COVID-19 a praca lekarza dentysty

Rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego w sprawie postępowania w gabinecie stomatologicznym w okresie podwyższonego zagrożenia epidemiologicznego.

Koronawirus SARS-CoV-2 – wirus RNA, należy razem z SARS-CoV do grupy beta-koronawirusów, po raz pierwszy zidentyfikowanych w 2002 roku w prowincji Guangdong w Chinach. Nazwa związana jest z ciężkim zespołem niewydolności oddechowej (akronim z języka angielskiego Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus) wywołanym przez koronawirusa (SARS-CoV i SARS-CoV-2). Dekadę później inna odmiana beta-koronawirusa (MERS-CoV) wywołała bliskowschodni zespół niewydolności oddechowej, czyli Middle East Respiratory Syndrome (MERS) [1]. Istnieją dowody naukowe, że ten nowy koronawirus wykazuje podobieństwo do gatunków koronawirusów występujących u nietoperzy i potencjalnie łuskowców, potwierdzając zoonotyczny charakter tej nowej międzygatunkowej choroby, w której pośredniczy wirus [2, 3].
Czas inkubacji wirusa jest różny i wynosi od 0 do 24 dni, co powoduje konieczność poddania się kwarantannie, zwłaszcza jeśli przebywało się na obszarach uznanych za szczególnie narażone na infekcje [4].
SARS-CoV-2 wykorzystuje do wniknięcia do wnętrza komórki receptor ACE2 (konwertazy angiotensyny 2) [5], działając głównie na dolne drogi oddechowe [6].

Transmisja wirusa z osoby na osobę została potwierdzona zarówno w warunkach szpitalnych, jak i rodzinnych [7].

Rozprzestrzenia się głównie drogą kropelkową i przez dotyk. W ostatnich doniesieniach [8] pojawiają się jednak informacje o możliwej infekcji drogą oro-fekalną. Wirus ten może być także przenoszony z zakażonych powierzchni na błony śluzowe nosa, oczu i jamy ustnej [9, 10]. Ponadto wiadomo, że SARS-CoV-2 może wiązać się z komórkami enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE-2), które są także wysoce skoncentrowane w gruczołach ślinowych. Może to wyjaśniać obecność SARS-CoV-2 w ślinie wydzielniczej. Fakt ten jest szczególnie ważny, gdyż ludzie dotykają swojej twarzy 23 razy na godzinę, gdzie 44% wszystkich dotknięć stanowią dotknięcia błony śluzowej jamy ustnej lub nosa [12]. Dlatego istnieje możliwość przeniesienia COVID-19 drogą aerozolu, co może przyczynić się do rozprzestrzeniania się zakażenia w gabinecie stomatologicznym [15].

Ostatnio opisana odmiana ludzka wirusa HCoV (human coronavirus), szczep 229E, pozostaje aktywna infekcyjnie od 3 godzin do 3 dni, a jej czas aktywności jest uzależniony od rodzaju materiału: metal, teflon, ceramika itp.

Zachowuje on także stabilność i zdolność do zakażenia i replikowania poza organizmem nosiciela [16] jak opisano poniżej:
- w powietrzu (aerozol): do 3 godzin,
- powierzchnie miedziane: do 4 godzin,
- ceramika i szkło: do 5 godzin,
- rękawiczki zabiegowe: do 8 godzin,
- karton: do 24 godzin,
- plastik i stal: do 3 dni.

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) 11 marca 2020 roku ogłosiła pandemię nowego koronawirusa, ze względu na gwałtowne rozprzestrzenianie się SARS-CoV-2 i związanej z nim choroby (COVID-19), która stanowi stan zagrożenia zdrowia publicznego, a obecnie znany ogólny wskaźnik umieralności wynosi aż 3,4% [17, 18]. Według raportu sytuacyjnego WHO (16 marca 2020 r.) dotyczącego COVID-19 na całym świecie zgłoszono ponad 160 000 przypadków i 6000 zgonów (15), a liczba ta stale rośnie [2].

Szybka i szeroka transmisja na innego człowieka, brak szczepionek i celowanego leczenia powoduje rosnące zapotrzebowanie na sprawdzoną wiedzę w zakresie prowadzenia bezpiecznych działań stomatologicznych w czasie pandemii COVID-19.
Jeśli nie zostaną podjęte odpowiednie środki ostrożności, gabinet dentystyczny może potencjalnie narazić pacjentów na zakażenie krzyżowe. W odpowiedzi na powyższe ścisłe prezydium Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego, przy współpracy ze Stomatologicznym Centrum Transferu Technologii NZOZ Akademicka Poliklinika Stomatologiczna UM Wrocław oraz zewnętrznymi ekspertami, przygotowało rekomendacje w formie zaleceń i algorytmów postępowania.
Rekomendacje zostały opracowane na podstawie aktualnie dostępnych danych dotyczących poszczególnych specjalizacji stomatologii. Mają one na celu ułatwienie lekarzom stomatologom wyboru najlepszej strategii postępowania, jednak ostateczne decyzje dotyczące danego przypadku powinny być podejmowane bezpośrednio przez lekarza prowadzącego, który jest odpowiedzialny za leczenie w porozumieniu z pacjentem lub jego opiekunem prawnym. Lekarze przed podjęciem decyzji powinni także weryfikować obowiązujące zasady i przepisy prawne odnoszące się do przedstawionych rekomendacji. Publikację podzielono na zalecenia dotyczące:
1. Postępowania z personelem poradni
2. Procedur przed przyjęciem pacjenta
3. Procedur związanych z przyjęciem pacjenta i wykonaniem świadczenia
4. Zabezpieczenia personelu medycznego
5. Postępowania w przypadku uzasadnionego podejrzenia ekspozycji na wirus SARS-CoV-2

