Zapalenie płuc a immunosupresja: rozpoznanie i leczenie
Autor: Mariusz Bryl
Data: 28.04.2016
Źródło: MK/MB
Przyczyny upośledzenia odporności mogą być różne, ale u chorych w immunosupresji zazwyczaj należy wziąć pod uwagę zakażenie gronkowcem oraz legionellą. O zapaleniu płuc u chorych leczonych immunosupresyjnie mówił podczas konferencji Gorące Tematy Pneumunologii 2016 prof. Jan Kuś z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Przyczynami upośledzenia odporności są: zaburzenie funkcji i/lub zmniejszenie liczby limfocytów T, limfocytów B, granulocytów, nowotwory złośliwe, chemioterapia, przewlekła glikokostyroidoterapia, choroby przewlekłe – cukrzyca, niewydolność nerek, stan po splenektomii. Do częstych zakażeń układu oddechowego w immunosupresji dochodzi wskutek działania bakterii – gronkowiec, legionella, grzybów – aspergillus, pneumocystis, mykobakterii, wirusów.
Prof. Kuś omówił obraz płuc chorego na raka płuca w okresie ganulocytopenii. W TK widać było zaciemnienia okrągławe o wyglądzie matowej szyby, w innych miejscach zaciemnienia z tendencją do rozpadu wskazujące na inwazyjną aspergilozę. Kryteria rozpoznania aspergilozy inwazyjnej są trudne do spełnienia. Na pewne rozpoznanie wskazują obecność elementów grzybni w badaniu histologicznym – po biopsji i cechy zapalenia oraz dodatnia hodowla sterylnie pobranego materiału z normalnie sterylnego miejsca przy zgodnych objawach klinicznych i /lub radiologicznych.
Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi grzyba są neutropenia trwająca więcej niż 10 dni, glikokortykosteroidoterapia w dawkach powyżej 20 mg na dobę przez 3 tygodnie, leczenie T-supresantem – cyklosporyną. Kryteria kliniczne rozpoznania inwazyjnej aspergilozy w RTG to jeden z trzech objawów: lity naciek w płucu, jama, objętość rąbka powietrza. Kryteria mikrobiologiczne to: elementy grzyba w plwocinie, BAL, wydzielinie z zatok przynosowych, dodatnia hodowla, dodatni test na galaktomanan i Beta-D-glukan. Trzeba jednak pamiętać, że nie każdy naciek w płucu nawet u chorego z ryzykiem aspergilozy jest aspegilozą. Na przykład chory na przewlekła białaczkę limfatyczną może rozwinąć chłoniaka. Dlatego nawet po włączeniu leczenia przeciwgrzybiczego należy stosować diagnostykę różnicową.
Standardowym leczeniem aspergilozy jest worikonazol, ale pacjent może także przejawiać wskazania do leczenia operacyjnego. Są nimi: naciek zlokalizowany w pobliżu dużych naczyń lub osierdzia, inwazja nacieku w płucu do ściany klatki piersiowej, pojedynczy naciek w płucu z rozpadem i krwiopluciem, pojedynczy naciek w płucu przed planowaną chemioterapią lub przeszczepieniem komórek macierzystych. Jeśli następuje doszczętne usunięcie zmian, nie jest potrzebne leczenie przeciwgrzybicze. W profilaktyce aspergilozy stosowane są leki: posakonazol z wyboru i alternatywnie – itrakonazol doustnie lub dożylnie, mikafungina dożylnie.
Kolejnym grzybem, który przyczynia się do zapalenia płuc u chorych leczonych immunosupresyjnie jest pneumocystis jiroveci. W grupie ryzyka są osoby zarażone HIV, leczone chemioterapią, sterydami, osoby po przeszczepieniu narządu. Do penumocystowego zapalenia płuc dochodzi często u osób zakażonych HIV, choć choroba ma długi początek, u leczonych chemioterapią chorych na raka płuca, przy przewlekłej sterdoterapii, przy aspergilozie i sarkoidozie, rzadko w nanocystozie, coraz częściej w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, co powoduje, że w zaleceniach amerykańskich pojawiały się rekomendacje dotyczące profilaktyki, ale stosuje ją jedynie 30 proc. lekarzy amerykańskich.
Jakie są objawy pneumocystozy? Duszność, suchy kaszel, desaturacja krwi, hipoksemia i alkaloza oddechowa, symetryczne rozsiane zmiany w obu płucach z przewagą dolnych pól. Co jest pomocne w rozpoznaniu? Stwierdzenie obecności trofozoitów lub cyst w plwocinie, plwocinie indukowanej, BAL, wycinku płuc, identyfikacja materiału genetycznego –PCR, dodatni test na Beta-D- glukan we krwi. Charakterystyczny jest obraz matowej szyby i skupisk cyst. Swoistość plwociny jest duża, choć czułość mała. W przypadku popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych swoistość i czułość są wysokie.
Jak leczyć pneumocystozę? Należy podać ko-trimoksazol dożylnie lub doustnie w dawce 80-120 mg/kg na dobę. Alternatywa: klindamycyna, pentamidyna, atovaquone. Bardzo ważny jest czas rozpoczęcia leczenia – jeśli się wydłuża – wzrasta ryzyko zgonu. W badaniach wykazano, że nie ma na to wpływu stan ciężkości choroby, ale właśnie zwłoka przy rozpoczęciu leczenia istotnie wpływa na ryzyko zgonu. W profilaktyce pneumocystozy pomagają ko-trimoksazol, atovaqon, dapson.
Prof. Kuś omówił obraz płuc chorego na raka płuca w okresie ganulocytopenii. W TK widać było zaciemnienia okrągławe o wyglądzie matowej szyby, w innych miejscach zaciemnienia z tendencją do rozpadu wskazujące na inwazyjną aspergilozę. Kryteria rozpoznania aspergilozy inwazyjnej są trudne do spełnienia. Na pewne rozpoznanie wskazują obecność elementów grzybni w badaniu histologicznym – po biopsji i cechy zapalenia oraz dodatnia hodowla sterylnie pobranego materiału z normalnie sterylnego miejsca przy zgodnych objawach klinicznych i /lub radiologicznych.
Czynnikami sprzyjającymi rozwojowi grzyba są neutropenia trwająca więcej niż 10 dni, glikokortykosteroidoterapia w dawkach powyżej 20 mg na dobę przez 3 tygodnie, leczenie T-supresantem – cyklosporyną. Kryteria kliniczne rozpoznania inwazyjnej aspergilozy w RTG to jeden z trzech objawów: lity naciek w płucu, jama, objętość rąbka powietrza. Kryteria mikrobiologiczne to: elementy grzyba w plwocinie, BAL, wydzielinie z zatok przynosowych, dodatnia hodowla, dodatni test na galaktomanan i Beta-D-glukan. Trzeba jednak pamiętać, że nie każdy naciek w płucu nawet u chorego z ryzykiem aspergilozy jest aspegilozą. Na przykład chory na przewlekła białaczkę limfatyczną może rozwinąć chłoniaka. Dlatego nawet po włączeniu leczenia przeciwgrzybiczego należy stosować diagnostykę różnicową.
Standardowym leczeniem aspergilozy jest worikonazol, ale pacjent może także przejawiać wskazania do leczenia operacyjnego. Są nimi: naciek zlokalizowany w pobliżu dużych naczyń lub osierdzia, inwazja nacieku w płucu do ściany klatki piersiowej, pojedynczy naciek w płucu z rozpadem i krwiopluciem, pojedynczy naciek w płucu przed planowaną chemioterapią lub przeszczepieniem komórek macierzystych. Jeśli następuje doszczętne usunięcie zmian, nie jest potrzebne leczenie przeciwgrzybicze. W profilaktyce aspergilozy stosowane są leki: posakonazol z wyboru i alternatywnie – itrakonazol doustnie lub dożylnie, mikafungina dożylnie.
Kolejnym grzybem, który przyczynia się do zapalenia płuc u chorych leczonych immunosupresyjnie jest pneumocystis jiroveci. W grupie ryzyka są osoby zarażone HIV, leczone chemioterapią, sterydami, osoby po przeszczepieniu narządu. Do penumocystowego zapalenia płuc dochodzi często u osób zakażonych HIV, choć choroba ma długi początek, u leczonych chemioterapią chorych na raka płuca, przy przewlekłej sterdoterapii, przy aspergilozie i sarkoidozie, rzadko w nanocystozie, coraz częściej w ziarniniakowatości z zapaleniem naczyń, co powoduje, że w zaleceniach amerykańskich pojawiały się rekomendacje dotyczące profilaktyki, ale stosuje ją jedynie 30 proc. lekarzy amerykańskich.
Jakie są objawy pneumocystozy? Duszność, suchy kaszel, desaturacja krwi, hipoksemia i alkaloza oddechowa, symetryczne rozsiane zmiany w obu płucach z przewagą dolnych pól. Co jest pomocne w rozpoznaniu? Stwierdzenie obecności trofozoitów lub cyst w plwocinie, plwocinie indukowanej, BAL, wycinku płuc, identyfikacja materiału genetycznego –PCR, dodatni test na Beta-D- glukan we krwi. Charakterystyczny jest obraz matowej szyby i skupisk cyst. Swoistość plwociny jest duża, choć czułość mała. W przypadku popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych swoistość i czułość są wysokie.
Jak leczyć pneumocystozę? Należy podać ko-trimoksazol dożylnie lub doustnie w dawce 80-120 mg/kg na dobę. Alternatywa: klindamycyna, pentamidyna, atovaquone. Bardzo ważny jest czas rozpoczęcia leczenia – jeśli się wydłuża – wzrasta ryzyko zgonu. W badaniach wykazano, że nie ma na to wpływu stan ciężkości choroby, ale właśnie zwłoka przy rozpoczęciu leczenia istotnie wpływa na ryzyko zgonu. W profilaktyce pneumocystozy pomagają ko-trimoksazol, atovaqon, dapson.
