Prof. Jan Kuś o idiopatycznym włóknieniu płuc i przeszczepieniu
Autor: Marta Koblańska
Data: 13.03.2020
Źródło: MK/JK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Na co można liczyć w razie przeszczepienia płuca zniszczonego chorobą włóknienia? Czy możliwy jest zupełny powrót do zdrowia, czy raczej szanse na to są ograniczone? O tym prof. Jan Kuś z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.
Idiopatyczne włóknienie płuc jest śmiertelną chorobą. Leczenie jest trudne. Jakie są tego konsekwencje?
Idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą postępującą i nieodwracalną. Przyczyna jest nieznana. Podejrzewa się, że ważną rolę odgrywają bliżej nieokreślone czynniki zewnętrzne, w tym środowiskowe, które uszkadzają komórki nabłonka pęcherzyków płucnych. Reakcją na to uszkodzenie jest gojenie, które prowadzi do bliznowacenia, ale tak sie nie dzieje. Istotne znaczenie mają czynniki genetyczne. Niedawno opisano pewne mutacje genów, które sprzyjają zachorowaniu na idiopatyczne włóknienie płuc. Możliwe więc, że na włóknienie ma wpływ szereg różnych czynników. Z badań epidemiologicznych wiemy, że chorują osoby starsze, po 50 roku życia. Wskaźnik zachorowań rośnie z wiekiem. Trzy czwarte chorych to palacze tytoniu a dwie trzecie to mężczyźni czyli starzenie, palenie papierosów i płeć męska są ważnymi czynnikami ryzyka tej choroby choć chorują również kobiety i niepalący.
Na czym polega włóknienie?
Upraszczając można powiedzieć, że płuca zamieniają się w blizny. Prowadzi to do zmniejszenia ich objętości. Chory może nabrać mniej i mniej powietrza do płuc a więc mniej tlenu dostaje się z płuc do krwi co z kolei powoduje niedotlenienie narządów i jest odczuwane przez chorego jako duszność i coraz mniejsza tolerancja wysiłku. Na początku może to być w ogóle nie zauważalne, ale w miarę postępu choroby jest coraz widoczniejsze. W pierwszym okresie chory przestaje być zdolny do większego wysiłku, potem nawet do minimalnego. W sytuacji niewydolności oddychania pewnym rozwiązaniem problemu są koncentratory tlenu. Szeroko dostępne koncentratory stacjonarne uniemożliwiaja choremu opuszczenie mieszkania. Istnieją również koncentratory przenośne, ale dla przeciętnych chorych są zbyt kosztowne.
Włóknienie płuc to choroba, która prowadzi do inwalidztwa.
Zgadza się. Co prawda od niedawna są dostępne dwa leki na włóknienie: pirfenidon i nintedanib, co stanowi olbrzymi postęp w porównaniu z sytuacją przed kilkoma laty, gdy nie istniało żadne skuteczne leczenie farmakologiczne tej choroby. Leki te, zwane antyfibrotycznymi, nie cofają choroby, nawet jej nie zatrzymują, ale istotnie spowalniają jej przebieg i mają korzystny wpływ na przeżycie. Zyskiwany jest więc czas, co na przykład przy oczekiwaniu na przeszczepienie płuc jest bardzo istotne, bo chory przeszczepienia się doczeka.