1. Postępowanie z personelem poradni
Osobom powyżej 60. roku życia lub z chorobami układu krążenia, nadciśnieniem, chorobami układu oddechowego i/lub cukrzycą zaleca się w miarę możliwości pracę zdalną. Gdy nie jest to możliwe, zaleca się, aby u wszystkich osób pozostających w gabinecie wykonywać codzienny pomiar temperatury ciała termometrem bezdotykowym oraz 1 raz w tygodniu złożyć deklarację epidemiologiczną (załącznik 1). Należy zapoznać cały personel medyczny oraz administracyjny placówki służby zdrowia z aktualnymi procedurami postępowania w sytuacji podwyższonego ryzyka epidemiologicznego i przeprowadzić szkolenie dotyczące postępowania z pacjentem zakażonym wirusem SARS CoV-2.
Należy umieścić w widocznym miejscu numery telefonów do:
- powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej,
- firmy wykonującej transport sanitarny pacjentów z podejrzeniem infekcji koronawirusem SARS CoV-2 (lista z OW NFZ),
- oddziału zakaźnego lub obserwacyjno-zakaźnego.

Rekomendowane są szeroko zakrojone teleinformatyczne akcje informacyjne, w tym social media. Powinno stworzyć się również szybką drogę komunikacji z personelem jednostki, tak aby w sprawny i efektywny sposób przekazywać najpilniejsze informacje przez telefon mobilny.



Na terenie placówki muszą zostać wyznaczone i oznaczone punkty, gdzie każdy pracownik lub osoba odwiedzająca/towarzysząca powinna mieć możliwość mycia i dezynfekcji rąk. Higiena rąk jest bowiem najważniejszym elementem ochrony własnej oraz krytycznym czynnikiem transmisji wirusa pomiędzy chorymi [20, 21]. CDC (Centers for Disease Control) zaleca regularne i dokładne mycie rąk mydłem i wodą przez co najmniej 20 sekund od palców aż po nadgarstek [8, 22].
Celem kontroli liczby osób personelu przebywających w placówce zaleca się wprowadzenie rejestru osób wchodzących.

2. Przed przyjęciem pacjenta

2A. Rejestracja pacjenta
Polskie Towarzystwo Stomatologiczne (PTS) rekomenduje rejestrację wyłącznie w formie telefonicznej lub poprzez inne środki komunikacji, np. Internet. Nie zaleca się rejestracji osobistej. Rekomenduje się także udzielanie teleporad stomatologicznych, wystawianie e-recept tak, aby do minimum ograniczyć liczbę osób zgłaszających się do poradni i/lub leczenia. Tylko w sytuacjach, kiedy jest to niezbędne, pacjent powinien zostać umówiony na wizytę. Lekarz udzielający teleporady na podstawie przeprowadzonego wywiadu medycznego i oceny stanu zdrowia pacjenta ma możliwość wystawienia zwolnienia lekarskiego [23].
Udzielone teleporady powinny być odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta.
Zaleca się, aby już podczas rozmowy telefonicznej zebrać podstawowy wywiad epidemiologiczny, ze szczególnym uwzględnieniem pobytu zagranicą w ciągu ostatnich 14 dni. Sugeruje się, aby u wszystkich osób zgłaszających duszność i objawy grypopochodne (kaszel, podwyższona temperatura ciała, katar) przenieść termin wizyty.

Zaleca się, aby wszystkie zaplanowane wcześniej wizyty w trybie planowym, w szczególności u osób z grupy ryzyka, tj. powyżej 65. roku życia, z chorobami współistniejącymi (w szczególności choroby układu krążenia, nadciśnienie, cukrzyca), pacjenci immunoniekompetentni, przenieść telefonicznie na inny termin.
Rejestracja pacjenta do poradni powinna odbywać się z założeniem bezpiecznego marginesu czasu, tak aby w przypadku wystąpienia opóźnień w realizacji świadczeń umożliwić minimalizację kontaktu pacjentów między sobą podczas oczekiwania na wizytę. Zaleca się dłuższą przerwę pomiędzy pacjentami, tak aby należycie wykonać dezynfekcję i wietrzenie gabinetu lekarskiego.

2B. Wejście do gabinetu
PTS rekomenduje, jeśli to możliwe, stworzenie w formie śluzy wyizolowanego pomieszczenia przy wejściu do placówki. Rekomenduje się każdej osobie wchodzącej do pomieszczenia gabinetu dezynfekcję rąk. Następnie pacjent musi przejść kontrolę epidemiologiczną w izolowanym pomieszczeniu. Kontrola składa się z dwóch elementów: bezdotykowego pomiaru temperatury ciała oraz wypełnienia obowiązkowej deklaracji epidemiologicznej (załącznik nr 1). W przypadku wątpliwego wywiadu lub pomiaru temperatury należy zaproponować odroczenie wizyty na 14 dni (nie dotyczy bezpośredniego stanu zagrożenia zdrowia lub życia).
U pacjentów, u których występują duszność i objawy grypopochodne (kaszel, podwyższona temperatura ciała lub katar), należy rozważyć przeniesienie terminu wizyty, nawet w sytuacji braku pozytywnego wywiadu epidemiologicznego.

W przypadku pacjentów niepełnoletnich lub wymagających osoby towarzyszącej – zarówno pacjent, jak i osoba towarzysząca przechodzą pełną ww. procedurę. Pacjent zgłasza się wyłącznie z jedną osobą towarzyszącą. Oczywiście w sytuacjach szczególnych możliwe jest dopuszczenie dwóch opiekunów, np. dziecko niepełnosprawne lub asysta medyczna pacjenta szpitalnego.
Zaleca się utrzymywanie dystansu od 1 metra (wskazania WHO z 27.02.2020 r.) [23] do ok. 2 metrów (6 ft – feet) [8] pomiędzy osobami znajdującymi się w pomieszczeniu, kolejce itp.

