Gruźlica wielolekooporna- co mówi WHO?

W Polsce odsetek chorych na gruźlicę wielolekooporną nie przekracza jednego procenta, ale kraje z nami sąsiadujące, głównie byłego ZSRR mają z nią problem, a odsetek chorych wynosi nawet 18 procent. Jakie są wytyczne leczenia gruźlicy wielolekoopornej według WHO? O tym prof. Maria Korzeniewska-Koseła z Instytutu Gruźlicy i Chorób płuc w Warszawie.

Gruźlica wielolekooporna jest problemem światowym. Co roku przybywa pół miliona nowych chorych. Najwięcej żyje w krajach najludniejszych, czyli Indiach i Chinach, ale także w Rosji i na Ukrainie. Czynnikami ryzyka są kontakt z chorym, pochodzenie z kraju o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy wielolekoopornej, ale także podróż do takiego kraju. Kiedy należy podejrzewać gruźlicę wielolekooporną? Zawsze, gdy chory na gruźlicę po dwóch miesiącach leczenia nadal prątkuje. W jaki sposób zbadać, czy mamy do czynienia z gruźlicą wielolekooporną? Należy przeprowadzić zalecany przez WHO test genetyczny. Kolejne badania powinny dotyczyć obecności izoniaz, czy fluorochinolony w organizmie.

Chory musi być izolowany najlepiej w sali z podciśnieniem i wymianą powietrza. Personel przy kontakcie z nim musi zakładać odpowiednie maski z certyfikatem. Sam chory przy opuszczaniu sali także powinien zakładać maskę chirurgiczną.

Leki przeciwprątkowe dzielą się na I i II rzędowe, które z kolei dzielą się na kolejne grupy ułożone hierarchiczne ze względu na swoją wartościowość w leczeniu gruźlicy wielolekoopornej. Wiadomo na pewno, że na gruźlicę wielolekooporną nie należy podawać terydyzonu. Główną zasadą leczenia jest podanie co najmniej 4 leków skutecznych, lub takich, które mogą być skuteczne. To prawdopodobnieństwo skuteczności wynika z ich własności leków przeciwprątkowych II rzędu. Dla tych leków testy lekowrażliwości są mało wiarygodne. Są to bowiem leki z niestabilnymi substancjami chemicznymi. Nie wiadomo, czy jeśli lek jest wrażliwy in vitro, to działa in vivo. Stąd należy w tym kierunku wykonać testy na każdy z leków, także na fluorochinolony oprócz leków grupy I.

Pierwszym krokiem jest wybór leku zgodnie z lekowrażliwością, kiedy jest ona wiarygodna. Nie stosujemy streptomycyny, nawet przy lekowrażliwości. Następnie stosujemy fluorochinolony najnowszej generacji z moksyfloksacyną jako czołowym lekiem. Następie wybieramy 2 leki z grupy IV opierając się na historii chorego, czyli wybieramy leki wcześniej niestosowane, zawsze etionamid, można także dodać dwa kolejne leki, jeśli chory etionamid brał wcześniej, następnie należy dodać pyrazynamid, który powinien być stosowany wg WHO zawsze. Następnie dobieramy co najmniej 2 leki z grupy V, na zasadzie im więcej tym lepiej.

Leczenie powinno trwać 20 miesięcy, w tym faza intensywna – 8 miesięcy – lek parenteralny i pyrazynamid. Przy dobrym efekcie leczenia można zrezygnować z pyrazynamidu, natomiast nigdy nie można zrezygnować z fluorochinolonów, nawet przy oporności na wszystkie leki. Kryterium wyleczenia są trzy ujemne posiewy po zakończeniu fazy intensywnej.