenia pęcherza moczowego. Zwykle trwa, a przynajmniej powinno trwać, 7-14 dni. Problemem jest brak jednolitych standardów w tym zakresie, stąd tak szeroki przedział czasowy.
Dodatkowym problemem o chorych otyłych bywają trudności w utrzymaniu adekwatnej higieny miejsc intymnych, trudności w prawidłowym pobraniu moczu do badania. W grupie tej często obserwuje się bezobjawowy bakteriomocz (u chorych na cukrzycę występuje 2-4 krotnie częściej). Należy pamiętać, że nie leczy się osób z bezobjawowym bakteriomoczem, również tych chorujących na cukrzycę. To jest błąd w sztuce! Istnieją jedynie 3 wskazania do leczenia osób z bezobjawowym bakteriomoczem, a mianowicie: leczy się kobiety w ciąży, chorych z planowanym zabiegiem urologicznym oraz chorych, u których planuje się wykonanie dużego zabiegu chirurgicznego z koniecznością cewnikowania pęcherza. Nie leczy się również pacjentów zacewnikowanych z bezobjawowym bakteriomoczem. Pamiętajmy, że zawsze leczymy chorych a nie ich wyniki badań.
Czy trudność leczenia wynika z tego, że chorego na cukrzycę leczymy dłużej, czy mają na to wpływ także inne czynniki?
Problem u chorego na cukrzycę polega na tym, że wszystkie zakażenia układu moczowego występują częściej niż u chorego bez cukrzycy, a ich przebieg jest zwykle cięższy. Dodatkowo stwierdza się także większą częstość nawrotów, niezależnie od czasu antybiotykoterapii, oraz obecność patogenów opornych na rutynowo stosowane antybiotyki. Nie mniej jednak dobór antybiotyków taki sam, jak u chorych bez cukrzycy, ale czas leczenia, o czym wspomniałem, musi trwać dłużej. W sytuacji pacjentki z nawrotowym zapaleniem pęcherza moczowego ( tj. trzy i więcej epizodów w ciągu roku), leczenie prowadzi się zgodnie z wynikiem posiewem moczu.
Jak powinien postępować lekarz w terapii chorych na cukrzycę z zakażeniem układu moczowego?
Przede wszystkim powinien kierować się zdrowym rozsądkiem, a nie tylko dostępnością leków. Jednym z najczęściej popełnianych błędów jest stosowanie fluorochinolonów w sytuacji zapalenia pęcherza moczowego. Ta grupa leków powinna być zarezerwowana dla zakażeń powikłanych lub ciężkich stanów klinicznych. Nie są to leki pierwszego wyboru. Są nimi natomiast kotrimoksazol, trimetoprim, furazydyna i fosfomycyna. W leczeniu drugiego wyboru stosujemy amoksycylinę z kwasem klawulanowym, fluorochinolony. Kolejnym błędem, o czym już wspominałem, jest leczenie osób z bezobjawowym bakteriomoczem. Takie postępowanie u wszystkich osób nie jest niczym uzasadnione.
Czy samo ryzyko powikłań jest wysokie?
U osób chorych na cukrzycę jest ono znacznie większe niż u pacjentów bez cukrzycy. Wynika to przede wszystkim z upośledzenia ogólnoustrojowych mechanizmów odporności (zarówno swoistych jak i nieswoistych). Cukrzyca u chorych na zapalenie pęcherza moczowego zwiększa ryzyko zakażenia górnego odcinka układu moczowego i rozwoju posocznicy.
Z drugiej strony ZUM wywiera efekt pośredni w postaci immunomodulacji (dalszego upośledzenia odporności i zwiększenie ryzyka rozwoju niektórych nowotworów) oraz nasilenia cukrzycowej choroby nerek.