Należy w szczególności rozważyć następujące scenariusze:
Jeśli którakolwiek odpowiedź w wywiadzie epidemiologicznym jest pozytywna, należy rozważyć możliwość przełożenia wizyty i w zależności od aktualnych komunikatów Głównego Inspektora Sanitarnego kraju i stanu pacjenta rekomendujemy:
• kontakt z lokalną stacją sanitarno-epidemiologiczną w każdej wątpliwej sytuacji,
• skierowanie pacjenta na 14-dniową kwarantannę domową (na etapie samej rejestracji możliwe jest wydanie takiej rekomendacji, mając na uwadze procedury GIS z dnia 14 lutego 2020 r.) [23].
Należy rozważyć również zabezpieczenie farmakologiczne pacjenta na drodze rozwiązań telemedycznych – e-konsultacja oraz e-recepta, uwzględniając również rekomendacje Grupy Roboczej Polskiego Towarzystwa Stomatologicznego w zakresie stosowania antybiotyków w stomatologii [25].
Inne sytuacje występujące przy negatywnym wywiadzie epidemiologicznym i bez objawów grypopochodnych (26):
1. Temperatura ciała poniżej 37,3 stopni C – stan nagły, bez objawów grypopochodnych – rekomendacja wizyty.
2. Temperatura ciała powyżej 37,3 stopni C, ale niższa niż 37,9 stopni C – stan nagły, bez innych objawów grypopochodnych – rekomendacja wizyty.
3. Temperatura ciała powyżej 37,3 stopni C, ale niższa niż 37,3 stopni C – stan nagły, z objawami grypopochodnymi – do decyzji lekarza prowadzącego względem korzyści wynikających z podjęcia leczenia a skutków odroczenia wizyty.
4. Temperatura ciała powyżej 37,9 stopni C – stan nagły – przekazanie informacji do stacji sanitarno-epidemiologicznej, postępowanie według ich wskazań, przekazanie pacjenta pod opiekę jednostki zakaźnej celem weryfikacji epidemiologicznej pacjenta.

2C. Gabinet lekarski/poczekalnia/rejestracja
Przygotowanie poczekalni/rejestracji/gabinetu do i po przyjęciu pacjenta:
• w rejestracji medycznej zaleca się zachowanie bezpiecznej odległości od pacjenta, minimum 1 m, oraz w miarę możliwości stosowanie odizolowania od pacjenta w postaci przezroczystych płyt pleksiglasowych,
• usunięcie wszelkich zbędnych przedmiotów z gabinetu oraz rejestracji, łącznie z nieużytkowanym podczas zabiegu sprzętem; ten, który pozostaje, powinien zostać pokryty jednorazowymi foliami i/lub serwetami,
• usunięcie wszelkich ulotek, prasy, podkładek pod myszki, kącików zabaw dla dzieci itp.,
• stosowanie ochraniaczy foliowych na czujniki rentgenowskie, ssaki, rękawy stomatologiczne, spluwaczki, uchwyty lampy przy unicie,
• każdorazowa (po każdej wizycie) dezynfekcja powierzchni płaskich,
• każdorazowa (po każdej wizycie) dezynfekcja komputera, w szczególności klawiatury i myszki w gabinecie zabiegowym,
• każdorazowa (po każdej wizycie) bardzo dokładna dezynfekcja lampy unitu,
• każdorazowo (po każdej wizycie) dezynfekcja klamek drzwi, pochwytów, przycisków itp.,
• sterylizacja wszystkich instrumentów, które są używane wewnątrz jamy ustnej, w tym końcówki turbinowe, prostnice i kątnice stomatologiczne. Rekomenduje się sterylizacje każdorazowo po przyjęciu pacjenta (sterylizacja parowa – autoklaw, formaldehydowa czy suche gorące powietrze) [6].
Procedury dezynfekcji przedmiotów i/lub powierzchni płaskich należy stosować w następującej kolejności: wycieranie jednorazowymi chusteczkami zwilżonymi środkiem dezynfekującym, aby nie wznosić ponownie osadzonego aerozolu, a następnie ponowne spryskanie powierzchni i jej wytarcie przy zastosowaniu jednorazowych rękawiczek. Należy stosować rozwór 0,1% podchlorynu sosu przez 1 minutę (maksymalnie 1 część podchlorynu sodu na 9 części wody) [9].

Dezaktywacja wirusa za pomocą środków antyseptycznych.
Środki antyseptyczne zawierające etanol (78–95%), roztwór jodopowidonu (0,23–7,5%) gwałtownie inaktywują koronawirusa o wysokim stężeniu (większym niż 4 log10) już po 30 sekundach do 1 minuty [27–30]. Aby efektywnie inaktywować wirus SARS-CoV-2 za pomocą podchlorynu sodu, wymagane stężenie minimalne powinno wynosić 0,21% (30 sekund) [18, 27], przy stężeniach 0,01% czas ekspozycji powinien wynosić 10 minut [26–28]. Ostatnio opublikowane badania nad koronawirusem sugerują skuteczność działania inaktywującego już po 1 minucie, w przypadku zastosowania 0,1% stężenia podchlorynu sodu [29].
Wirusobójcze działanie wody utlenionej stwierdzono dla roztworu 0,5% i ekspozycji przez 1 minutę [24, 28]. Roztwór 0,2% dwuglukonianu chlorheksydyny oceniany jest jako zasadniczo mało skuteczny [29, 33]. Natomiast połączenie jej z alkoholem zwiększa zdecydowanie jej aktywność, zmniejszajac bakteryjny aerosol wytwarzany przez narzeęzia roatacyjne do 9ft (2,74 m), co tym samym minmalizuje oddziaływanie infekcyjne na lekarza stomatologa [34].

