Wytyczne AASLD dla hepatologów w czasie pandemii COVID-19
| Tagi: | hepatologia, COVID-19, wątroba, transplantologia |
Pandemia COVID-19 stwarza niezliczone wyzwania dla hepatologów, gastroenterologów, programów transplantacyjnych, lekarzy pierwszego kontaktu, jak również ich pacjentów.
Na łamach American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) opublikowano zalecenia dla hepatologów, transplantologów podczas pandemii COVID-19.
Wpływ koronawirusa na wątrobę: co już wiemy?
SARS-CoV-2 wiąże się z komórkami docelowymi za pośrednictwem enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2), dlatego wątroba jest potencjalnym celem infekcji.
Wczesne doniesienia sugerują 14%-53% częstości uszkodzenia wątroby u pacjentów z COVID-19. Oszacowanie to opiera się na obserwacji podwyższonego poziomu aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT) 1-2 razy większej od górnej granicy prawidłowego i umiarkowanie podwyższonego całkowitego poziomu bilirubiny we wczesnej fazie procesu chorobowego. Uszkodzenie wątroby w łagodnych przypadkach ma w większości charakter przemijający i nie wymaga specjalnego leczenia. Opisano jednak rzadkie przypadki cięższego ostrego zapalenia wątroby. Patogeneza leżąca u podstaw nieprawidłowej biochemii wątroby jest nieokreślona. Może odzwierciedlać bezpośredni efekt cytopatyczny wywołany wirusem i/lub uszkodzeniem immunologicznym spowodowanym wywołaną odpowiedzią zapalną (burza cytokin/aktywacja immunologiczna).
Nie wiadomo, czy pacjenci z przewlekłą chorobą wątroby, taką jak wirusowe zapalenie wątroby typu B i/lub C, mogą być bardziej podatni na uszkodzenie wątroby przez SARS-CoV-2, jak zauważono w przypadku wcześniejszego wirusa SARS-CoV. Pojawiające się dane sugerują, że pacjenci z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD) mogą być bardziej narażeni na cięższą postać COVID-19. Nie jest jasne, czy ryzyko jest specyficzne dla NAFLD, czy współistniejących metabolicznych czynników ryzyka, takich jak otyłość, choroby sercowo-naczyniowe i cukrzyca, z których wszystkie są związane z ciężkim przebiegiem COVID-19.
Dokument AASLD zawiera kilka zaleceń. Należy wykluczyć inne przyczyny podwyższonego poziomu AST/ALT, w tym wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C, a także uszkodzenie mięśni lub serca, niedokrwienie czy zespół uwalniania cytokin. Należy również pamiętać, że proponowane środki terapeutyczne COVID-19, takie jak remdesivir i tocilizumab, mogą same w sobie być hepatotoksyczne.
Podkreślono również potrzebę ograniczenia narażenia innych pacjentów i opiekunów na kontakt z pacjentami z potwierdzonym COVID-19. Dlatego należy unikać transportu pacjentów z pozytywnym wynikiem na COVID-19 w celu wykonania badania ultrasonograficznego lub innego zaawansowanego obrazowania, chyba że takie badanie ma kluczowe znaczenie dla planowania postępowania. Podkreśla się również kwestię bezpieczeństwa personelu medycznego oraz pacjentów. Wskaźnik zakażenia SARS-CoV-2 u pracowników służby zdrowia może wynosić nawet 20%.
Biorąc pod uwagę potencjał transmisji SARS-CoV-2, AASLD dołączył do wielu innych towarzystw, zdecydowanie zalecających zmianę harmonogramu planowanych zabiegów chirurgicznych (np. endoskopii, biopsji wątroby, elastografii).
Autorzy zwracają uwagę na wyraźny i natychmiastowy skutek pandemii COVID-19, zmniejszenie dawstwa i przeszczepiania wątroby, czego niezamierzoną konsekwencją może być zwiększona śmiertelność pacjentów z listy oczekujących. Niektóre ośrodki transplantacyjne mogą w tej chwili podjąć decyzję o odmowie transplantacji.
Uwzględniono również dodatkowe zalecenia dla pacjentów, po przeszczepie.