Możliwość przeszczepienia płuc ze względu na różne przeciwwskazania dotyczy około 3-5 procent chorujących. Nigdzie na świecie nie jest to procedura powszechna. Dlaczego? Chorzy, którzy są kandydatami do przeszczepienia podlegają bardzo wnikliwej ocenie pod kątem przeciwwskazań do tego typu leczenia. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami są np. uszkodzenia ważnych dla życia narządów np. serca, nerek, zaawansowana miażdżyca, choroby nowotworowe, uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Jako względne przeciwwskazanie uznawany jest wiek powyżej 65 lat. Idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą ludzi starszych, zazwyczaj po 60 roku życia. Oczywiście bierze się pod uwagę, że wiek metrykalny nie musi odpowiadać wiekowi biologicznemu i wykonywane są przeszczepienia u osób kilka lat starszych pod warunkiem, że nie występują u nich inne przeciwwskazania. Kolejną przeszkodą w większej dostępności przeszczepiania jest niedostatek dawców. Poza tym płuco jest najtrudniejszym spośród narządów miąższowych (nerka, serce, wątroba) narządem do przeszczepienia ze względu zarówno na swoja budowę jak i właściwości immunologiczne.
Co to znaczy?
Płuco jest narządem wysoce immunogennym dlatego po przeszczepieniu zachodzi konieczność dożywotniego stosowania złożonego leczenia immunosupresyjnego w celu zapobieżenia odrzucaniu przeszczepu. Intensywne leczenie immunosupresyjne bardzo wydatnie zwiększa podatność chorego na różne zakażenia bakteryjne, grzybicze i wirusowe. Problem ten jest dużo mniejszy po przeszczepieniu nerek, czy też przeszczepieniu serca. W przypadku przeszczepienia płuc częściej dochodzi do odrzucania narządu i nawet jego utraty. Może dochodzić również do przewlekłej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, kiedy to, używając potocznego języka, przeszczepiony narząd obraca się przeciw organizmowi biorcy.
Na jakim etapie włóknienia płuc przeszczepienie jest jeszcze możliwe?
Po pierwsze trzeba powiedzieć, że transplantacja nie przyniesie efektu w postaci powrotu do stanu zupełnego zdrowia osobie, która płuco przyjmie. Dlaczego? Chory po przeszczepieniu płuca musi podlegać systematycznej kontroli lekarskiej i wykazywać ogromne zdyscyplinowanie i wolę współpracy. Musi do końca życia przyjmować wyżej wspomniane leczenie , które ogranicza jego funkcjonowanie, bo jest obciążone działaniami niepożądanymi łącznie z ryzykiem zgonu.
Najlepiej zgłosić chorego do przeszczepienia zaraz po rozpoznaniu choroby. Oczywiście są kryteria dotyczące przeszczepień oraz wartości jakie powinny być spełnione, aby do operacji doszło. Nie jest to miejsce aby je szczegółowo omawiać ale np pogorszenie łatwej do zmierzenia pojemności życiowej płuc o 10% w ciągu 6 miesięcy obserwacji lub skrócenie dystansu w 6-minutowym teście chodu o 50m (też w ciągu 6 miesięcy) rokuje zgon przed upływem 2 lat jeżeli do przeszczepienia nie dojdzie.
Czyli przeszczepienie to trochę wybór mniejszego zła?
Tak. Dlatego bardzo czekamy na skuteczniejsze leki. Ale w przypadku włóknienia często jest tak, że te, które nawet świetnie sprawdzają się w próbach na zwierzętach okazują się zupełnie nieskuteczne u ludzi w przedrejestracyjnych próbach klinicznych. Lek, który wchodzi do zastosowania klinicznego musi mieć udowodnioną wartość.
Jak długo żyją chorzy po przeszczepieniu?
Okres przeżycia po przeszczepieniu płuc ulega systematycznemu wydłużeniu. Najbardziej krytyczny jest pierwszy rok z powodu ostrego odrzucania przeszczepu i zakażeń pomimo stosowania odpowiednich leków. Według ostatnich danych 85 proc. chorych przeżywa 1 rok, około 68 proc. 3 lata i 55 proc. - 5 lat a co czwarty 10 lat. Jeżeli chory przeżyje pierwszy rok, to potem jego szansa na dłuższe przeżycie wzrasta. Ale jeżeli porównujemy wyniki przeszczepienia chorujących na inne schorzenia płuc, to rezultaty pacjentów z idiopatycznym włóknieniem są gorsze między innymi dlatego, że to są chorzy w najstarszym wieku. W innych chorobach takich jak na przykład mukowiscydoza chorzy są dużo młodsi, a młodszy organizm lepiej radzi sobie z transplantacją niż ten starszy. Generalnie lepsze rezultaty co do przeżycia są uzyskiwane przy przeszczepianiu obu płuc w porównaniu z jednym i dlatego coraz częściej przeszczepia się obydwa płuca.