SARS-CoV-2 – podstawowe środki chemiczne powierzchniowo czynne do zwalczania/inaktywacji wirusa [27–35]
Wysoce efektywne:
- alkohol etylowy od 78%,
- roztwór jodopowidonu od 0,23%,
- woda utleniona od 0,5%,
- podchloryn sodu od 0,21%.
Mniej efektywne:
- alkohol etylowy – minimalne stężenie 62–71%,
- 0,02% dwuglukonian chlorheksydyny,
- podchloryn sodu od 0,01%.

Na rynku polskim dostępne są różne gotowe produkty, które powinny stanowić zabezpieczenie przed przenoszeniem wirusów. W handlu dostępne są następujące preparaty:
· Promanum pure – etanol i izopropanol
· Softasept N – etanol i izopropanol
· Kodan Tinktur Forte – propanol i izopropanol
· Leko zestaw iniekcyjny – izopropanol
· Braunoderm – izopropanol i powidon jodu
· Skinman Soft – izopropanol

Wymienione produkty zawierają różne substancje czynne, w tym także alkohol etylowy i alkohol izopropylowy, i są zalecane wyłącznie do odkażania skóry rąk. Warto pamiętać, że dezynfekcja rąk powinna dotyczyć rąk osuszonych, nigdy wilgotnych (ze względu na rozcieńczanie płynów dezynfekcyjnych), a jej czas nie może być krótszy niż 30 sekund.
Ponieważ wirus może przetrwać na twardych powierzchniach (plastik, metal/stal polerowana) nawet do 3 dni w temperaturze pokojowej i środowisku wilgotnym, zaleca się bardzo dokładne odkażanie takich powierzchni w gabinecie i utrzymywanie w nim jak najbardziej suchego powietrza [29].
W kontekście aseptyki, ważną informacją jest ta, że wirus SARS-COVID-2 iest termolabilny powyżej 80C. Gwarantuje to efektywność stosowanych procedur sterylizacji parą wodną pod zwiększonym ciśnieniem, w gabinecie stomatologicznym.

3. Przyjęcie pacjenta
Po wstępnym triage’u pacjenta w śluzie w gabinecie dentystycznym należy ponowić wywiad epidemiologiczny dla podwójnej weryfikacji pacjenta, czyli zadać mu następujące pytania:
1. Czy przebywał Pan/Pani w kraju/regionie ryzyka wskazanych przez WHO i GIS?
2. Czy miał Pan/Pani kontakt z osobami z obszarów zagrożonych?
3. Czy miał Pan/Pani kontakt z osobami z NCoViD19?
4. Czy miał Pan/Pani kontakt z osobami poddanymi kwarantannie?
5. Czy miał Pan/Pani gorączkę, kaszel, katar, zapalenie spojówek lub trudności w oddychaniu/duszności?
Dodatkowo należy zwrócić szczególną uwagę na pytanie dotyczące leków przyjmowanych w dniu wizyty. Leki przeciwzapalne mogą obniżać temperaturę ciała, co dodatkowo może wpłynąć na fałszywie ujemny wynik pomiaru temperatury. W szczegółowym wywiadzie należy dopytać, jaki był powód stosowania tych leków, np. z powodu bólu zęba (co nie stanowi przeciwwskazania do przyjęcia w trybie pilnym i przyspieszonym). Natomiast w momencie podania w wywiadzie objawów ogólnych mogących świadczyć o infekcji należy odroczyć wizytę, jeśli nie stanowi to bezpośredniego zagrożenia zdrowia lub życia pacjenta.
Lekarze prowadzą przyjęcia pacjentów na oddzielnych salach lub z zachowaniem odległości minimum 2 m, w trybie zmianowymi tak, aby zespoły nie miały ze sobą kontaktu. W sytuacji konieczności odbycia kwarantanny personelu medycznego danego zespołu (po kontakcie z pacjentem zakażonym) drugi zespół może zapewnić ciągłość przyjęć pacjentów w placówce.

W przypadku wykonywania procedur z zakresu stomatologii zachowawczej i endodoncji wskazane jest stosowanie koferdamu i wysokociśnieniowego ssaka, które minimalizują powstanie wysoce zakażonego aerozolu w gabinecie.

Przed rozpoczęciem leczenia pacjenta rekomendujemy przepłukanie jamy ustnej roztworem 1% nadtlenku wodoru, 0,2% roztworem jodopowidonu lub alkoholowym roztworem 0,2% chlorheksydyny. Wodny roztwór chlorheksydyny nie wykazuje działania wirusobójczego w stosunku do SARS-CoV-2 [9].
W sytuacji zwiększonego ryzyka epidemiologicznego i zmniejszonego ogólnego dostępu do opieki medycznej, w tym stomatologicznej, racjonalne jest podzielenie zabiegów na 3 tryby: pilny, przyspieszony oraz planowy.
PTS rekomenduje wykonywanie zabiegów w trybie pilnym i przyspieszonym [35]:

• diagnostyka i leczenie w trybie pilnym, m.in. zmiany nowotworowe, potencjalnie nowotworowe, bólowe na błonach śluzowych, martwicze zapalenie dziąseł, zespół perio-endo, trepanacja komory zęba, nacięcie ropnia okołowierzchołkowego lub przyzębnego, ekstrakcja zęba z bólem lub będącego przyczyną ropnia, zaopatrzenie pacjentów pourazowych (urazy zębów i/lub tkanek miękkich),
• leczenie w trybie przyspieszonym, m.in. usuniecie torbieli, doraźne zaopatrzenie z zakresu stomatologii zachowawczej (utracone wypełnienie powodujące ostre brzegi korony zęba, utracony opatrunek), endodontyczne (utracony opatrunek, zakończenie leczenia), protetyczne (uszkodzenia uzupełnień stałych i ruchomych) i ortodontyczne (utrata zamka, uszkodzenie ligatury, uszkodzenie łuku, utrata retencji).
Leczenie zachowawcze powinno być przeprowadzone z wykorzystaniem koferdamu, ograniczając w ten sposób kontaminację śliną pacjenta [8].
Wskazane odroczenie leczenia do czasu polepszenia sytuacji epidemiologicznej (do odwołania)
• leczenie w trybie planowym (m.in. ekstrakcje ze wskazań ortodontycznych; planowe leczenie implantologiczne, planowe leczenie protetyczne, planowe leczenie ortodontyczne)
Podane powyżej zabiegi są wykonywane najczęściej i nie obejmują wszystkich wykonywanych w gabinetach, szczególnie specjalistycznych. Również w tym przypadku każdy lekarz stomatolog na podstawie swojej wiedzy podejmuję ostateczną decyzję o kwalifikacji do leczenia pilnego i przyspieszonego.

