Reumatologia, immunologia a Covid-19

Pandemia związana z wirusem SARS-CoV-2 stawia przed nami zupełnie nowe wyzwanie w skali globalnej. Wiadomo, z dotychczasowych obserwacji, że około 80% chorych ma relatywnie łagodne objawy ostrej wirusowej infekcji. Niestety około 15-25% chorych wymaga hospitalizacji w oddziale intensywnej terapii, szacunkowa liczba odsetka zgonów waha się w zależności od źródła danych, może sięgać około 5%.

Pacjenci w stanie krytycznym prezentują objawy ostrej niewydolności oddechowej i/lub niewydolności wielonarządowej, którym towarzyszą kliniczne i laboratoryjne objawy ostrej reakcji immunologicznej, nazywanej niekiedy obrazowo burzą cytokinową. W organizmie chorego dochodzi do sprzężenia zwrotnego wzmożonej produkcji cytokin oraz aktywacji komórek układu odpornościowego. Wysoka gorączka, splątanie, cechy skazy krwotocznej wraz z nieprawidłowościami w badaniach laboratoryjnych: wydłużenie czasów krzepnięcia, obniżenie liczby płytek i limfocytów, wysokie CRP, D-dimery, ferrytyna, LDH, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych to najczęściej występujące objawy w przebiegu ciężkiej postaci COVID-19.

Taki obraz kliniczny, przemawia za rozpoznaniem zespołu aktywacji makrofagów/ zaliczanego do zespołu hemofagocytarnego ( limfohistiocytoza hemofagocytarna -HLH), który reumatologom, hematologom i immunologom jest dobrze znany. HLH może mieć charakter pierwotny (defekty immunologiczne wrodzone) lub wtórny np. w przebiegu infekcji, choroby nowotworowej/leczenia onkologicznego lub choroby reumatycznej (najczęściej w chorobie Stilla, toczniu rumieniowatym układowym, układowej postaci młodzieńczego zapalenia stawów).

W obecnej trudnej sytuacji związanej z pandemią COVID-19 jednym z ważniejszych wyzwań w opiece nad chorymi wydaje się wskazanie czynników klinicznych/laboratoryjnych, dzięki którym powstanie możliwość wytypowania chorych narażonych na ciężki przebieg choroby. Amerykańscy naukowcy, będący autorami pracy przeglądowej w „Journal of Rheumatology”, zwracają uwagę na oznaczania ferrytyny w surowicy krwi. Jej podwyższony poziom może sugerować rozwijający się zespół aktywacji makrofagów (MAS). Teoretycznie należy także rozważyć wpływ czynników genetycznych usposabiających niektóre osoby do ciężkiej postaci COVID-19 (analogicznie do wrodzonych postaci HLH, np. mutacja genu perforyny).

HLH obciążony jest znaczną śmiertelnością (niezależnie od przyczyny). Wśród leków, które budzą największe nadzieje skuteczności terapii (w oparciu o dotychczasowe dane z publikacji naukowych) wymienia się chemioterapeutyki (etopozyd -stosowany w rodzinnej postaci HLH), anakinrę (antagonista receptora dla Il-1, stosowany podskórnie lub dożylnie, krótki czas działania, duży zakres dawek terapeutycznych ), przeciwciała skierowane przeciwko IFNγ , tocilizumab (inhibitor IL6). Zastosowanie leków antycytokinowych w odpowiednim czasie w dobrze dobranej grupie pacjentów zakażonych SARS-Cov2 może w istotny sposób przyczynić się do redukcji liczby zgonów.

Cron i Chatam zwracają uwagę w swojej publikacji, że właśnie reumatolodzy mają podstawy teoretyczne i praktyczne zrozumienia reakcji immunologicznej, w tym ciężkiej jej postaci (HLH), jak to ma miejsce u niektórych chorych z Covid19. Reumatolodzy posiadają doświadczenie w stosowaniu leków antycytokinowych i mogą we współpracy z innymi specjalistami stanowić wsparcie w walce z SARS-CoV-2. Z kolei obecne doświadczenia być może w przyszłości przyczynią do postępu w leczeniu chorób reumatycznych powikłanych, o ciężkim przebiegu.