Bifosfoniany leczą i przynoszą ulgę w bólu
Autor: Alicja Kostecka
Data: 22.06.2017
Źródło: AK
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
- Niewielu lekarzy i pacjentów stosuje bifosfoniany profilaktycznie. Jeśli u pacjenta nie doszło do złamania i nie ma on obniżonej gęstości kości w badaniu densytometrycznym, to lekarz reumatolog nie może zapisać takiego leku „na zniżkę”, bo pacjent nie otrzyma refundacji - mówi dr hab. Mariusz Korkosz, kierownik Oddziału Reumatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie. - Trzeba pamiętać, że leki te obniżają ryzyko złamania nawet o 60%!
Powszechnie wiadomo o pozytywnym wpływie bifosfonanów na kościeć człowieka, ale czy dokładnie znamy mechanizm ich działania?
Bifosfoniany stanowią naczelną grupę leków antyresorbcyjnych. Leki te oddziałują na tkankę kostną w chorobach reumatycznych poprzez swoje właściwości antyresorbcyjne. Kości zbudowane są z dwóch rodzajów komórek: osteoblastów, czyli tych, które tworzą tkankę kostną oraz osteoklastów, które odpowiadają za jej resorpcję. Jeśli równowaga między tymi komórkami jest prawidłowa, to nie ma niepokoju. W chorobach reumatycznych dochodzi jednak do zaburzenia równowagi między tymi składnikami kości i zaczynają dominować osteoklasty odpowiedzialne za resorpcję kości. Mechanizm działania bifosfonianów polega na tym, że wyhamowują ich działanie, przez co dają czas do działania dla osteoblastów.
W chorobach reumatycznych, takich jak osteoporoza, w której występuje na przykład zanik kostny kręgosłupa i innych kości, bifosfoniany mogą przyczynić się do odbudowy kośćca. Duże nadzieje wiąże się z oddziaływaniem bifosfonianów także w nadżerkach kostnych i innych ubytkach kości.
W jakich innych chorobach stosuje się bifosfoniany?
Istnieje wiele chorób, w których wykorzystuje się bifosfoniany, chociaż najczęściej stosuje się je w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej. Wykorzystuje się je także w osteoporozie posteroidowej, w chorobie Pageta i innych chorobach metabolicznych kości. Ponadto stosowane są również w takich specjalizacjach medycznych jak: pulmonologia, gastroenterologia, onkologia, gdzie działają przeciwbólowo, ale głównie zapobiegają przebudowie kości, zmniejszając ryzyko złamań patologicznych kości. Leki te podaje się też w zespołach algodystroficznych, czyli odruchowej dystrofii współczulnej i innych. Są pomocne w sytuacjach występowania przewlekłego bólu w ortopedii i reumatologii.
Które z tych działań bifosfonianów są pierwotne, a które wtórne?
Podstawowym działaniem bifosfonianów jest funkcja antyresorbcyjna, działanie przeciwbólowe, jest wtórne. Podczas stosowania tych leków dochodzi do poprawy mineralizacji kości i niektórzy pacjenci odczuwają mniejszy ból.
Jakie skutki niepożądane daje stosowanie bifosfonanów?
Po pierwsze należy zaznaczyć, że bifosfoniany stosuje się przez długi okres, dlatego należy liczyć się z występowaniem skutków niepożądanych. Istnieją dwie drogi podania tych leków – doustna i dożylna. Przy podawaniu doustnym, najczęściej pacjenci ( ok. 10%) skarżą się na dolegliwości ze strony układu pokarmowego, są to: bóle brzucha, zgaga, refluks. Bifosfoniany w formie doustnej bardzo trudno wchłaniają się z przewodu pokarmowego, dlatego jeśli ktoś cierpi na dolegliwości związane z przewodem pokarmowym, nie powinien mieć podawanych bifosfonianów doustnie. Do reakcji skórnych podczas podawania tych leków dochodzi bardzo rzadko. Bifosfoniany podawane dożylnie mogą powodować gorączkę, odczyn po iniekcji i bóle mięśni. Należy jednak pamiętać, że tą drogą podaje się te leki raz na trzy miesiące lub nawet raz na rok i te uboczne skutki podania leku po kilku dniach ustępują. Przy tej formie podawania bifosfonianów potrzebna jest dobra funkcja nerek u pacjenta, ponieważ związki te wydalane są wraz z moczem. Niezwykle rzadko dochodzi do powstania martwicy kości żuchwy, co wymaga zastosowania leczenia chirurgicznego oraz może dojść do atypowego złamania trzonu kości udowej, które unieruchamia pacjenta na dobre.