Szczególnie ważny jest fakt podjęcia ostatecznej decyzji odnośnie leczenia stomatologicznego przez lekarza prowadzącego w odniesieniu do każdego pacjenta z grup ryzyka (cukrzyca, przyjmowanie leków immunosupresyjncyh itd.) po przeprowadzeniu bilansu korzyści i strat wynikających z podjęcia procedury lub jej odroczenia.

W ramach możliwości lokalowych każdej placówki należy rozważyć separację grup pacjentów. Pacjenci w trybie pilnym przy współistniejących chorobach ogólnych lub wskazań grup ryzyka (wiek powyżej 65 lat) powinni być przyjmowani w oddzielnym pomieszczeniu, najlepiej przez oddelegowany interdyscyplinarny zespół medyczny, mający zmniejszony kontakt z innymi pacjentami w celu minimalizacji zakażenia krzyżowego.

W przypadku potrzeby wykonania badań radiologicznych wskazane jest wykonanie zdjęcia pantomograficznego i/lub CBCT, a odroczenie wykonywania zdjęć wewnątrzustnych ze względu na małą odległość personelu od twarzy pacjenta podczas badania, a tym samym większe narażenie na kontakt ze śliną pacjenta [37].


4. Zabezpieczenie personelu medycznego i przygotowanie przestrzeni w gabinecie

4.1. Zestaw PPE (personal protective equipment; ŚOI – środki ochrony indywidualnej), dotyczący noszenia ubioru ochronnego pracowników ochrony zdrowia (lekarzy i personelu medycznego) podczas kontaktu z pacjentami z ryzykiem zakażenia COVID-19 na podstawie WHO [23] zawiera:
1) ochraniające drogi oddechowe: maski wysoce filtrujące N95 o standardzie Filtring Face Piece 2 (FFP2) lub 3 (FFP3); w przypadku braku półmasek FFP2/FFP3 zaleca się stosowanie zwykłych maseczek chirurgicznych. W takim wypadku należy na bieżąco oceniać ryzyko i adekwatność ŚOI w kontekście konkretnych pacjentów.

Maski ochronne mogą różnić się w zależności od regionu, na którym są produkowane, dlatego do oceny maski należy stosować odpowiednie oznaczenia [38]:
• FFP1 i P1 – co najmniej 80% filtracji wszystkich cząstek o średnicy 0,3 mikrona lub większych,
• FFP2 i P2 – co najmniej 94% filtracji wszystkich cząstek o średnicy 0,3 mikrona lub większych,
• N95 – co najmniej 95% filtracji wszystkich cząstek o średnicy 0,3 mikrona lub większych,
• N99 i FFP3 – co najmniej 99% filtracji wszystkich cząstek o średnicy 0,3 mikrona lub większych,
• P3 – co najmniej 99,95% filtracji wszystkich cząstek o średnicy 0,3 mikrona lub większych,
• N100 – co najmniej 99,97% filtracji wszystkich cząstek o średnicy 0,3 mikrona lub większych.
UWAGA: Ze względu na to, że wielkość wirusa SARS-CoV-2 wynosi 0,06–0,14 mikrometra, żadna maska nie zapewnia dobrej ochrony przed wirusem znajdującym się w powietrzu. Noszenie maski u osób zainfekowanych zmniejsza jednak ryzyko zakażania osób zdrowych drogą powietrzną, dlatego WHO zgodnie z zaleceniami z dnia 27.02.2020 r. [27] rekomenduje noszenie masek ochronnych przez osoby z objawami infekcji układu oddechowego (kaszel, kichanie). Ponadto u wszystkich pacjentów zabezpiecza przed niekontrolowanym dotykiem własnymi palcami twarzy.

Nie ma konieczności ciągłej pracy personelu w maskach ochronnych ani w kombinezonach ochronnych [23].
W każdej sytuacji zanieczyszczenia maseczki chirurgicznej należy ją wymienić, zachowując zasady bezpieczeństwa.
• ochraniające oczy – okulary i przyłbica ochronna – poniżej linii brody [38]. Ważne: ŚOI stosowane w ochronie oczu powinny być dopasowane do twarzy użytkownika i być kompatybilne ze stosowaną półmaską/maseczką chirurgiczną;
• ochraniające ciało – wodoodporny ochronny fartuch medyczny z długim rękawem oraz jednorazowe czepki;
• ochraniające ręce – standardowe rękawiczki, które powinny zakrywać nadgarstek i mankiety fartucha.

Kolejność zakładania PPE:
1) dezynfekcja rąk,
2) założenie fartucha jednorazowego,
3) założenie maski wysoce filtrującej,
4) założenie maski chirurgicznej,
5) założenie gogli ochronnych lub przyłbicy (przyłbica zachodząca do linii brody),
6) założenie rękawiczek (rękawice powinny zakrywać nadgarstki oraz mankiety fartucha).

Zdejmowanie PPE: jest to procedura wymagająca szczególnej uwagi, ponieważ materiał zakaźny może się znajdować na zewnętrznej powierzchni PPE. Przy nieprawidłowym lub niestarannym zdejmowaniu PPE może dojść do przypadkowej kontaminacji i późniejszego zakażenia. Sprzęt jednorazowy zaraz po zdjęciu powinno się wyrzucić do kosza na odpady zakaźne. Sprzęt wielorazowy (np. przyłbica) należy po użyciu umieścić w pojemniku przeznaczonym na zanieczyszczony sprzęt medyczny i przed następnym użyciem poddać dekontaminacji zgodnie z zaleceniem producenta. Jako pierwsze zdejmuje się rękawiczki (po uprzednim zdezynfekowaniu), w sposób minimalizujący kontaminację rąk. Następnie należy zdezynfekować ręce i założyć nową parę rękawiczek. Po założeniu nowej pary rękawiczek zdejmuje się fartuch. W tym celu należy chwycić tył fartucha i odciągając od ciała zanieczyszczoną przednią część, zawinąć do środka i wywinąć rękawy na zewnątrz (należy unikać dotykania przedniej zanieczyszczonej części fartucha). Ręce należy zdezynfekować. Następnie zdejmuje się gogle/przyłbicę, nie dotykając ich przedniej strony, po czym ponownie dezynfekuje się ręce. Kolejne kroki to: zdjęcie maseczki (należy chwycić za paski i ostrożnie zdjąć maskę, uważając, aby nie dotknąć jej zewnętrznej powierzchni), dekontaminacja rąk, zdjęcie rękawiczek założonych przed zdjęciem fartucha i ponowna dekontaminacja rąk. Poszczególne kroki zdejmowania PPE przedstawiono w ramce 4. Jeśli przy zdejmowaniu PPE uczestniczy osoba asystująca, ona również powinna być ubrana w PPE (maskę chirurgiczną i rękawiczki) i stosować zasadę dekontaminacji rąk po każdej czynności przy zdejmowaniu PPE.

PPE należy założyć tuż przed wejściem na salę chorego oraz zdjąć w wyznaczonym miejscu przy wyjściu, przy którym powinny się znaleźć również kosz na jednorazowe PPE oraz sprzęt niezbędny do higieny rąk.
Schemat opisujący kolejność zdejmowania środków ochrony indywidualnej:
1) dezynfekcja rąk,
2) zdjęcie rękawiczek,
3) dezynfekcja rąk i założenie nowej pary rękawiczek,
4) zdjęcie fartucha,
5) dezynfekcja rąk,
6) zdjęcie maski/przyłbicy,
7) dezynfekcja rąk,
8) zdjęcie maseczki,
9) dezynfekcja rąk oraz zdjęcie rękawiczek,
10) mycie ostateczne oraz dezynfekcja rąk.

Uwagi:
1. W przypadku jeśli w leczeniu uczestniczy druga osoba i w czasie wizyty powstanie aerozol, również ona powinna być ubrana w PPE (maska, fartuch, rękawiczki) i stosować te same zalecenia co lekarz.
2. Nie należy dotykać powierzchni i przedmiotów rękami ubranymi w rękawice, które były używane w czasie wykonywania procedury stomatologicznej. Należy pamiętać o dekontaminacji dotykanych przedmiotów i powierzchni. W szczególności należy unikać dotykania rękami okolicy swojej twarzy.

4.2 Ochrona personelu sanitarnego (sprzątanie pomieszczeń):
- maski ochronne,
- fartuchy,
- gumowe rękawice robocze,
- okulary ochronne,
- buty ochronne.

5. Uzasadnione podejrzenie ekspozycji na wirus SARS-CoV-19
Zaleca się prowadzenie pełnej dokumentacji osób wchodzących do budynku, co może mieć kluczową znaczenie dla stacji sanitarno-epidemiologicznych w sytuacji potwierdzenia w placówce wirusa SARS-CoV-2.
Postępowaniem z wyboru w sytuacji zagrożenia na ekspozycję wirusem jest izolacja pacjenta oraz personelu, sporządzenie listy osób mających kontakt z daną osobą oraz zabezpieczenie pacjenta do czasu podjęcia decyzji przez Wojewódzką Stację Sanitarno-Epidemiologiczną. Należy go poinstruować o konieczności noszenia maski chirurgicznej i przestrzegania właściwej higieny oddechowej, takiej jak zakrycie jamy ustnej i nosa chusteczką przed kaszlem i kichaniem, a następnie wyrzucenie chusteczki [4].

Po zabraniu pacjenta z podejrzeniem zakażenia koronawirusem SARS CoV-2 przez transport medyczny należy [23]:
- wyłączyć z funkcjonowania pomieszczenie, w którym przebywał pacjent – następnie_umyć i zdezynfekować powierzchnie, meble, sprzęt – po dezynfekcji może być ponownie używane,
- wywietrzyć pomieszczenie, w którym przebywał pacjent,
- zdezynfekować drogę do wyjścia pacjenta do pomieszczenia (poręcze schodów, klamki, lady itp., czyli elementy, których mógł dotykać pacjent),
- ustalić, czy personel zajmujący się pacjentem był odpowiednio zabezpieczony i czy miał bliski kontakt z pacjentem.
Personel niezabezpieczony w środki ochrony osobistej a mający bliski kontakt z zakażonym pacjentem powinien zostać odsunięty od świadczenia pracy do czasu uzyskania informacji o wyniku testu pacjenta:
- należy zwrócić się do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej o wynik testu w kierunku koronawirusa SARS CoV-2 skierowanego pacjenta (PSSE ma obowiązek udzielić tej informacji).

Dalsze postępowanie stomatologiczne:
W przypadku planowych zabiegów zaleca się ich odroczenie i dalszą kontrolę z wykorzystaniem telefonu lub innych wideokomunikatorów. W przypadku zaostrzenia objawów miejscowych stomatologicznych, zależnie od stanu pacjenta i manifestacji choroby, proponuje się dwa rodzaje postępowania:

1. W stanie ogólnym dobrym pacjenci wymagający pilnej opieki stomatologicznej, w takich stanach, jak ból zęba i/lub obrzęk, powinni być poddani leczeniu, optymalnie w warunkach podciśnieniowo-próżniowych (AIRs) [40].