Wysunięto hipotezę, że zmniejszenie dawki lub zatrzymanie leków immunosupresyjnych może powodować zaostrzenie u pacjenta z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby lub przyspieszenie ostrego odrzucenia u biorcy przeszczepu wątroby.
Wpływ koronawirusa na wątrobę: co już wiemy?
SARS-CoV-2 wiąże się z komórkami docelowymi za pośrednictwem enzymu konwertującego angiotensynę 2 (ACE2), dlatego wątroba jest potencjalnym celem infekcji.
Wczesne doniesienia sugerują 14%-53% częstości uszkodzenia wątroby u pacjentów z COVID-19. Oszacowanie to opiera się na obserwacji podwyższonego poziomu aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT) 1-2 razy większej od górnej granicy prawidłowego i umiarkowanie podwyższonego całkowitego poziomu bilirubiny we wczesnej fazie procesu chorobowego. Uszkodzenie wątroby w łagodnych przypadkach ma w większości charakter przemijający i nie wymaga specjalnego leczenia. Opisano jednak rzadkie przypadki cięższego ostrego zapalenia wątroby. Patogeneza leżąca u podstaw nieprawidłowej biochemii wątroby jest nieokreślona. Może odzwierciedlać bezpośredni efekt cytopatyczny wywołany wirusem i/lub uszkodzeniem immunologicznym spowodowanym wywołaną odpowiedzią zapalną (burza cytokin/aktywacja immunologiczna).
Nie wiadomo, czy pacjenci z przewlekłą chorobą wątroby, taką jak wirusowe zapalenie wątroby typu B i/lub C, mogą być bardziej podatni na uszkodzenie wątroby przez SARS-CoV-2, jak zauważono w przypadku wcześniejszego wirusa SARS-CoV. Pojawiające się dane sugerują, że pacjenci z niealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby (NAFLD) mogą być bardziej narażeni na cięższą postać COVID-19. Nie jest jasne, czy ryzyko jest specyficzne dla NAFLD, czy współistniejących metabolicznych czynników ryzyka, takich jak otyłość, choroby sercowo-naczyniowe i cukrzyca, z których wszystkie są związane z ciężkim przebiegiem COVID-19.
Dokument AASLD zawiera kilka zaleceń. Należy wykluczyć inne przyczyny podwyższonego poziomu AST/ALT, w tym wirusowe zapalenie wątroby typu A, B i C, a także uszkodzenie mięśni lub serca, niedokrwienie czy zespół uwalniania cytokin. Należy również pamiętać, że proponowane środki terapeutyczne COVID-19, takie jak remdesivir i tocilizumab, mogą same w sobie być hepatotoksyczne.
Podkreślono również potrzebę ograniczenia narażenia innych pacjentów i opiekunów na kontakt z pacjentami z potwierdzonym COVID-19. Dlatego należy unikać transportu pacjentów z pozytywnym wynikiem na COVID-19 w celu wykonania badania ultrasonograficznego lub innego zaawansowanego obrazowania, chyba że takie badanie ma kluczowe znaczenie dla planowania postępowania. Podkreśla się również kwestię bezpieczeństwa personelu medycznego oraz pacjentów. Wskaźnik zakażenia SARS-CoV-2 u pracowników służby zdrowia może wynosić nawet 20%.
Biorąc pod uwagę potencjał transmisji SARS-CoV-2, AASLD dołączył do wielu innych towarzystw, zdecydowanie zalecających zmianę harmonogramu planowanych zabiegów chirurgicznych (np. endoskopii, biopsji wątroby, elastografii).
Autorzy zwracają uwagę na wyraźny i natychmiastowy skutek pandemii COVID-19, zmniejszenie dawstwa i przeszczepiania wątroby, czego niezamierzoną konsekwencją może być zwiększona śmiertelność pacjentów z listy oczekujących. Niektóre ośrodki transplantacyjne mogą w tej chwili podjąć decyzję o odmowie transplantacji.
Uwzględniono również dodatkowe zalecenia dla pacjentów, po przeszczepie.
Wysunięto hipotezę, że zmniejszenie dawki lub zatrzymanie leków immunosupresyjnych może powodować zaostrzenie u pacjenta z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby lub przyspieszenie ostrego odrzucenia u biorcy przeszczepu wątroby.