Czy możemy powiedzieć, że jeden z tych sposobów podania bifosfonianów jest lepszy, a drugi gorszy?
Biorąc pod uwagę wchłanianie i działania niepożądane, to lepsza jest forma dożylna. Trzeba bowiem pamiętać, że w reumatologii, wielu pacjentów, to chorzy leżący, dla których przyjmowanie leków doustnych jest utrudnione. Ponadto dyscyplina podawania tych leków w formie dożylnej jest stuprocentowa, bo choremu podaje się lek raz na kwartał lub raz na rok. W sytuacji, gdy pacjent sam przyjmuje bifosfoniany doustnie, nigdy nie ma pewności, że robi to regularnie.
Jak długo może trwać terapia bifosfonianami?
Jeśli ryzyko złamania jest niewielkie i u pacjenta nie występują choroby współistniejące, leczenie może być prowadzone od 3 do 5 lat, następnie wskazana jest przerwa w leczeniu i potem znów można powrócić do stosowania tych leków przez kilka lat. W czasie przerwy, cały czas pacjent monitorowany jest pod względem gęstości kości i jeśli ta gęstość spada i/lub pojawi się nowe złamanie osteoporotyczne, należy ponownie włączyć leczenie. Podczas przerwy w leczeniu bifosfonianami podaje się wapń i witaminę D3. W sytuacji wstępowania u pacjenta bardzo dużego ryzyka złamania, to terapię bifosfonianami prowadzi się nawet 10 lat. Trzeba pamiętać, że leki te obniżają ryzyko złamania nawet o 60%!
Czy można kilka bifosfonianów przyjmować jednocześnie?
Nie, bo wówczas efekt antyresorbcyjny jest zbyt silny i nie wiadomo, jaki to może przynieść skutki dla kości. Jeden lek tego typu może być stosowany po drugim, ale nigdy razem.
W ostatnich latach następuje znaczny postęp w farmacji, czy w odniesieniu do bifosfonianów można mówić również o tym postępie?
Od strony struktury chemicznej i farmakinetycznej, bifosfoniany nie zmieniają się od lat, podobnie zresztą jest ze sposobem podawania tych leków. Jedyny postęp, jaki się dokonał, to na linii częstotliwości podawania bifosfonianów. Dawniej, doustnie podawano te leki codziennie, podczas gdy dzisiaj podaje się je np. raz w miesiącu, a dożylnie – raz na rok. O ile mi wiadomo, to obecnie nie ma też żadnego bifosfonianu w badaniach klinicznych.
Jak wygląda sytuacja stosowania terapii bifosfonianami z punktu widzenia ekonomi?
Na wstępie chciałbym podkreślić, że doustna terapia bifosfonianami wcale nie ustępuje pod względem skuteczności terapii dożylnej. Jeśli przyjąć wygodę stosowania, to bezwzględnie terapia dożylna jest lepsza, ponieważ można podać jeden wlew dożylny raz w roku lub raz na kwartał i sprawa załatwiona. Jednak takie jednorazowe podanie leku jest kosztowne, wynosi kilkaset złotych, a raz na rok to wydatek ponad 2000 zł i nie ma refundacji. Terapia doustna nie jest droga, bo w skali miesiąca, to wydatek około 20 zł.
Czy bifosfoniany stosuje się także w profilaktyce reumatologicznej?
To bardzo ważne zagadnienie, ale niewielu lekarzy i pacjentów stosuje bifosfoniany profilaktycznie. Jeśli u pacjenta nie doszło do złamania i nie ma osteoporozy w densytometrii, to lekarz reumatolog nie może zapisać takiego leku „na zniżkę”, bo pacjent nie otrzyma refundacji. Z kolei, jeśli pacjent leczony jest z powodu jakiejś choroby przewlekłej i przyjmuje steroidowe leki przeciwzapalne, to wiadomo że one obniżają gęstość kości i prędzej, czy później będzie miał osteoporozę, dlatego należałoby mu włączyć profilaktycznie bifosfoniany. Profilaktykę powinno się także prowadzić w osteopenii, gdy do osteoporozy jeszcze nie doszło. Niewielka jest na ten temat świadomość zarówno lekarzy, jak i pacjentów.
Rozmawiała Alicja Kostecka
Bifosfoniany stanowią naczelną grupę leków antyresorbcyjnych. Leki te oddziałują na tkankę kostną w chorobach reumatycznych poprzez swoje właściwości antyresorbcyjne. Kości zbudowane są z dwóch rodzajów komórek: osteoblastów, czyli tych, które tworzą tkankę kostną oraz osteoklastów, które odpowiadają za jej resorpcję. Jeśli równowaga między tymi komórkami jest prawidłowa, to nie ma niepokoju. W chorobach reumatycznych dochodzi jednak do zaburzenia równowagi między tymi składnikami kości i zaczynają dominować osteoklasty odpowiedzialne za resorpcję kości. Mechanizm działania bifosfonianów polega na tym, że wyhamowują ich działanie, przez co dają czas do działania dla osteoblastów.
W chorobach reumatycznych, takich jak osteoporoza, w której występuje na przykład zanik kostny kręgosłupa i innych kości, bifosfoniany mogą przyczynić się do odbudowy kośćca. Duże nadzieje wiąże się z oddziaływaniem bifosfonianów także w nadżerkach kostnych i innych ubytkach kości.
W jakich innych chorobach stosuje się bifosfoniany?
Istnieje wiele chorób, w których wykorzystuje się bifosfoniany, chociaż najczęściej stosuje się je w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej. Wykorzystuje się je także w osteoporozie posteroidowej, w chorobie Pageta i innych chorobach metabolicznych kości. Ponadto stosowane są również w takich specjalizacjach medycznych jak: pulmonologia, gastroenterologia, onkologia, gdzie działają przeciwbólowo, ale głównie zapobiegają przebudowie kości, zmniejszając ryzyko złamań patologicznych kości. Leki te podaje się też w zespołach algodystroficznych, czyli odruchowej dystrofii współczulnej i innych. Są pomocne w sytuacjach występowania przewlekłego bólu w ortopedii i reumatologii.
Które z tych działań bifosfonianów są pierwotne, a które wtórne?
Podstawowym działaniem bifosfonianów jest funkcja antyresorbcyjna, działanie przeciwbólowe, jest wtórne. Podczas stosowania tych leków dochodzi do poprawy mineralizacji kości i niektórzy pacjenci odczuwają mniejszy ból.
Jakie skutki niepożądane daje stosowanie bifosfonanów?
Po pierwsze należy zaznaczyć, że bifosfoniany stosuje się przez długi okres, dlatego należy liczyć się z występowaniem skutków niepożądanych. Istnieją dwie drogi podania tych leków – doustna i dożylna. Przy podawaniu doustnym, najczęściej pacjenci ( ok. 10%) skarżą się na dolegliwości ze strony układu pokarmowego, są to: bóle brzucha, zgaga, refluks. Bifosfoniany w formie doustnej bardzo trudno wchłaniają się z przewodu pokarmowego, dlatego jeśli ktoś cierpi na dolegliwości związane z przewodem pokarmowym, nie powinien mieć podawanych bifosfonianów doustnie. Do reakcji skórnych podczas podawania tych leków dochodzi bardzo rzadko. Bifosfoniany podawane dożylnie mogą powodować gorączkę, odczyn po iniekcji i bóle mięśni. Należy jednak pamiętać, że tą drogą podaje się te leki raz na trzy miesiące lub nawet raz na rok i te uboczne skutki podania leku po kilku dniach ustępują. Przy tej formie podawania bifosfonianów potrzebna jest dobra funkcja nerek u pacjenta, ponieważ związki te wydalane są wraz z moczem. Niezwykle rzadko dochodzi do powstania martwicy kości żuchwy, co wymaga zastosowania leczenia chirurgicznego oraz może dojść do atypowego złamania trzonu kości udowej, które unieruchamia pacjenta na dobre.
Czy możemy powiedzieć, że jeden z tych sposobów podania bifosfonianów jest lepszy, a drugi gorszy?
Biorąc pod uwagę wchłanianie i działania niepożądane, to lepsza jest forma dożylna. Trzeba bowiem pamiętać, że w reumatologii, wielu pacjentów, to chorzy leżący, dla których przyjmowanie leków doustnych jest utrudnione. Ponadto dyscyplina podawania tych leków w formie dożylnej jest stuprocentowa, bo choremu podaje się lek raz na kwartał lub raz na rok. W sytuacji, gdy pacjent sam przyjmuje bifosfoniany doustnie, nigdy nie ma pewności, że robi to regularnie.
Jak długo może trwać terapia bifosfonianami?
Jeśli ryzyko złamania jest niewielkie i u pacjenta nie występują choroby współistniejące, leczenie może być prowadzone od 3 do 5 lat, następnie wskazana jest przerwa w leczeniu i potem znów można powrócić do stosowania tych leków przez kilka lat. W czasie przerwy, cały czas pacjent monitorowany jest pod względem gęstości kości i jeśli ta gęstość spada i/lub pojawi się nowe złamanie osteoporotyczne, należy ponownie włączyć leczenie. Podczas przerwy w leczeniu bifosfonianami podaje się wapń i witaminę D3. W sytuacji wstępowania u pacjenta bardzo dużego ryzyka złamania, to terapię bifosfonianami prowadzi się nawet 10 lat. Trzeba pamiętać, że leki te obniżają ryzyko złamania nawet o 60%!
Czy można kilka bifosfonianów przyjmować jednocześnie?
Nie, bo wówczas efekt antyresorbcyjny jest zbyt silny i nie wiadomo, jaki to może przynieść skutki dla kości. Jeden lek tego typu może być stosowany po drugim, ale nigdy razem.
W ostatnich latach następuje znaczny postęp w farmacji, czy w odniesieniu do bifosfonianów można mówić również o tym postępie?
Od strony struktury chemicznej i farmakinetycznej, bifosfoniany nie zmieniają się od lat, podobnie zresztą jest ze sposobem podawania tych leków. Jedyny postęp, jaki się dokonał, to na linii częstotliwości podawania bifosfonianów. Dawniej, doustnie podawano te leki codziennie, podczas gdy dzisiaj podaje się je np. raz w miesiącu, a dożylnie – raz na rok. O ile mi wiadomo, to obecnie nie ma też żadnego bifosfonianu w badaniach klinicznych.
Jak wygląda sytuacja stosowania terapii bifosfonianami z punktu widzenia ekonomi?
Na wstępie chciałbym podkreślić, że doustna terapia bifosfonianami wcale nie ustępuje pod względem skuteczności terapii dożylnej. Jeśli przyjąć wygodę stosowania, to bezwzględnie terapia dożylna jest lepsza, ponieważ można podać jeden wlew dożylny raz w roku lub raz na kwartał i sprawa załatwiona. Jednak takie jednorazowe podanie leku jest kosztowne, wynosi kilkaset złotych, a raz na rok to wydatek ponad 2000 zł i nie ma refundacji. Terapia doustna nie jest droga, bo w skali miesiąca, to wydatek około 20 zł.
Czy bifosfoniany stosuje się także w profilaktyce reumatologicznej?
To bardzo ważne zagadnienie, ale niewielu lekarzy i pacjentów stosuje bifosfoniany profilaktycznie. Jeśli u pacjenta nie doszło do złamania i nie ma osteoporozy w densytometrii, to lekarz reumatolog nie może zapisać takiego leku „na zniżkę”, bo pacjent nie otrzyma refundacji. Z kolei, jeśli pacjent leczony jest z powodu jakiejś choroby przewlekłej i przyjmuje steroidowe leki przeciwzapalne, to wiadomo że one obniżają gęstość kości i prędzej, czy później będzie miał osteoporozę, dlatego należałoby mu włączyć profilaktycznie bifosfoniany. Profilaktykę powinno się także prowadzić w osteopenii, gdy do osteoporozy jeszcze nie doszło. Niewielka jest na ten temat świadomość zarówno lekarzy, jak i pacjentów.
Rozmawiała Alicja Kostecka