Alternatywą jest leczenie farmakologiczne z zastosowaniem antybiotyków [25] i/lub środków przeciwbólowych. Takie podejście może przynieść ulgę w objawach i pozwoli na opracowanie planu świadczenia opieki stomatologicznej ze wszystkimi odpowiednimi środkami, aby zapobiec rozprzestrzenianiu się infekcji. Tutaj pewnym ograniczeniem są doniesienia, w których mówi się o negatywnym wpływie infekcji bakteryjnej i trudności w antybiotykoterapii ze względu na osłabiony układ odpornościowy przez wirusa, co może nawet nasilać przebieg zakażenia i prowadzić do śmierci pacjenta [41]. Stąd leczenie przyczynowe powinno być wdrożone jak najszybciej.

Należy zauważyć, że 17 marca 2020 r. „British Medical Journal” zalecił stosowanie paracetamolu w celu zniesienia bólu, a nie ibuprofenu w leczeniu pacjentów zakażonych COVID-19, ponieważ ibuprofen może zakłócać działanie układu odpornościowego. To zalecenie zostało zatwierdzone przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) w dniu 18 marca 2020 r. [39, 40].

2. Pacjenci w stanie ogólnym złym wymagający pilnej opieki dentystycznej najprawdopodobniej nie pojawią się w gabinecie stomatologicznym. Przy współpracy z lekarzem ogólnym, lekarze stomatolodzy po odpowiednim zabezpieczeniu zapewnionym przez szpital zakaźny mogą ocenić stan uzębienia i podjąć świadomą decyzję o zapewnieniu lub odroczeniu leczenia. Niektóre przypadki, takie jak uraz zębowo-wyrostkowy lub postępująca infekcja przestrzeni powięziowej, zdecydowanie uzasadniają interwencję stomatologiczną w nagłych wypadkach na oddziałach szpitalnych lub w innych optymalnych warunkach do leczenia stomatologicznego [39]. Decyzje w zakresie algorytmu takiego leczenia muszą być podejmowane w porozumieniu z lekarzem prowadzącym [25].

Podsumowanie
Polskie Towarzystwo Stomatologiczne zaleca w stanie epidemii przyjęcia w trybie pilnym. Wymagają one odpowiedniego przygotowania gabinetu oraz personelu i to jest zasadniczy cel naszych rekomendacji. Sytuacja epidemiologiczna w kraju może dynamicznie się zmieniać, ale rekomendujemy niepozostawianie naszych pacjentów bez pomocy doraźnej. Jesteśmy lekarzami i powinniśmy leczyć zgodnie z naszymi kompetencjami.

Piśmiennictwo
1. Wax RS, Christian MD. Practical recommendations for critical care and anesthesiology teams caring for novel coronavirus (2019-nCoV) patients. Can J Anaesth 2020 Feb 12. doi: 10.1007/s12630-020-01591-x.
2. Zhou P, Yang X-L, Wang X-G, Hu B, Zhang L, Zhang W, et al. A pneumonia outbreak associated with a new coronavirus of probable bat origin. Nature 2020 Feb 3;1–4.
3. Wahba L, Jain N, Fire AZ, Shoura MJ, Artiles KL, McCoy MJ, et al. Identification of a pangolin niche for a 2019-nCoV-like coronavirus through an extensive meta-metagenomic search. bioRxiv 2020 Feb 14;2020.02.08.939660.
4. Wang Y, Wang Y, Chen Y, Qin Q. Unique epidemiological and clinical features of the emerging 2019 novel coronavirus pneumonia (COVID-19) implicate special control measures. J Med Virol 2020 Mar 5. doi: 10.1002/jmv.25748.
5. Hoffmann, M., Kleine-Weber, H., Schroeder, S., Krüger, N., Herrler, T., Erichsen, S., Müller, M. A. (2020). SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell.
6. Jiang F, Deng L, Zhang L, i wsp. Review of the clinical characteristics of coronavirus disease 2019 (COVID-19). J Gen Intern Med. 2020 Mar 4. doi: 10.1007/s11606-020-05762-w.
7. Chan JF, Yuan S, Kok KH, To KK, Chu H, Yang J, Xing F, Liu J, Yip CC, Poon RW, Tsoi HW, Lo SK, Chan KH, Poon VK, Chan WM, Ip JD, Cai JP, Cheng VC, Chen H, Hui CK, Yuen KY. A familial cluster of pneumonia associated with the 2019 novel coronavirus indicating person-to-person transmission: a study of a family cluster. Lancet 2020 Feb 15;395(10223):514-523. doi: 10.1016/S0140-6736(20)30154-9.
8. Christiansen G.J.: Covid-19: Hype? Hazard?Dental Office Implications? Clin Reports, 2020, 13, 1-3.
9. WHO Coronavirus (2019-nCoV). Situation Report 13. WHO; 2020
10. Otter JA, Donskey C, Yezli S, Douthwaite S, Goldenberg SD, Weber DJ. Transmission of SARS and MERS coronaviruses and influenza virus in healthcare settings: the possible role of dry surface contamination. J Hosp Infect 2016; 92:235e50.
11. Kwok YLA, Gralton J, McLaws ML. Face touching: A frequent habit that has implications for hand hygiene. Am J Infect Control 2015; 43:112–4.
12. Lan L, Xu D, Ye G, Xia C, Wang S, Li Y, et al. Positive RT-PCR Test Results in Patients Recovered From COVID-19. JAMA 2020 27. doi: 10.1001/jama.2020.2783.

