Światowa Inicjatywa Zwalczania Przewlekłej Obturacyjnej Choroby Płuc (GOLD) 2019 – jakie zmiany wprowadzono?

W listopadzie bieżącego roku ukazała kolejna aktualizacja strategii GOLD , od czasu pierwszej edycji w 2001 r najistotniejszych zmian dokonano w 2011 roku. Prace nad przygotowywaniem kolejnych edycji to dwukrotne w ciągu roku spotkania Komitetu, podczas których wypracowywane jest stanowisko w poszczególnych kwestiach. W przypadku braku zgodności uczestników przeprowadza się jawne głosowanie z udziałem wszystkich jego członków. Rygorystyczne zasady doboru analizowanych prac oraz charakter pracy (w trybie ciągłym) nad dokumentem GOLD pozwala na obiektywne opracowywanie najnowszych danych medycznych.

Najnowsza wersja jest kontynuacją podejścia prezentowanego w 2011 r oraz kolejnych edycjach - utrzymano stanowisko dotyczące klasyfikacji ABCD, spirometria pozostaje narzędziem koniecznym dla rozpoznania i prognozy, jednak klasyfikacja kliniczna pozostaje jako decydująca dla stratyfikacji leczenia. Natomiast w zakresie poszczególnych aspektów tj definicji, podejścia do terapii nastąpiły pewne zmiany. Coraz większą uwagę przykłada się również do wielodyscyplinarnego opracowywania zaleceń, implementacji strategii postępowania na różnych poziomach - w tym z zaangażowaniem lokalnych liderów, oddziaływania na politykę zdrowotną. Mają one na celu przede wszystkim zwiększenie wykrywania POChP we wczesnych stadiach zaawansowania choroby. Dla zwiększenia rozpoznawania POChP jako strategie o udokumentowanej skuteczności proponuje się samodzielnie wypełniane kwestionariusze rozsyłane pocztą.

POChP jest definiowane jako choroba, wobec której podejmowane są działania z zakresu terapii jak i prewencji pierwotnej. Cechuje się występowaniem przewlekłych objawów ze strony układu oddechowego oraz utrwalonym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe – co wynika zarówno z patologii dróg oddechowych jak pęcherzyków płucnych. Ze współczesnej definicji zniknęło pojęcie choroby zapalnej. Dla wystąpienia POChP największe znaczenie ma ekspozycja na szkodliwe cząsteczki lub gazy.

Badania epidemiologiczne publikowane w ostatnim okresie wskazują na duże znaczenie zanieczyszczeń powietrza wewnątrz pomieszczeń – produkty spalania biomasy (gotowanie, smażenie) przyczynia się do występowania zachorowań kobiet na POChP. .Ponadto , niski status socjoekonomiczny oraz zakażenie HIV, stanowią niezależne czynniki ryzyka POChP. Aktualne wytyczne podkreślają znaczenie współistnienia czynników predysponujących oraz ekspozycyjnych dla rozwoju POChP.

Klasyfikacja kliniczna POChP nadal opiera się na stadiach określanych jako ABCD, jednak należy ją zastosować w chwili rozpoznania jako wyjściową dla stratyfikacji leczenia. W trakcie terapii ocenia się przebieg choroby, głownie uwzględniając występowanie zaostrzeń , na tej podstawie dokonywana modyfikacja terapii. Podejście to przypomina strategię postępowania w astmie, gdzie klasyfikacja stopnia ciężkości jest dokonywana na etapie rozpoznania, natomiast modyfikacja terapii w oparciu o ocenę kontroli astmy. Proponowane strategie postępowania w POChP obejmują zarówno intensyfikację jak i de-eskalację terapii—jednak dostępne badania w tym zakresie dotyczą jedynie rezygnacji ze stosowania w GKS, jednocześnie autorzy wskazują na konieczność dalszych badań w tym zakresie.

Wytyczne przedstawiają publikacje na temat terapii łączonej lekami długodziałającymi rozszerzającymi oskrzela (LAMA/LABA) w porównaniu do monoterapii jednym lekiem – wskazując na niższe ryzyko zaostrzeń dla terapii łączonej. Podobne wyniki badań uzyskano również w badaniu porównującym skuteczność GKS/LABA wobec LAMA/LABA – gdzie łączona terapia lekami rozszerzającymi oskrzela wykazywała większą skuteczność dla redukcji zaostrzeń. Przedstawiono jednak też pracę dotyczącą stosowania furoinianu flutikazonu w umiarkowanym POChP – zarówno w monoterapii jak w połączeniu z wilanterolem wpływał na spowolnienie tempa rocznego spadku wartości FEV1. Autorzy wskazują również na znaczenie eozynofilii obwodowej – jako wartość referencyjną dla przewidywanej skuteczności dodania wGKS do długodziałających leków bronchodilatacyjnych uznano liczbę eozynofilów >300 komórek/µl. w tej grupie chorych stosowanie w GKS przynosi największą korzyść dla prewencji zaostrzeń.

W leczeniu zaostrzeń opcjonalnie można stosować u niektórych pacjentów budesonid w nebulizacji zamiast parenteralnie podawanego metyloprendizolonu – jednak model leczenia zależny jest od lokalnych uwarunkowań m.in. wynikających z kosztów lub dostępności tych opcji terapii.

Wytyczne podkreślają znaczenie rehabilitacji, szczegółowiej omawiają niefarmakologiczne aspekty leczenia, w tym stosowanie nieinwazyjnej wentylacji, tlenoterapii biernej.