Ból przewlekły w reumatologii: NLPZ miejscowo i opioidy

Pacjenci reumatologiczni znajdują się na drugim miejscu pod względem liczby chorych z bólem przewlekłym. W sumie jest to około 2,5 mln pacjentów. O tym, co można im zaoferować, mówi dr Magdalena Kocot-Kępska z Zakładu Badania i Leczenia Bólu, Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UJ CM w Krakowie.

Jakie choroby wiążą się z dolegliwościami bólowymi? To choroba zwyrodnieniowa stawów w różnej lokalizacji, funkcjonalne zespoły bólowe, RZS. Terapia bólu to leczenie objawowe, zazwyczaj bowiem na profilaktykę jest już za późno, a leczenie oparte na innych działaniach nie zawsze jest skuteczne. Leczenie objawowe opiera się zazwyczaj na farmakoterapii, choć są także metody inwazyjne lub psychoterapia. Leczenie utrudnia wielowymiarowy charakter bólu, ponieważ cierpi cały pacjent. Chorzy oczekują poprawy jakości życia poprzez zmniejszenie dolegliwości bólowych, samo zmniejszenie dolegliwości nie stanowi celu nadrzędnego. Wiele metod nie znajduje potwierdzenia w evidence based medicine, a są skuteczne – na przykład akupunktura. Nie ma nowych leków uśmierzających ból czy nowych cząsteczek. Są nowe formulacje starych leków, na przykład opioidów. Pojawiają się także nowe drogi stosowania starych leków – NLPZ, opioidów - przez drogę powierzchniową.
- Pacjent oczekuje poprawy jakości życia przez zmniejszenie dolegliwości bólowych, należy więc wybierać lek wykazujący najmniejsze ryzyko objawów niepożądanych – mówiła dr Kocot-Kępska. – Tymczasem pojawiające się objawy niepożądane są zazwyczaj skutkiem błędów w farmakoterapii, a można byłoby ich uniknąć.
Doktor Kocot-Kępska podała przykład mężczyzny w wieku 55 lat palącego papierosy, po dwóch zawałach, z nadciśnieniem z bardzo silnym bólem krzyża. W tym przypadku są przeciwskazania do systemowego zastosowania NLPZ, choć można je zastosować miejscowo. Pacjent otrzymał jednak NLPZ systemowo i efektem była konieczność operacji kardiochirurgicznej, konieczność leczenia przeciwzakrzepowego, co wikłało możliwość leczenia bólu, a był on oceniany na 10 w skali NRS. NLPZ podawane miejscowo mają podobną skuteczność przeciwbólową, ale lepszy profil bezpieczeństwa pod względem powikłań sercowych i przewodu pokarmowego.
Co jednak zrobić, jeśli nie można zastosować NLPZ? Doktor Kocot-Kępska podała przykład 87-letniej otyłej kobiety z chorobami współistniejącymi z chorobą zwyrodnieniową stawów kręgosłupa oraz kolana, z silnym bólem, po złamanym kręgosłupie. Zaproponowano leczeniem buprenorfiną, na początku w dawce połowy plastra co 4 dni. Skuteczność okazała się nie za dobra, zwiększono więc dawkę do całego plastra co 4 dni. To znacznie poprawiło komfort życia pacjentki, która mogą zacząć się poruszać i stała się bardziej samodzielna, lepiej także spała.
Według badaczy niemieckich, są silne dowody EBM na stosowanie silnych opiodów w bólu przewlekłym w RZS, bólach krzyża, radikulopatii, w przewlekłym bólu przy chorobie zwyrodnieniowej. Nie należy bać się podeszłego wieku chorych, tego, że się uzależnią, a błędne jest myślenie, że ból towarzyszy starzeniu się, choć leki te powinny być podawane w sposób nieinwazyjny – przezskórnie bądź doustnie pod warunkiem odstawienia benzodwuazepin. Opioidy są zalecane jako leki pierwszego wyboru w umiarkowanym i silnym bólu przewlekłym wg AGS – American Geriatrics Society WHO – World Health Organization. Buprenorfina ma na przykład korzystny profil działań niepożądanych, przy czym ma niewielki wpływ na funkcje poznawcze. Lidokaina stosowana miejscowo także może być używana przy bólu w RZS, przewlekłym bólu krzyża, czy chorobie zwyrodnieniowej szczególnie przy zaostrzeniach bólu.
- Systemy transdermalne stanowią dobrą opcję dla pacjentów, ponieważ skutkują mniejszymi objawami niepożądanymi, mają niskie ryzyko interakcji lekowych, są łatwe w stosowaniu – mówiła dr Kępska.