13. Hoffmann M, Kleine-Weber H, Schroeder S, Mü MA, Drosten C, Pö S, et al. SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor Article SARS-CoV-2 Cell Entry Depends on ACE2 and TMPRSS2 and Is Blocked by a Clinically Proven Protease Inhibitor. Cell 2020 Mar 4. pii: S0092- 8674(20)30229-4. doi: 10.1016/j.cell.2020.02.052.
14. Sabino-Silva R, Jardim ACG, Siqueira WL. Coronavirus COVID-19 impacts to dentistry and potential salivary diagnosis. Clin Oral Investig 2020, 20. doi: 10.1007/s00784-020-03248-x.
15. Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls in dental practice. Int J Oral Sci 2020, 3;12:9. doi: 10.1038/s41368-020-0075-9.
16. Neeltje van Doremalen, Trenton Bushmaker et al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. New Eng J Med, 3 2020
17. Sohrabi C, Alsafi Z, O’Neill N, Khan M, Kerwan A, Al-Jabir A, et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID- 19). Int J Surg 2020, 26; 76: 71-76. doi: 10.1016/j.ijsu.2020.02.034.
18. WHO Director-General’s opening remarks at the media briefing on COVID-19 - 3 March 2020 [Internet]. [cited 2020 Mar 11]. https://www.who.int/dg/speeches/detail/who-director-general-s-opening-remarks-at-the-media-briefing-on-covid-19---3-march-2020
19. Situation Report-56 SITUATION IN NUMBERS total and new cases in last 24 hours [Internet]. [cited 2020 Mar 16]. Available from: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200316-sitrep-56-covid-19.pdf?sfvrsn=9fda7db2_2
20. Larson EL, Early E, Cloonan P, Sugrue S, Parides M. 2000. An organizational climate intervention associated with increased handwashing and decreased nosocomial infections. Behav Med. 26:14–22.
21. Meng L, Hua F, Bian Z. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. J Dent Research, 2020, 12; doi.org/10.1177/0022034520914246
22. Centers for Disease Control recommendations. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/prepare/cleaningdisinfection.html?CDC_AA_refVal=https%3A%2F%2Fwww.cdc.gov%2Fcoronavirus%2F2019-ncov%2Fcommunity%2Fhome%2Fcleaning-disinfection.html
23. https://www.gov.pl/web/koronawirus/komunikat-glownego-inspektora-sanitarnego-w-sprawie-schematu-postepowania-dla-poz-i-nisoz
24. WHO recommendations. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331215/WHO-2019-nCov-IPCPPE_use-2020.1-eng.pdf
25. Kaczmarzyk T, Babiuch K, Bołtacz-Rzepkowska E, Dominiak M, Konopka T, Lipski M, Olczak-Kowalczyk D, Szeląg, A Szuta M, Hryniewiczz W: Guidelines/recommendations Polish Dental Association And National Programme To Protect Antibiotics Working Group recommendations for administration of antibiotics in dentistry J Stoma 2018; 71, 6: 457-465
26. Zhang J, Zhou L, Yang Y, Peng W, Chen X: Therapeutic and triage strategies for 2019 novel coranovirus disease in fevet clinics. Lancet Respir Med, 2020, published online 01
27. Rabenau HF, Cinatl J, Morgenstern B, Bauer G, Preiser W, Doerr HW. Stability and inactivation of SARS coronavirus. Med Microbiol Immunol 2005; 194:1-6.
28. Rabenau HF, Kampf G, Cinatl J, Doerr HW. Efficacy of various disinfectants against SARS coronavirus. J Hosp Infect; 2005; 61:107-11.
29. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E: Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and its inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect 2020; 104:246–51.
30. Pratelli A. Action of disinfectants on canine coronavirus replication in vitro. Zoonoses Publ Health 2007; 54:3 83e6.
31. Saknimit M, Inatsuki I, Sugiyama Y, Yagami K. Virucidal efficacy of physico-chemical treatments against coronaviruses and parvoviruses of laboratory animals. Jikken Dobutsu Exp Anim 1988; 37:3 41e5.
32. Omidbakhsh N, Sattar SA. Broad-spectrum microbicidal activity, toxicologic assessment, and materials compatibility of a new generation of accelerated hydrogen peroxide-based environmental surface disinfectant. Am J Infect Control 2006; 34:251e7.
33. Kampf G. Potential role inanimate surfaces for the spread of coronaviruses and their inactivation with disinfectant agents. Infection Prevention in Practice; 2020, 2, 100044; doi.org/10.1016/j.infpip.2020.100044
34. DD Logothetis and JM Martinez-Welles Reducing bacterial aerosol contamination with a chlorhexidine gluconate pre-rinse JADA 1995;126(12):1634-1639

35. Nicas, M., & Best, D. (2008). A study quantifying the hand-to-face contact rate and its potential application to predicting respiratory tract infection. J Occup Env Hygien, 5, 347-352.
36. Standard organizacyjny opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii.2016.2218 z dnia 2016.12.29 Status: Akt obowiązujący Wersja od: 29 grudnia 2016 r. a ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA 1z dnia 16 grudnia 2016 r
37. Meng L,, Hua F, Bian Z., Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emerging and Future Challenges for Dental and Oral Medicine. First published March 12, 2020.
https://doi.org/10.1177/0022034520914246
38. N95 vs FFP3 & FFP2 masks– what’s the difference? Fast Life Hacks 2020. https://fastlifehacks.com/n95-vs-ffp/
39. https: // doi. org / 10.1136 / bmj.m1086). Światowa Organizacja Zdrowia (WHO), 18 marca 2020
40. Athe A, Patel, B, Ruparel, B.P, Diogenes A, Hargreaves, K.M.: Coronavirus Disease 19 (COVID-19): Implications for Clinical Dental Care. J Endodont 2020, 46: in press
41. Cheng A.: How does coronavirus kill? 2020 http://theconversation.com/profiles/allen-cheng-94997

Tekst zostanie opublikowany w Journal of Stamatology 1/2020