Czy przeszczepienie daje gwarancje na to, że już do włóknienia nie dojdzie?
Nie. Czasem, na szczęście rzadko, zdarza się tak, że dochodzi do włóknienia w przeszczepionym płucu. Takie ryzyko istnieje szczególnie u chorych u których przyczyną włóknienia są zaburzenia autoimmunologiczne jak układowa choroba tkanki łącznej.
Co jeszcze jest ryzykiem?
Chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc kilkakrotnie częściej zachorowują na raka płuc niż średnio w populacji. U chorych poddanych transplantacji jednego płuca rak może pojawić się w pozostawionym zwłókniałym płucu, rzadziej w płucu przeszczepionym. Ryzyko stwarza samo włóknienie jak również leczenie immunosupresyjne. Podczas kontroli chorego po przeszczepieniu zwraca się uwagę, między innymi, na możliwość pojawienia się procesu rozrostowego. W Polsce płuca przeszczepia się w Zabrzu, Poznaniu, Szczecinie i Gdańsku. Wiadomo, że im większe doświadczenie, tym lepsze są wyniki przeszczepień.
Ile osób choruje na idiopatyczne włóknienie płuc?
Trudno powiedzieć. Brak jest dokładnych danych. Idiopatyczne włóknienie płuc jest zaliczane do chorób rzadkich. W populacji ogólnej współczynnik zachorowalności wynosi kilka na 100 tys., więc nie jest duży, ale już w grupie osób starszych powyżej 70-tego roku życia jest on przynajmniej dziesięciokrotnie wyższy. U osób powyżej 80-tego roku życia wynosi nawet kilkaset na 100 tyś.
Idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą postępującą i nieodwracalną. Przyczyna jest nieznana. Podejrzewa się, że ważną rolę odgrywają bliżej nieokreślone czynniki zewnętrzne, w tym środowiskowe, które uszkadzają komórki nabłonka pęcherzyków płucnych. Reakcją na to uszkodzenie jest gojenie, które prowadzi do bliznowacenia, ale tak sie nie dzieje. Istotne znaczenie mają czynniki genetyczne. Niedawno opisano pewne mutacje genów, które sprzyjają zachorowaniu na idiopatyczne włóknienie płuc. Możliwe więc, że na włóknienie ma wpływ szereg różnych czynników. Z badań epidemiologicznych wiemy, że chorują osoby starsze, po 50 roku życia. Wskaźnik zachorowań rośnie z wiekiem. Trzy czwarte chorych to palacze tytoniu a dwie trzecie to mężczyźni czyli starzenie, palenie papierosów i płeć męska są ważnymi czynnikami ryzyka tej choroby choć chorują również kobiety i niepalący.
Na czym polega włóknienie?
Upraszczając można powiedzieć, że płuca zamieniają się w blizny. Prowadzi to do zmniejszenia ich objętości. Chory może nabrać mniej i mniej powietrza do płuc a więc mniej tlenu dostaje się z płuc do krwi co z kolei powoduje niedotlenienie narządów i jest odczuwane przez chorego jako duszność i coraz mniejsza tolerancja wysiłku. Na początku może to być w ogóle nie zauważalne, ale w miarę postępu choroby jest coraz widoczniejsze. W pierwszym okresie chory przestaje być zdolny do większego wysiłku, potem nawet do minimalnego. W sytuacji niewydolności oddychania pewnym rozwiązaniem problemu są koncentratory tlenu. Szeroko dostępne koncentratory stacjonarne uniemożliwiaja choremu opuszczenie mieszkania. Istnieją również koncentratory przenośne, ale dla przeciętnych chorych są zbyt kosztowne.
Włóknienie płuc to choroba, która prowadzi do inwalidztwa.
Zgadza się. Co prawda od niedawna są dostępne dwa leki na włóknienie: pirfenidon i nintedanib, co stanowi olbrzymi postęp w porównaniu z sytuacją przed kilkoma laty, gdy nie istniało żadne skuteczne leczenie farmakologiczne tej choroby. Leki te, zwane antyfibrotycznymi, nie cofają choroby, nawet jej nie zatrzymują, ale istotnie spowalniają jej przebieg i mają korzystny wpływ na przeżycie. Zyskiwany jest więc czas, co na przykład przy oczekiwaniu na przeszczepienie płuc jest bardzo istotne, bo chory przeszczepienia się doczeka.
Możliwość przeszczepienia płuc ze względu na różne przeciwwskazania dotyczy około 3-5 procent chorujących. Nigdzie na świecie nie jest to procedura powszechna. Dlaczego? Chorzy, którzy są kandydatami do przeszczepienia podlegają bardzo wnikliwej ocenie pod kątem przeciwwskazań do tego typu leczenia. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami są np. uszkodzenia ważnych dla życia narządów np. serca, nerek, zaawansowana miażdżyca, choroby nowotworowe, uzależnienia od substancji psychoaktywnych. Jako względne przeciwwskazanie uznawany jest wiek powyżej 65 lat. Idiopatyczne włóknienie płuc jest chorobą ludzi starszych, zazwyczaj po 60 roku życia. Oczywiście bierze się pod uwagę, że wiek metrykalny nie musi odpowiadać wiekowi biologicznemu i wykonywane są przeszczepienia u osób kilka lat starszych pod warunkiem, że nie występują u nich inne przeciwwskazania. Kolejną przeszkodą w większej dostępności przeszczepiania jest niedostatek dawców. Poza tym płuco jest najtrudniejszym spośród narządów miąższowych (nerka, serce, wątroba) narządem do przeszczepienia ze względu zarówno na swoja budowę jak i właściwości immunologiczne.
Co to znaczy?
Płuco jest narządem wysoce immunogennym dlatego po przeszczepieniu zachodzi konieczność dożywotniego stosowania złożonego leczenia immunosupresyjnego w celu zapobieżenia odrzucaniu przeszczepu. Intensywne leczenie immunosupresyjne bardzo wydatnie zwiększa podatność chorego na różne zakażenia bakteryjne, grzybicze i wirusowe. Problem ten jest dużo mniejszy po przeszczepieniu nerek, czy też przeszczepieniu serca. W przypadku przeszczepienia płuc częściej dochodzi do odrzucania narządu i nawet jego utraty. Może dochodzić również do przewlekłej choroby przeszczep przeciw gospodarzowi, kiedy to, używając potocznego języka, przeszczepiony narząd obraca się przeciw organizmowi biorcy.
Na jakim etapie włóknienia płuc przeszczepienie jest jeszcze możliwe?
Po pierwsze trzeba powiedzieć, że transplantacja nie przyniesie efektu w postaci powrotu do stanu zupełnego zdrowia osobie, która płuco przyjmie. Dlaczego? Chory po przeszczepieniu płuca musi podlegać systematycznej kontroli lekarskiej i wykazywać ogromne zdyscyplinowanie i wolę współpracy. Musi do końca życia przyjmować wyżej wspomniane leczenie , które ogranicza jego funkcjonowanie, bo jest obciążone działaniami niepożądanymi łącznie z ryzykiem zgonu.
Najlepiej zgłosić chorego do przeszczepienia zaraz po rozpoznaniu choroby. Oczywiście są kryteria dotyczące przeszczepień oraz wartości jakie powinny być spełnione, aby do operacji doszło. Nie jest to miejsce aby je szczegółowo omawiać ale np pogorszenie łatwej do zmierzenia pojemności życiowej płuc o 10% w ciągu 6 miesięcy obserwacji lub skrócenie dystansu w 6-minutowym teście chodu o 50m (też w ciągu 6 miesięcy) rokuje zgon przed upływem 2 lat jeżeli do przeszczepienia nie dojdzie.
Czyli przeszczepienie to trochę wybór mniejszego zła?
Tak. Dlatego bardzo czekamy na skuteczniejsze leki. Ale w przypadku włóknienia często jest tak, że te, które nawet świetnie sprawdzają się w próbach na zwierzętach okazują się zupełnie nieskuteczne u ludzi w przedrejestracyjnych próbach klinicznych. Lek, który wchodzi do zastosowania klinicznego musi mieć udowodnioną wartość.
Jak długo żyją chorzy po przeszczepieniu?
Okres przeżycia po przeszczepieniu płuc ulega systematycznemu wydłużeniu. Najbardziej krytyczny jest pierwszy rok z powodu ostrego odrzucania przeszczepu i zakażeń pomimo stosowania odpowiednich leków. Według ostatnich danych 85 proc. chorych przeżywa 1 rok, około 68 proc. 3 lata i 55 proc. - 5 lat a co czwarty 10 lat. Jeżeli chory przeżyje pierwszy rok, to potem jego szansa na dłuższe przeżycie wzrasta. Ale jeżeli porównujemy wyniki przeszczepienia chorujących na inne schorzenia płuc, to rezultaty pacjentów z idiopatycznym włóknieniem są gorsze między innymi dlatego, że to są chorzy w najstarszym wieku. W innych chorobach takich jak na przykład mukowiscydoza chorzy są dużo młodsi, a młodszy organizm lepiej radzi sobie z transplantacją niż ten starszy. Generalnie lepsze rezultaty co do przeżycia są uzyskiwane przy przeszczepianiu obu płuc w porównaniu z jednym i dlatego coraz częściej przeszczepia się obydwa płuca.
Czy przeszczepienie daje gwarancje na to, że już do włóknienia nie dojdzie?
Nie. Czasem, na szczęście rzadko, zdarza się tak, że dochodzi do włóknienia w przeszczepionym płucu. Takie ryzyko istnieje szczególnie u chorych u których przyczyną włóknienia są zaburzenia autoimmunologiczne jak układowa choroba tkanki łącznej.
Co jeszcze jest ryzykiem?
Chorzy na idiopatyczne włóknienie płuc kilkakrotnie częściej zachorowują na raka płuc niż średnio w populacji. U chorych poddanych transplantacji jednego płuca rak może pojawić się w pozostawionym zwłókniałym płucu, rzadziej w płucu przeszczepionym. Ryzyko stwarza samo włóknienie jak również leczenie immunosupresyjne. Podczas kontroli chorego po przeszczepieniu zwraca się uwagę, między innymi, na możliwość pojawienia się procesu rozrostowego. W Polsce płuca przeszczepia się w Zabrzu, Poznaniu, Szczecinie i Gdańsku. Wiadomo, że im większe doświadczenie, tym lepsze są wyniki przeszczepień.
Ile osób choruje na idiopatyczne włóknienie płuc?
Trudno powiedzieć. Brak jest dokładnych danych. Idiopatyczne włóknienie płuc jest zaliczane do chorób rzadkich. W populacji ogólnej współczynnik zachorowalności wynosi kilka na 100 tys., więc nie jest duży, ale już w grupie osób starszych powyżej 70-tego roku życia jest on przynajmniej dziesięciokrotnie wyższy. U osób powyżej 80-tego roku życia wynosi nawet kilkaset na 100 tyś.
Patronat naukowy portalu: