Prof. Tadeusz Płusa: Są antybiotyki mniej i bardziej skuteczne
Autor: Marta Koblańska
Data: 17.02.2019
Źródło: Marta Koblańska/TP
| Tagi: | Tadeusz Płusa |
- Zaleca się, aby lekarze przypisywali antybiotyki w sposób racjonalny. Co to oznacza? Chodzi o stosowanie tych preparatów wtedy, kiedy jest to absolutnie uzasadnione, a nie przepisywanie ich, kiedy takiej potrzeby nie ma. Najważniejsze przy podawaniu antybiotyków jest odpowiedni czas ich stosowania oraz odpowiednia dawka. W przeciwnym razie mamy do czynienia z problemem antybiotykoodporności - mówi prof. Tadeusz Płusa z ośrodka Stocer w Konstancinie.
Czy oporność na antybiotyki jest poważnym problemem terapeutycznym w odniesieniu do chorób płuc?
- O problemach związanych z antybiotykoopornością (nie tylko w chorobach płuc) mówi się w prawie wszystkich rekomendacjach. Zaleca się, aby lekarze przypisywali antybiotyki w sposób racjonalny. Co to oznacza? Chodzi o stosowanie tych preparatów wtedy, kiedy jest to absolutnie uzasadnione, a nie przepisywanie ich, kiedy takiej potrzeby nie ma. Najważniejsze przy podawaniu antybiotyków jest odpowiedni czas ich stosowania oraz odpowiednia dawka. W przeciwnym razie mamy do czynienia z problemem antybiotykoodporności. Co jest niezbędne? Wiedza o przyczynie wywołującej chorobę, czyli rodzaju zakażenia oraz o antybiotykach, które są dostępne, aby tę chorobę wyleczyć.
Czy oporność jest większym zagrożeniem w poważnych chorobach takich jak na przykład zapalenie płuc?
- Na pewno. Dziś spotykamy się z powszechnymi zakażeniami wywołanymi przez Klebsiella pneumoniae, a zwłaszcza szczep NDM czyli tzw. New Delhi, która pojawiła się w 80 proc. szpitali na Mazowszu i w innych regionach kraju. Oczywiście w takich sytuacjach należy stosować nowocześniejsze antybiotyki. W przypadku oporności rzeczywiście problem jest duży. Dlatego podawane antybiotyki muszą zostać dostosowane do rodzaju zakażenia, czyli należy pobrać wymaz, zbadać go, aby dobrać leczenie. W razie pojawienia się oporności sięgamy do innej grupy antybiotyków po ponownej ocenie stopnia wrażliwości zakażenia na kolejny rodzaj antybiotyku.
Skoro takim problemem jest Klebsiella pneumianie NDM, to jak się przed nią chronić?
- W szpitalach brakuje właściwego nadzoru sanitarnego, który jest warunkiem niezbędnym, aby nie dopuszczać do rozprzestrzeniania się zakażenia. Ważnym elementem jest pobieranie wymazów od chorych, aby rozpoznać zakażenie. Personel musi przestrzegać standardów sanitarnych, w szczególności mycia rąk. Jednak nie każdego, kto jest nosicielem bakterii należy leczyć. Wymaga on obserwacji i kontrolych badań, a w przypadku pojawienia się objawów choroby zastosowania antybiotykoterapii. Problemem zasadniczym w tym rodzaju zakażenia jest konieczność przerwania łańcucha zakażenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych z domów opieki, gdzie istnieje łatwość rozprzestrzenienia się zakażenia. Chory starszy jest szczególnie na to podatny i szybko się dekompensuje, mimo wdrożonego leczenia. Z tego powodu izolacja chorych, wczesne rozpoznanie zagrożenia i wdrożenie szeroko spektralnego leczenia antybiotykami jest konieczne, obok reżimu sanitarnego.
Wiele zakażeń obserwowanych u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) nawraca. W czym jest problem? Czy tu także antybiotyki nie działają?
- U chorych na POChP często obserwujemy kolejne zaostrzenia spowodowane przez zakażenia. Jak się okazuje częstą przyczyną tego stanu jest obecność przewlekłego zakażenia wywołanego przez bakterię Pseudomonas aeruginosa, która w drogach oddechowych tworzy tzw. biofilm, czyli twór „twierdzę” wzdłuż ściany oskrzeli, a zwłaszcza w miejscach ich deformacji (rozstrzenie oskrzeli). Biofilm stanowi istotną barierę dla większości antybiotyków, które mogłyby zniszczyć znajdujące się tam bakterie. Dlatego wybór antybiotyku ma kardynalne znaczenie. Jakimi dysponujemy? Istnieją dwie podstawowe grupy, czyli makrolidy (na przykład azytromycyna) oraz fluorochinolony (na przykład lewofloksacyna), które docierają do miejsca zakażenia, czyli do biofilmu i tam są w stanie zniszczyć bakterie. Znaczenie ma jednak również to, w jakiej formie podawane są antybiotyki. W ciężkich stanach konieczne jest podawanie dożylne, bo wtedy antybiotyk szybko uzyskuje właściwe stężenie i dociera do miąższu płucnego. Czasem wystarczy antybiotyk doustny, ale wtedy należy się liczyć z tym, że po drodze zostanie utraconych część jego właściwości. Trwają prace nad antybiotykami wziewnymi. Prowadzone są próby z podawaniem wziewnym azytromycyny, która w tej formule dostępna już jest w USA i rzeczywiście pierwsze obserwacje mogą zachęcać do jej stosowania. Azytromycyna wobec amoksycyliny wykazuje znamiennie większą penetrację do miąższu płucnego i dróg oddechowych, osiągając skuteczne stężenie w miejscu toczącego się procesu zapalnego. Pojawiają się także nowe antybiotyki łączące w sobie właściwości antybakteryjne i przeciwzapalne podobne do działania sterydów, dzięki czemu można uzyskać najlepszą skuteczność w szczególności u osób chorujących przewlekle na astmę lub POChP.
Czyli nie wszystkie antybiotyki okazują się wystarczająco skuteczne.
- Skuteczność antybiotyku jest zależna od jego spektrum działania przeciwbakteryjnego, penetracji do miejsca toczącego się procesu zapalnego, a także od jego najmniejszego stężenia hamującego wzrost bakterii, co ma decydujące znaczenie w wielkości dawki leku i częstości jego podawania. Są antybiotyki, które powinny być dawno wycofane ze stosowania, bo nie spełniają tych kryteriów. A z drugiej strony są antybiotyki, które w dziwny sposób są marginalizowane z rekomendacji, bo „stare” są niedostatecznie dobre? Efekty takiego postępowania weryfikują chorzy, u których leczenie zapalenia płuc trwa trzy tygodnie, zamiast siedmiu dni.
Czasem jeden antybiotyk nie wystarcza do wyleczenia zapalenia płuc.
- Dzieje się tak zazwyczaj wtedy, kiedy pojawia się oporność na wybrany lek. Zalecane są połączenia antybiotyków w celu zwiększenia ich spektrum działania przeciwbakteryjnego. Należy tu jednak zwrócić uwagę na możliwość działań ubocznych, zwłaszcza przy niewydolności nerek, co u osób starszych jest bardzo częste. Otwartym pytaniem pozostaje kwestia dawkowania antybiotyków. Zalecane są dawki maksymalne, ale czasem nie jest to możliwe, dlatego każdą sytuację należy rozpatrywać indywidualnie.
Jakie połączenia są najlepsze w przypadku zakażenia Klebsiella pneumoniae NDM?
- Tu nie ma mądrych, ale oczywiście istnieją rekomendacje w tym zakresie. Podejmuje się próby podawania wankomycyny przy objawach jelitowych lub właśnie fluorochinolonów w szczególności lewofloksacyny, która dobrze sprawdza się w zakażeniach układu oddechowego. Antybiotykiem ratunkowym w wielu sytuacjach publikowanych na świecie był aztreonam.
Od czego się zaczyna?
- Od tak zwanego standardu, którym w większości szpitali jest amoksycylina z kwasem klawulanowym oraz czasem dodany do tego fluorochinolon. Po uzyskaniu potwierdzenia rodzaju zakażenia dopiero można indywidualnie dobrać leczenie. Można wykorzystywać również ryfampicynę, która zazwyczaj jest stosowana w leczeniu gruźlicy.
A w przypadku zakażeń grzybiczych?
- Zakażenia grzybicze kontrolowane są przez znaną od dawna amfoterycynę, nystatynę i nowe generacje kenazoli. Tu odpadają betalaktany, makrolidy oraz fluorochinolony. Makrolidy i fluorochinolony są zalecane natomiast w zakażeniach pochodzenia atypowego. Ostrożność należy zachować przy stosowaniu fluorochinolonów. Dlaczego? Ponieważ nadal w Polsce notuje się zachorowania na gruźlicę a leki te utrudniają jej rozpoznanie.
Czy z tych wymienionych grup antybiotyków wszystkie są dostępne w Polsce?
- Preparatów jest dużo i większość z nich jest dostępna w Polsce. Należy zwrócić uwagę na azytromycynę i wprowadzaną już solitromycynę, które poza działaniem przeciwbakteryjnym wykazują aktywność immunomodulacyjną, częściowo zbliżoną do glikokortykosteroidów. Generalną zasadą w antybiotykoterapii jest jednak to, że jeżeli po czterech dniach stosowania antybiotyku nie uzyskuje się poprawy, należy myśleć o jego zmianie. Warto jednak brać pod uwagę fakt, że chory po pierwszej dobie podania antybiotyku może czuć się gorzej, bo taki jest mechanizm działania leku, aby w następnych dniach odzyskać w pełni siły. Współczesne zalecenia stosowania antybiotyków w zakażeniach układu oddechowego uwzględniają w pierwszym rzucie podawania amoksycykliny z kwasem klawulanowym, a w przypadku towarzyszących zakażeń bakteriami atypowymi – dołączenia makrolidu (azytromycyny lub klarytyromycyny) lub fluorochinolonu (lewofloksacyna). Leczenie nie powinno być dłuższe niż 7 dni w dawkach standardowych. Modyfikacja dawki podawanych antybiotyków jest konieczna u chorych starszych, u których metabolizm leku jest zmieniony.
- O problemach związanych z antybiotykoopornością (nie tylko w chorobach płuc) mówi się w prawie wszystkich rekomendacjach. Zaleca się, aby lekarze przypisywali antybiotyki w sposób racjonalny. Co to oznacza? Chodzi o stosowanie tych preparatów wtedy, kiedy jest to absolutnie uzasadnione, a nie przepisywanie ich, kiedy takiej potrzeby nie ma. Najważniejsze przy podawaniu antybiotyków jest odpowiedni czas ich stosowania oraz odpowiednia dawka. W przeciwnym razie mamy do czynienia z problemem antybiotykoodporności. Co jest niezbędne? Wiedza o przyczynie wywołującej chorobę, czyli rodzaju zakażenia oraz o antybiotykach, które są dostępne, aby tę chorobę wyleczyć.
Czy oporność jest większym zagrożeniem w poważnych chorobach takich jak na przykład zapalenie płuc?
- Na pewno. Dziś spotykamy się z powszechnymi zakażeniami wywołanymi przez Klebsiella pneumoniae, a zwłaszcza szczep NDM czyli tzw. New Delhi, która pojawiła się w 80 proc. szpitali na Mazowszu i w innych regionach kraju. Oczywiście w takich sytuacjach należy stosować nowocześniejsze antybiotyki. W przypadku oporności rzeczywiście problem jest duży. Dlatego podawane antybiotyki muszą zostać dostosowane do rodzaju zakażenia, czyli należy pobrać wymaz, zbadać go, aby dobrać leczenie. W razie pojawienia się oporności sięgamy do innej grupy antybiotyków po ponownej ocenie stopnia wrażliwości zakażenia na kolejny rodzaj antybiotyku.
Skoro takim problemem jest Klebsiella pneumianie NDM, to jak się przed nią chronić?
- W szpitalach brakuje właściwego nadzoru sanitarnego, który jest warunkiem niezbędnym, aby nie dopuszczać do rozprzestrzeniania się zakażenia. Ważnym elementem jest pobieranie wymazów od chorych, aby rozpoznać zakażenie. Personel musi przestrzegać standardów sanitarnych, w szczególności mycia rąk. Jednak nie każdego, kto jest nosicielem bakterii należy leczyć. Wymaga on obserwacji i kontrolych badań, a w przypadku pojawienia się objawów choroby zastosowania antybiotykoterapii. Problemem zasadniczym w tym rodzaju zakażenia jest konieczność przerwania łańcucha zakażenia. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych z domów opieki, gdzie istnieje łatwość rozprzestrzenienia się zakażenia. Chory starszy jest szczególnie na to podatny i szybko się dekompensuje, mimo wdrożonego leczenia. Z tego powodu izolacja chorych, wczesne rozpoznanie zagrożenia i wdrożenie szeroko spektralnego leczenia antybiotykami jest konieczne, obok reżimu sanitarnego.
Wiele zakażeń obserwowanych u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) nawraca. W czym jest problem? Czy tu także antybiotyki nie działają?
- U chorych na POChP często obserwujemy kolejne zaostrzenia spowodowane przez zakażenia. Jak się okazuje częstą przyczyną tego stanu jest obecność przewlekłego zakażenia wywołanego przez bakterię Pseudomonas aeruginosa, która w drogach oddechowych tworzy tzw. biofilm, czyli twór „twierdzę” wzdłuż ściany oskrzeli, a zwłaszcza w miejscach ich deformacji (rozstrzenie oskrzeli). Biofilm stanowi istotną barierę dla większości antybiotyków, które mogłyby zniszczyć znajdujące się tam bakterie. Dlatego wybór antybiotyku ma kardynalne znaczenie. Jakimi dysponujemy? Istnieją dwie podstawowe grupy, czyli makrolidy (na przykład azytromycyna) oraz fluorochinolony (na przykład lewofloksacyna), które docierają do miejsca zakażenia, czyli do biofilmu i tam są w stanie zniszczyć bakterie. Znaczenie ma jednak również to, w jakiej formie podawane są antybiotyki. W ciężkich stanach konieczne jest podawanie dożylne, bo wtedy antybiotyk szybko uzyskuje właściwe stężenie i dociera do miąższu płucnego. Czasem wystarczy antybiotyk doustny, ale wtedy należy się liczyć z tym, że po drodze zostanie utraconych część jego właściwości. Trwają prace nad antybiotykami wziewnymi. Prowadzone są próby z podawaniem wziewnym azytromycyny, która w tej formule dostępna już jest w USA i rzeczywiście pierwsze obserwacje mogą zachęcać do jej stosowania. Azytromycyna wobec amoksycyliny wykazuje znamiennie większą penetrację do miąższu płucnego i dróg oddechowych, osiągając skuteczne stężenie w miejscu toczącego się procesu zapalnego. Pojawiają się także nowe antybiotyki łączące w sobie właściwości antybakteryjne i przeciwzapalne podobne do działania sterydów, dzięki czemu można uzyskać najlepszą skuteczność w szczególności u osób chorujących przewlekle na astmę lub POChP.
Czyli nie wszystkie antybiotyki okazują się wystarczająco skuteczne.
- Skuteczność antybiotyku jest zależna od jego spektrum działania przeciwbakteryjnego, penetracji do miejsca toczącego się procesu zapalnego, a także od jego najmniejszego stężenia hamującego wzrost bakterii, co ma decydujące znaczenie w wielkości dawki leku i częstości jego podawania. Są antybiotyki, które powinny być dawno wycofane ze stosowania, bo nie spełniają tych kryteriów. A z drugiej strony są antybiotyki, które w dziwny sposób są marginalizowane z rekomendacji, bo „stare” są niedostatecznie dobre? Efekty takiego postępowania weryfikują chorzy, u których leczenie zapalenia płuc trwa trzy tygodnie, zamiast siedmiu dni.
Czasem jeden antybiotyk nie wystarcza do wyleczenia zapalenia płuc.
- Dzieje się tak zazwyczaj wtedy, kiedy pojawia się oporność na wybrany lek. Zalecane są połączenia antybiotyków w celu zwiększenia ich spektrum działania przeciwbakteryjnego. Należy tu jednak zwrócić uwagę na możliwość działań ubocznych, zwłaszcza przy niewydolności nerek, co u osób starszych jest bardzo częste. Otwartym pytaniem pozostaje kwestia dawkowania antybiotyków. Zalecane są dawki maksymalne, ale czasem nie jest to możliwe, dlatego każdą sytuację należy rozpatrywać indywidualnie.
Jakie połączenia są najlepsze w przypadku zakażenia Klebsiella pneumoniae NDM?
- Tu nie ma mądrych, ale oczywiście istnieją rekomendacje w tym zakresie. Podejmuje się próby podawania wankomycyny przy objawach jelitowych lub właśnie fluorochinolonów w szczególności lewofloksacyny, która dobrze sprawdza się w zakażeniach układu oddechowego. Antybiotykiem ratunkowym w wielu sytuacjach publikowanych na świecie był aztreonam.
Od czego się zaczyna?
- Od tak zwanego standardu, którym w większości szpitali jest amoksycylina z kwasem klawulanowym oraz czasem dodany do tego fluorochinolon. Po uzyskaniu potwierdzenia rodzaju zakażenia dopiero można indywidualnie dobrać leczenie. Można wykorzystywać również ryfampicynę, która zazwyczaj jest stosowana w leczeniu gruźlicy.
A w przypadku zakażeń grzybiczych?
- Zakażenia grzybicze kontrolowane są przez znaną od dawna amfoterycynę, nystatynę i nowe generacje kenazoli. Tu odpadają betalaktany, makrolidy oraz fluorochinolony. Makrolidy i fluorochinolony są zalecane natomiast w zakażeniach pochodzenia atypowego. Ostrożność należy zachować przy stosowaniu fluorochinolonów. Dlaczego? Ponieważ nadal w Polsce notuje się zachorowania na gruźlicę a leki te utrudniają jej rozpoznanie.
Czy z tych wymienionych grup antybiotyków wszystkie są dostępne w Polsce?
- Preparatów jest dużo i większość z nich jest dostępna w Polsce. Należy zwrócić uwagę na azytromycynę i wprowadzaną już solitromycynę, które poza działaniem przeciwbakteryjnym wykazują aktywność immunomodulacyjną, częściowo zbliżoną do glikokortykosteroidów. Generalną zasadą w antybiotykoterapii jest jednak to, że jeżeli po czterech dniach stosowania antybiotyku nie uzyskuje się poprawy, należy myśleć o jego zmianie. Warto jednak brać pod uwagę fakt, że chory po pierwszej dobie podania antybiotyku może czuć się gorzej, bo taki jest mechanizm działania leku, aby w następnych dniach odzyskać w pełni siły. Współczesne zalecenia stosowania antybiotyków w zakażeniach układu oddechowego uwzględniają w pierwszym rzucie podawania amoksycykliny z kwasem klawulanowym, a w przypadku towarzyszących zakażeń bakteriami atypowymi – dołączenia makrolidu (azytromycyny lub klarytyromycyny) lub fluorochinolonu (lewofloksacyna). Leczenie nie powinno być dłuższe niż 7 dni w dawkach standardowych. Modyfikacja dawki podawanych antybiotyków jest konieczna u chorych starszych, u których metabolizm leku jest zmieniony.
Patronat naukowy portalu: