Śródmiąższowe zmiany w płucach wtórne do chorób tkanki łącznej: o czym warto wiedzieć?

Diagnostyka zmian w miąższu płucnym wywołanych chorobami tkanki łącznej to złożone zadanie. O tym jak je rozpoznać oraz leczyć opowiada w swoim wykładzie Prof dr hab. med. Elżbieta Wiatr z Instytutu Gruźlicy i Chorób Płuc w Warszawie.

Znana specjalistka przedstawiła sytuację, w której lekarza pulmonologa odwiedza pacjent z chorobą tkanki łącznej i objawami choroby śródmiąższowej. W tej sytuacji, jak wyjaśniła prof. Wiatr, przed lekarzem stoi kilka zadań. Musi on wykluczyć inne choroby śródmiąższowe np. AZPP, chorobę związaną z paleniem papierosów czy rozsiany nowotwór. Musi wykluczyć także infekcję, a chorzy często leczeni są lekami immunosupresyjnymi. Trzeci element to zbadanie toksyczności stosowanych leków, takich jak niesteroidowe leki przeciwzapalne, sulfasalazyna, metotreksat, leflunomid, preparaty anty-TNF. Następnym zadaniem jest rozpoznanie choroby śródmiąższowej w przebiegu schorzenia tkanki łącznej. Ekspertka zaznaczyła jednocześnie, że bywa to trudne.

Autorka wykładu zaprezentowała przesłanki przemawiające za istnieniem ILD w przebiegu CTD. Można wśród nich wyróżnić pozapłucne cechy kliniczne. Należy do nich zjawisko Raynaud'a, które skojarzone z cechami NSIP jest mocno sugestywne w kierunku twardziny ze zmianami skórnymi lub bez. Jest też częstym komponentem w PM/DM, zespole antysyntetazowym, pierwotnym zespole Sjogrena, SLE, mieszanej i niezróżnicowanej chorobie tkanki łącznej. Tzw. ręce mechanika, czyli sucha, popękana skóra na dłoniowej powierzchni są charakterystyczne dla twardziny i zespołu antysyntetazowego. Z kolei symetryczny obrzęk stawów ze sztywnością poranną może występować w wielu CTD. Mniej specyficzne dla CTD są natomiast takie objawy jak GERD (w twardzinie), ból, zmęczenie, suchość oczu i ust (w zespole Sjogrena), łysienie (w SLE), utrata masy ciała, która jest wspólna dla różnych chorób.

Kolejna przesłanka to obecność odpowiednich przeciwciał. Są one coraz lepiej przyporządkowywane poszczególnym chorobom, np. anty ds-DNA oznacza duże prawdopodobieństwo SLE, a przeciwciała antycentromerowe – sklerodermii.

Trzeci element diagnostyki to obraz radiologiczny. Typowe cechy to pogrubienie przegród miedzyzrazikowych, zmiany siateczkowate dominujące nadprzeponowo i na obwodzie, obszary matowej szyby, a w zaawansowanych stadiach obraz „plastra miodu”. TKWR ujawnia przy tym zmiany dużo częściej niż badanie przeglądowe.

Prof. Wiatr przedstawiła następnie trzy choroby tkanki łącznej, przy których choroby śródmiąższowe występują dosyć często. Jedną z nich jest reumatoidalne zapalenie stawów. Choroba śródmiąższowa z objawami klinicznymi jest wykrywana u około 10 proc osób z RZS, u kolejnych 30 proc. jej obecność pozwalają stwierdzić objawy subkliniczne widoczne w badaniu TKWR. Do rozwoju ILD w przebiegu RZS predysponują: płeć męska, długi czas trwania choroby i obecność przeciwciał RF oraz ACCP (szczególnie).
Twardzina to z kolei wielosystemowa choroba z dysfunkcją śródbłonka naczyń i intensywnym włóknieniem. ILD najczęściej pojawia się w jej wczesnych stadiach i jest bardziej powszechne w obecności przeciwciał przeciw topoizomerazie oraz rozległych zmian skórnych. Tymczasem w zapaleniu wielomięśniowym i skórnomięśniowym choroba śródmiąższowa jest wykrywana u ok. 30-40 proc. pacjentów, a niektóre źródła podają nawet, że u 75 proc. Objawy, takie jak duszność, kaszel i zmiany radiologiczne mogą wyprzedzać nawet o lata zmiany mięśniowe.

Omawiając leczenie, prof. Wiatr zaznaczyła, że nie wszyscy pacjenci z objawami ILD w przebiegu CTD wymagają leczenia. To dlatego, że mimo zmian śródmiąższowych wykrywanych w TKWR u znacznej części chorych, objawy kliniczne i zaburzenia czynnościowe wykazuje niewielka część z nich. Zawsze jest przy tym konieczne uwzględnienie objawów pozapłucnych CTD. W przypadku ILD z zaburzeniami czynnościowymi łagodnego stopnia wymagane są regularne badania – spirometria co 3 miesiące i co 6-12 miesięcy tomografia komputerowa oraz TLC i DLCO, co najmniej przez 2 lata. Postępowanie przy zaburzeniach czynnościowych umiarkowanego i ciężkiego stopnia obejmuje leczenie chorób współistniejacych, rehabilitację kardio-pulmonologiczną, suplementację tlenu, leczenie GERD, nakłonienie pacjenta do zaprzestania palenia, profilaktykę zakażeń, zapobieganie osteoporozie oraz przeszczepienie płuc. Przy ciężkich zaburzeniach włącza się leczenie farmakologiczne. W leczeniu indukcyjnym podaje się wysokie dawki glikokortykosteroidów, po czym dodaje się leki, które pozwalają zmniejszyć te dawki. Leczenie podtrzymujące jest niejako kontynuacją podawania małych dawek leku sterydowego i podtrzymującego.
Autorka wykładu wymieniła też grupy osób, które są najbardziej zagrożone opisanymi schorzeniami. Należą do nich kobiety, zwłaszcza przed 50-tym rokiem życia. Są to też wszyscy chorzy z zewnątrzpłucnymi objawami sugestywnymi w kierunku CTD (zjawisko Raynaud'a, upośledzenie perystaltyki przełyku, zapalenie stawów śródręczno-paliczkowych lub nadgarstkowych, obrzęk palców, suche zapalenie spojówek i rogówki). Do grupy ryzyka należą też pacjenci z NSIP, LIP oraz innymi ILD z histopatologicznymi cechami CTD (okołonaczyniowe złogi kolagenu, agregaty limfoidalne z ośrodkami rozmnażania, intensywne zapalenie opłucnej lub wyraźne nacieki plazmocytarne). Szczególną uwagę trzeba też zwrócić na chorych z obecnymi autoprzeciwciałami ANA >320 i RF>60 IU/mL oraz pozostałymi specyficznymi przeciwciałami.

Wykład został wygłoszony w czasie konferencji „Gorące tematy pneumonologii”, która odbyła się w Poznaniu.