123RF
Zasady postępowania z pacjentami z COVID-19 w zakładzie radiologii – rekomendacje
Autor: Monika Stelmach
Data: 28.04.2020
| Tagi: | koronawirus, radiologia, zalecenia |
Zalecenia Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego obejmują zasady postępowania, procedury oraz środki bezpieczeństwa, które należy wprowadzić w zakładach radiologii, jak również wskazania do badań obrazowych u zakażonych pacjentów.
Streszczenie
Pandemia COVID-19, choroby wywołanej koronawirusem SARS-CoV-2, stanowi wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej na całym świecie z powodu poważnych objawów choroby oraz dużą szybkość transmisji. Przedstawiamy drugą wersję zaleceń PLTR dotyczących postępowania z pacjentami z COVID-19 ze świadomością, że nasza wiedza dotycząca tego schorzenia będzie się szybko pogłębiać, a zalecenia będą uzupełniane i modyfikowane. Zalecenia obejmują zasady postępowania, procedury oraz środki bezpieczeństwa, które należy wprowadzić w zakładach radiologii, jak również wskazania do badań obrazowych u zakażonych pacjentów.
Wstęp
Pierwsze przypadki choroby COVID-19, spowodowane wirusem SARS-CoV-2, miały miejsce w mieście Wuhan, stolicy prowincji Hubei w środkowych Chinach w listopadzie 2019 roku [1]. Objawy infekcji odpowiadają objawom ciężkiego zapalenia płuc i obejmują gorączkę, suchy kaszel oraz niewydolność oddechową. Ze względu na dużą szybkość transmisji wirusa stanowi on wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej na całym świecie [2]. Choć wskazuje się, że liczbę zakażeń udało się opanować w Chinach za pomocą rygorystycznych działań w zakresie zdrowia publicznego, w kilku krajach europejskich zaobserwowano gwałtowny wzrost liczby zakażanych oraz zgonów spowodowanych COVID-19. Z tego powodu pozostałe kraje muszą podjąć odpowiednie kroki przygotowawcze, zwłaszcza że ich skuteczność zależy w dużej mierze od szybkiego wprowadzenia środków prewencyjnych oraz kontrolnych, takich jak metody wczesnego wykrywania i diagnozy, leczenia i kwarantanny, a także kroki zmierzające do zminimalizowania liczby wtórnych infekcji u pracowników ochrony zdrowia [3].
Do diagnozy infekcji COVID-19 stosuje się metodę odwróconej łańcuchowej reakcji polimerazy (RT-PCR) [4]. W związku z tym niektórzy autorzy [5] podkreślają że z uwagi na to, że testy PCR stanowią jedyne kryterium diagnostyczne zakażenia SARS-CoV-2, nie należy stosować metod obrazowych w celu diagnostyki infekcji, chyba, że pacjent znajduje się w stanie krytycznym lub testy PCR nie są dostępne. Zgodnie z tym poglądem badania rentgenowskie (RTG) i tomografii komputerowej (TK) powinny służyć przede wszystkim ustaleniu dalszego postępowania, ocenie powikłań i diagnostyce różnicowej [5]. Inni autorzy [6,7] zwracają natomiast uwagę, że czułość testów RT-PCR jest niska, zaś czułość TK – wysoka. Tym samym tomografia może stanowić cenne narzędzie do korekty fałszywie ujemnych testów RT-PCR we wczesnych stadiach choroby.
Wiedza na temat choroby COVID-19 wywołanej koronawirusem SARS-CoV-2 i postępowanie z pacjentami zakażonymi jest zagadnieniem nowym. Przedstawiamy drugą wersję zaleceń PLTR (z dn. 6 kwietnia 2020 r.) dotyczących postepowania z pacjentami z COVID-19 ze świadomością, że nasza znajomość tego schorzenia będzie się szybko pogłębiać, a zalecenia będą uzupełniane i modyfikowane.
Należy również wziąć pod uwagę, że specyfika postępowania z pacjentami jest odmienna w jednoimiennych szpitalach zakaźnych i w szpitalach o zróżnicowanym profilu. Z tego względu powinno się ustalić standardowe procedury postępowania dla danego Zakładu Radiologii (ZR) dostosowane do warunków lokalnych. Powinny one dotyczyć:
1. Ogólnych zasad postępowania pozwalających zminimalizować ryzyko zakażenia personelu;
2. Sposobu zabezpieczenia pacjenta z podejrzeniem lub potwierdzeniem COVID-19;
3. Stosowania środków ochrony indywidualnej (ŚOI) personelu;
4. Używania jezdnych aparatów RTG;
5. Transportu pacjenta do i z Zakładu Radiologii; zabezpieczenia poczekalni dla pacjentów;
6. Wykonywania badań na stacjonarnych aparatach RTG/TK; odkażenia aparatów po badaniu;
7. Wskazań do wykonywania badan obrazowych u chorych z potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2.
Ogólne zasady postępowania, minimalizujące ryzyko zakażenia personelu
• Przeprowadzić szkolenia personelu ze stosowania środków ochrony osobistej (ŚOI) [8] – dotyczące szczególnie zdejmowania maseczek, gogli, przyłbic, kombinezonów, fartuchów.
• Maseczki, zarówno chirurgiczne, jak i maseczki dedykowane do kontaktów z pacjentami z chorobami zakaźnymi układu oddechowego (z filtrami FFP2/FFP3 – wg norm europejskich, lub N95/N99 – odpowiedniki wg nomenklatury amerykańskiej) powinny być dobrze dopasowane do twarzy, tak aby zminimalizować „przecieki” powietrza [9].
• Męskiemu personelowi medycznemu doradza się zgolenie brody i/lub wąsów, na których mogą osadzać się kropelki śliny.
• Istnieje ryzyko przenoszenia zakażenia poprzez dokumentację papierową [10]. Wszędzie tam, gdzie jest to możliwe, należy przejść na dokumentację elektroniczną (skierowania, opisy, komunikacja między personelem).
• Należy regularnie myć i dezynfekować ręce.
• Nie zaleca się noszenia biżuterii, zegarków, itp. [7].
• Zalecana jest zmiana odzieży przed opuszczeniem pracy.
• Należy regularnie dezynfekować powierzchnie (blatów biurek, klawiatury komputera, itp.) [9].
• Należy podjąć działania umożliwiające opisywanie badań z domu (zwłaszcza jeżeli zajdzie potrzeba izolacji) [8].
• W miarę możności, zachować odstęp między osobami (najlepiej ≥ 2 metry) [9].
• Pacjent podejrzany o COVID-19 powinien mieć na sobie maseczkę chirurgiczną [7].
• W czasie epidemii COVID-19 każdy pacjent z objawami kaszlu/duszności, u którego wykonywane jest badanie obrazowe powinien mieć założoną maseczkę chirurgiczną.
• Najlepiej wykonywać badania obrazowe pacjentów z COVID-19 w mniej uczęszczanych częściach ZR, aby uniknąć ekspozycji personelu i pacjentów postronnych [8].
• Po badaniu trzeba zdezynfekować aparat, wykonać dekontaminację (o ile jest dostępna w szpitalu) i wymianę powietrza (przez 30–60 min) [8, 9].
• Na czas epidemii należy odwołać odprawy zespołu i inne spotkania (kominki radiologiczne) [8]. Przekazywanie informacji może się odbywać przy pomocy wideokonferencji i maili.
• W miarę możności, technicy, pielęgniarki i lekarze powinni pracować w jednym miejscu, aby uniknąć rotacji między stanowiskami pracy. Najlepiej podzielić personel na niekomunikujące się ze sobą zespoły [11]. Należy rozważyć zamknięcie pomieszczeń skupiających pracowników z różnych pracowni (np. pokoi socjalnych).
• O ile to możliwe, radiolodzy pracujący w szpitalach zakaźnych powinni rozważyć odizolowanie od rodziny w okresie epidemii COVID-19.
Zabezpieczenie pacjenta z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19
• Pacjent ma na sobie cały czas maseczkę chirurgiczną, traktowaną jako jednorazowa [8, 9]. Maseczka powinna być dobrze dopasowana do twarzy (tak aby zminimalizować boczne „przecieki” powietrza) i używana maksymalnie przez 1 godzinę. Następnie maseczkę należy usunąć do odpadów zakaźnych i założyć pacjentowi nową maseczkę.
• Pacjent przemieszcza się na badanie z SOR/Oddziału po wyznaczonych „ścieżkach” komunikacyjnych [7].
• O ile ZR dysponuje odpowiednią liczbą aparatów, należy przeznaczyć oddzielne aparaty dla chorych z COVID-19 i dla pozostałych pacjentów [7].
• Oczekujący na badanie pacjent z COVID-19 nie opuszcza wyznaczonej strefy w poczekalni ZR [8]. W tym czasie w poczekalni nie mogą przebywać inni pacjenci [8].
Zasady stosowania środków ochrony Indywidualnej (ŚOI) personelu
Personel ZR kontaktujący się z pacjentem z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19:
• technik (układający pacjenta do badania),
• lekarz mający bezpośredni kontakt z pacjentem (np. podczas badania USG),
• pielęgniarka mająca bezpośredni kontakt z pacjentem (podłączająca kontrast),
• sanitariuszka/salowa wykonująca odkażanie gabinetu po badaniu.
Tabela 1. ŚOI dla personelu kontaktującego się z pacjentem z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19.
Strój optymalny [7,11]
Strój dopuszczalny (przy braku stroju optymalnego) [7,11]
Strój do kontaktu z chorym zaintubowanym [7,11]
• Kombinezon dedykowany z tkaniny wodoodpornej /nieprzemakalnej
• Gogle
• Maska z filtrem FFP2/3
• 2 pary rękawiczek [12]
• Okrycie głowy (czepek fizelinowy)
• Fartuch fizelinowy + fartuch foliowy (na wierzch)
• Przyłbica
• Maska z filtrem FFP2/3
• 2 pary rękawiczek [12]
• Okrycie głowy (czepek fizelinowy)
• Fartuch fizelinowy
• Przyłbica
• Maseczka chirurgiczna
• 2 pary rękawiczek [12]
Zakładanie środków ochrony indywidualnej [13]:
• Przed kontaktem ze ŚOI należy zdezynfekować ręce.
• Założyć fartuch.
• Następnie założyć maskę z filtrem FFP2/3 oraz gogle/przyłbicę, a na końcu rękawiczki.
• Maski ochronne (maseczki chirurgiczne lub maski z filtrem FFP2/FFP3) powinny być dobrze dopasowane do twarzy, tak, aby zminimalizować „przecieki” powietrza [14].
• Gogle powinny przylegać do maski i znajdować się ponad nią.
• Rękawiczki powinny zakrywać nadgarstki oraz rękawy fartucha.
Zdejmowanie środków ochrony osobistej [13]:
Zdejmowanie środków ochrony osobistej należy wykonywać ze szczególną starannością z uwagi na materiał zakaźny znajdujący się na ich zewnętrznej powierzchni. Na tym etapie często dochodzi do infekcji [15].
• Elementy jednorazowe należy umieścić w koszu na odpady zakaźne natychmiast to zdjęciu.
• Elementy wielorazowe należy umieścić w pojemniku na skażony sprzęt medyczny i zdezynfekować zgodnie z instrukcją producenta.
• Przed zdjęciem zewnętrznej pary rękawiczek zdezynfekować ręce, minimalizować kontakt pomiędzy skażoną stroną a wewnętrzną parą rękawiczek.
• Ponownie zdezynfekować ręce.
• Zdjąć fartuch od tyłu, odsuwając go od ciała i wywracając na lewą stronę, tak, by po zdjęciu fartucha na zewnątrz widoczna była jedynie jego wewnętrzna część.
• Ponownie zdezynfekować ręce.
• Zdjąć gogle/przyłbice od tyłu, nie dotykając ich przedniej części.
• Po umieszczeniu sprzętu w koszu na odpady lub pojemniku na skażony sprzęt ponownie zdezynfekować ręce.
• Zdjąć maseczkę, dotykając jedynie pasków maseczki, począwszy od dolnych pasków. Nie dotykać zewnętrznej powierzchni maski.
• Ponownie zdezynfekować ręce.
• Zdjąć rękawiczki. Umyć i zdezynfekować ręce.
Transport pacjenta do i z Zakładu Radiologii; Wykonywanie badania TK/RTG u pacjenta z COVID-19; Odkażenie aparatu po badaniu
Procedura powinna być opracowana indywidualnie przez każdy ZR, z uwzględnieniem lokalnej specyfiki (m.in.: ilu techników obsługuje aparat w dzień i na dyżurze, czy cały czas jest dostępna pielęgniarka, jakie jest zaopatrzenie ZR w ŚOI).
Skierowanie/transport/poczekalnia
• ZR zostaje powiadomiony z wyprzedzeniem przez SOR lub oddział o skierowaniu pacjenta z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19 na badanie obrazowe [11]. Na skierowaniu (najlepiej w formie elektronicznej) powinna zostać umieszczona w wyraźny sposób adnotacja, że badanie dotyczy pacjenta z COVID-19 - powinna zostać określona grupa ryzyka, przynajmniej z podziałem na pacjentów podejrzanych o COVID-19 i z potwierdzonym COVID-19
• Zabezpieczony pacjent przyjeżdża do ZR z zespołem z SOR lub z Oddziału. Pacjent musi mieć założoną maseczkę chirurgiczną [11].
• Wyznaczona jest optymalna droga transportu do ZR z SOR/Oddziału, niedostępna dla innych pacjentów [7].
• W poczekalni ZR nie mogą przebywać inni pacjenci [7].
Używanie jezdnego aparatu RTG
• Do badań RTG pacjentów z COVID-19 (podejrzanych / potwierdzonych) powinny być wykorzystywane aparaty jezdne [8, 9].
• Optymalnie, aparat do tych badań powinien znajdować się na oddziale, na którym przebywają pacjenci z COVID-19 [11].
• Technik wykonujący badanie zakłada ŚOI przed wejściem na salę, w której przebywa pacjent.
• Zalecane jest założenie osłon foliowych na kable oraz oklejenie folią klawiatury i aparatu RTG [7].
• Technik wykonuje badanie RTG, a następnie – po zdjęciu jednej pary rękawiczek - odkaża aparat chusteczkami dezynfekującymi
• Wyprowadza aparat poza salę i odkaża aparat po raz drugi.
Wykonanie badania RTG / TK
• Pacjent jest przyjmowany przez technika ubranego w ŚOI. Pomaga mu zespół, który przyjechał z SOR/Oddziału.
Badanie TK bez wzmocnienia kontrastowego
• Rutynowo, badanie TK w kierunku COVID-19 wykonywane jest bez dożylnego podania środka kontrastującego.
• Badanie TK wykonywane przez dwóch techników (wariant optymalny): technik przebrany w ŚOI mający na sobie dwie pary rękawiczek układa pacjenta do badania - po ułożeniu chorego pozostaje w strefie „brudnej" i nie wchodzi do sterowni (nie dotyka klawiatury). Drugi technik znajdujący się w sterowni obsługuje konsolę aparatu, planuje i wykonuje badanie.
• Badanie TK wykonywane przez jednego technika (wariant dopuszczalny): technik przebrany w ŚOI, mając na sobie dwie pary rękawiczek układa pacjenta do badania, po ułożeniu zdejmuje jedną parę, zakłada drugą (czystą) parę i wykonuje badanie TK (najlepiej na stojąco, nie dotykając się do niczego poza klawiaturą). Klawiatura konsoli aparatu TK może być zawinięta w przezroczysty worek foliowy. Po badaniu technik wyrzuca worek foliowy, odkaża klawiaturę i blat. W tym wariancie po wykonaniu badania sterownia może również zostać poddana dekontaminacji po badaniu.
• Analogicznie, takie same zasady stosuje się podczas wykonywania badania RTG (przez jednego lub dwóch techników).
Badanie TK ze wzmocnieniem kontrastowym
• W szczególnych przypadkach u chorych z COVOD-19, u których istnieje podejrzenie współistniejących schorzeń/powikłań (np. podejrzenie zatorowości płucnej, rozwarstwienia aorty) wykonuje się badanie TK ze wzmocnieniem kontrastowym.
• Chory przyjeżdża do ZR z wcześniej założonym wkłuciem dożylnym (z SOR/Oddziału).
• Podłączenie kontrastu wykonuje pielęgniarka lub ratownik medyczny (z SOR/Oddziału lub ZR).
Postępowanie po wykonaniu badania RTG / TK
• Aparat RTG / TK zostaje dokładnie wytarty chusteczkami dezynfekującymi - dezynfekcję aparatu przeprowadza się począwszy od części „najczystszych” (zewnętrzna część aparatu i część stołu, na której leżały nogi pacjenta) do części „najbrudniejszych (wewnętrzna część aparatu i część stołu na której leżała głowa pacjenta). Przecierane są również blaty w gabinecie.
• Technik (ew. również pozostały personel kontaktujący się z pacjentem lub aparatem TK) uważnie zdejmuje ŚOI - zgodnie z wytycznymi i zachowaniem środków ostrożności [7].
• Elementy wielokrotnego użytku należy poddać czyszczeniu, dezynfekcji i/lub sterylizacji zgodnie z wytycznymi producenta [11].
• Elementy jednorazowe należy wyrzucić do specjalnego, przeznaczonego do tego celu pojemnika i przekazać do specjalistycznej utylizacji [11].
• O ile szpital ma możliwość przeprowadzenia dekontaminacji, po dezynfekcji aparatu procedura ta jest wykonywana przez specjalny zespół.
• Po dekontaminacji wykonuje się wymianę powietrza w gabinecie (przez 30 – 60 minut, zależnie od warunków lokalnych).
• Po przeprowadzeniu dezynfekcji, dekontaminacji (opcjonalnie) i wymianie powietrza gabinet jest gotowy do badania kolejnych pacjentów.
Wskazania do wykonywania badań obrazowych
RTG klatki piersiowej
Badanie RTG klatki piersiowej za pomocą aparatu jezdnego jest podstawową metoda obrazową i w większości przypadków powinno być traktowane jako badanie z wyboru, umożliwiające ocenę płuc, przy jednoczesnym uniknięciu transportu zakażonego pacjenta przez szpital. Zaleca się, żeby przewoźny aparat RTG znajdował się na oddziale, na którym leżą pacjenci zakażeni SARS-CoV-2.
Przy małym nasileniu zmian w płucach, RTG klatki piersiowej może dać wynik fałszywie ujemny.
Wskazania:
• W postaci bezobjawowej lub z łagodnymi objawami ze strony górnych dróg oddechowych badania obrazowe nie są konieczne.
• Badanie RTG klatki piersiowej nie pozwala na rozpoznanie COVID-19. Pomimo nieswoistego obrazu RTG, badanie to - wraz z kompleksową oceną kliniczną - może być pomocne w postawieniu wstępnego rozpoznania zakażenia SARS-CoV-2 [8, 9].
• Kontrolne radiogramy klatki piersiowej, powinny być ograniczone do minimum i wykonywane jedynie w przypadkach wymagających oceny postępu choroby, w których wynik badania może mieć wpływ na leczenie pacjenta [8, 16].
• U chorych w stanie krytycznym z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome; ARDS), u których są wskazania do oceny płuc, RTG (wykonane przy użyciu aparatu jezdnego) jest preferowaną metodą obrazową, zwłaszcza u pacjentów wentylowanych mechanicznie [17].
TK klatki piersiowej
W początkowym okresie od zakażenia COVID-19, badanie TK może nie wykazać zmian.
TK cechuje się wysoką czułością w wykrywaniu zmian w płucach, jednak swoistość tego badania jest bardzo niska - obraz taki sam lub podobny jak w COVID-19 dają inne zapalenia płuc: m.in. zapalenia płuc wywołane przez inne wirusy (grypy H1N1, adenowirus, CMV), pneumocystoza (wywoływana przez Pneumocystis jiroveci, P. carinii), COP (cryptogenic organizing pneumonia), ostre uszkodzenie płuc spowodowane toksycznym działaniem leków, nadwrażliwością lub chorobami autoimmunologicznymi.
Standardowo TK klatki piersiowej u chorych z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19 wykonuje się bez dożylnego podania środka kontrastującego, techniką wysokiej rozdzielczości (HRCT) [17]. Technika badania jest zależna od posiadanego aparatu i protokołów stosowanych w danym ośrodku.
Badanie TK wzmocnione środkiem kontrastującym wykonuje się jedynie w przypadku podejrzenia współistnienia innych schorzeń, takich jak, np. zatorowość płuca.
Wskazania:
• W postaci bezobjawowej lub z łagodnymi objawami ze strony górnych dróg oddechowych badania obrazowe nie są konieczne.
• Badanie TK u chorego z rozpoznanym COVID-19 należy zlecać jedynie, gdy jego wynik może zmienić sposób postępowania i leczenia [8, 16]. Należy dokładnie rozważyć potencjalne korzyści i zagrożenia związane z badaniem przed zleceniem go [8].
• W wyjątkowych przypadkach (np. bardzo długi okres oczekiwania na wynik testu PCR, podejrzenie fałszywie ujemnego wyniku RT-PCR, występowanie objawów klinicznych sugerujących COVID-19 - tzw. przypadek prawdopodobny) klinicysta, wspólnie z radiologiem, może rozważyć wykonanie TK, o ile będzie miało to wpływ na postępowanie z pacjentem [8]. Obraz TK, pomimo braku swoistości, może być wraz z kompleksową oceną kliniczną pomocny w postawieniu wstępnego rozpoznania COVID-19 [8]. Ostateczne rozpoznanie wymaga potwierdzenia w teście PCR [16, 18].
• W postaci stabilnej (objawy ze strony układu oddechowego i/lub ogólnoustrojowe; klasyfikacja Modified Early Warning Score - MEWS: punktacja <3) oraz w postaci klinicznie niestabilnej (niewydolność oddechowa; klasyfikacja MEWS: punktacja 3-4) TK cechuje się wysoką czułością w wykrywaniu zmian śródmiąższowych i pęcherzykowych oraz ocenie ich dynamiki [8, 18, 19]. Ponadto, TK, wraz z oceną równowagi kwasowo-zasadowej, ma wartość prognostyczną [19, 20].
• U chorych w stanie krytycznym z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), upośledzeniem innych funkcji życiowych (hypotensja, wstrząs, niewydolność wielonarządowa; klasyfikacja MEWS: punktacja >4), wentylowanych mechanicznie, preferowaną metodą obrazowania płuc jest RTG przyłóżkowe [16, 17]. W wyjątkowych przypadkach, wymagających diagnostyki TK, należy zapewnić wentylację chorego za pomocą respiratora transportowego, tak aby ograniczyć do minimum ryzyko zakażenia pracowni TK.
• Badanie TK jest również wskazane u chorych z COVID-19, u których podejrzewa się powikłania w postaci ropniaka opłucnej lub ropnia płuc, albo współistnienie innych schorzeń, takich jak zatorowość płucna.
USG klatki piersiowej
Badanie USG płuc i interpretacja uzyskanych obrazów wymagają dużego doświadczenia, jak również bliskiego i długiego (nawet do 30 min.) kontaktu lekarza z pacjentem, co sprzyja transmisji zakażenia z pacjenta na lekarza. Nie zaleca się wykonywania USG płuc przez lekarzy bez dostatecznego doświadczenia w tym zakresie. Okres epidemii nie jest również czasem na szkolenie lekarzy w tym zakresie, gdyż niepotrzebnie naraża ich na zakażenie. Badanie USG płuc nie jest uwzględnione w szkoleniu specjalizacyjnym w Polsce i dotychczas było stosowane rzadko (głównie u dzieci w ośrodkach wysokospecjalistycznych w celu zminimalizowania narażenia na promieniowanie jonizujące) - ogromna większość radiologów nie ma doświadczenia w jego wykonywaniu. Ponadto, liczba doniesień na temat skuteczności USG w diagnostyce COVID-19 jest ograniczona.
Badania jam opłucnowych w celu uwidocznienia obecności płynu nie należy utożsamiać z USG płuc. Rozpoznanie wysięku w jamach opłucnej (objaw rzadko spotykany u pacjentów z COVID-19 [21], zwłaszcza w pierwszych fazach choroby) jest łatwe i wymaga od badającego jedynie podstawowego doświadczenia w zakresie diagnostyki USG [22].
USG nie służy do rozpoznawania COVID-19. W badaniu tym można jedynie uwidocznić zmiany w obwodowych częściach płuc. W szczególnych sytuacjach (chory z niewydolnością oddechową) USG może być wykorzystane do monitorowania przebiegu choroby.
Wskazania:
• Monitorowanie obwodowych zmian w płucach u chorych z niewydolnością oddechową – wyłącznie przez zespół doświadczony w wykonywaniu i interpretacji USG płuc.
Technika badania:
• Badanie obejmuje całą dostępną powierzchnią klatki piersiowej.
• Badanie wykonuje się w punktach określonych w wytycznych dotyczących badania płuc i opłucnej.
• U chorych w stanie krytycznym, poddanych wentylacji mechanicznej, badanie jest najczęściej ograniczone do dostępu przedniego i bocznego.
• U chorych leżących na brzuchu badanie obejmuje tylną i boczną powierzchnię klatki piersiowej.
• W pierwszej kolejności badanie wykonuje się głowicę typu Convex.
• Możliwe jest również badanie głowicą liniową, służącą do oceny linii opłucnej i wykrywania obszarów konsolidacji.
• Głowica przykładana jest prostopadle do linii żeber, tak, aby uwidocznić co najmniej dwa sąsiadujące żebra i linię opłucnej między nimi.
Echokardiografia
• Echokardiografia jest wskazana w przypadkach podejrzenia ostrej niewydolności serca w przebiegu niewydolności oddechowej u chorych z COVID-19.
Rezonans magnetyczny (MR) klatki piersiowej
• Badanie MR nie odgrywa istotnej roli w diagnostyce chorych z COVID-19 i nie jest zalecane w rutynowej diagnostyce tych pacjentów. Ponadto, wykonanie dezynfekcji i dekontaminacji aparatu MR jest znacznie utrudnione. Również z tego względu badanie to nie jest zalecane u chorych z COVID-19.
Podsumowanie
1. Badania obrazowe nie służą do rozpoznawania COVID-19, a jedynie pozwalają na uwidocznienie zmiany w płucach. Rozpoznanie COVID-19 stawia się na podstawie pozytywnego wyniku testu PCR.
2. TK (podobnie jak RTG) ma wysoką czułość, ale bardzo niską swoistość w rozpoznawaniu COVID-19.
3. Badania obrazowe (RTG, TK) należy zlecać jedynie, gdy ich wynik może zmienić sposób postępowania i leczenia chorych.
4. Zaleca się wykonywanie badań RTG aparatem jednym, przy łóżku pacjenta.
5. Rutynowo badanie TK wykonuje się bez wzmocnienia kontrastowego techniką wysokiej rozdzielczości (HRCT).
6. Badanie TK wzmocnione środkiem kontrastującym wykonuje się jedynie w przypadku podejrzenia współistnienia innych schorzeń, takich jak, np. zatorowość płuca.
7. Na skierowaniu konieczna jest wyraźna informacja na temat podejrzenia/stwierdzenia COVID-19. Pozwoli to na zabezpieczenie pracowników zakładu radiologii oraz pacjentów.
8. W przypadku badania chorych z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19 personel radiologiczny kontaktujący się z pacjentem musi mieć zapewnione środki ochrony indywidualnej (wg zaleceń PLTR).
9. USG płuc jest badaniem specjalistycznym, nie służącym do rozpoznawania COVID-19. Nie zaleca się wykonywania go przez lekarzy bez dużego doświadczenia w tym zakresie.
10. Nie zaleca się wykonywania badania MR u chorych z COVID-19.
Piśmiennictwo
1. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–506.
2. Sun P, Lu X, Xu C, et al. Understanding of COVID-19 based on current evidence. J Med Virol 2020; In press.
3. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report, 51 [editorial]. 2020 [cited 2020 Mar 27]; 1: [9 screens]. Available from URL: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200311-sitrep-51-covid-19.pdf?sfvrsn=1ba62e57_10.
4. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China. Radiology 2020; In press.
5. COVID-19: BSTI Statement and Guidelines [editorial]. 2020 [cited 2020 Mar 27]; 1: [28 screens]. Available from URL: https://www.bsti.org.uk/media/resources/files/BSTI_COVID-19_Radiology_Guidance_version_2_16.03.20.pdf.
6. Kanne JP, Little BP, Chung JH, et al. Essentials for Radiologists on COVID-19: An Update — Radiology Scientific Expert Panel. Radiology [serial online] 2020; 1: [4 screens]. Available from URL: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200527.
7. Huang Z, Zhao S, Li Z, et al. The Battle Against Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emergency Management and Infection Control in a Radiology Department. J Am Coll Radiol [serial online] 2020; In press. Available from URL: https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/32208140/The_Battle_Against_Coronavirus_Disease_2019_(COVID-19):_Emergency_Management_and_Infection_Control_in_a_Radiology_Department.
8. Mossa-Basha M, Meltzer CC, Kim DC, et al. Radiology Department Preparedness for COVID-19: Radiology Scientific Expert Panel. Radiology [serial online] 2020; 1: [10 screens]. Available from URL: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200988.
9. Kooraki S, Hosseiny M, Myers L, et al. Coronavirus (COVID-19) Outbreak: What the Department of Radiology Should Know. J Am Coll Radiol 2020; 17(4): 447-451.
10. Kampf G, Todt D, Pfaender S, et al. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect 2020; 104: 246–51.
11. Infection prevention and control during health care when COVID-19 is suspected. Interim guidance [editorial]. 2020 [cited 2020 Mar 27]; 1: [5 screens]. Available from URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331495/WHO-2019-nCoV-IPC-2020.3-eng.pdf.
12. Cheung JC-H, Ho LT, Cheng JV, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med 2020; 8: e19.
13. Rymer W, Wroczyńska A, Matkowska-Kocjan A. COVID-19 – aktualny stan wiedzy. Med Prakt 2020; 102–21.
14. Lee S-A, Grinshpun SA, Reponen T. Respiratory Performance Offered by N95 Respirators and Surgical Masks: Human Subject Evaluation with NaCl Aerosol Representing Bacterial and Viral Particle Size Range. Ann Occup Hyg 2008; 52: 177–85.
15. Mitchell R, Roth V, Gravel D, et al. Are health care workers protected? An observational study of selection and removal of personal protective equipment in Canadian acute care hospitals. Am J Infect Control 2013; 41: 240–4.
16. ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection [editorial]. 2020 [cited 2020 Mar 27]; 1: [6 screens]. Available from URL: https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection
17. Jin Y-H, Cai L, Cheng Z-S, et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res 2020; 7: 4.
18. Fang Y, Zhang H, Xie J, et al. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR. Radiology 2020; In press.
19. Song F, Shi N, Shan F, et al. Emerging 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia. Radiology; 2020; 295: 210–7.
20. Salehi S, Abedi A, Balakrishnan S, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. Am J Roentgenol 2020; 1–7.
21. Shi H, Han X, Jiang N, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020; 20: 425–34.
22. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. Lancet Respir Med [serial online] 2020; 1: [2 screens]. Available from URL: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30120-X/abstract.
Pandemia COVID-19, choroby wywołanej koronawirusem SARS-CoV-2, stanowi wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej na całym świecie z powodu poważnych objawów choroby oraz dużą szybkość transmisji. Przedstawiamy drugą wersję zaleceń PLTR dotyczących postępowania z pacjentami z COVID-19 ze świadomością, że nasza wiedza dotycząca tego schorzenia będzie się szybko pogłębiać, a zalecenia będą uzupełniane i modyfikowane. Zalecenia obejmują zasady postępowania, procedury oraz środki bezpieczeństwa, które należy wprowadzić w zakładach radiologii, jak również wskazania do badań obrazowych u zakażonych pacjentów.
Wstęp
Pierwsze przypadki choroby COVID-19, spowodowane wirusem SARS-CoV-2, miały miejsce w mieście Wuhan, stolicy prowincji Hubei w środkowych Chinach w listopadzie 2019 roku [1]. Objawy infekcji odpowiadają objawom ciężkiego zapalenia płuc i obejmują gorączkę, suchy kaszel oraz niewydolność oddechową. Ze względu na dużą szybkość transmisji wirusa stanowi on wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej na całym świecie [2]. Choć wskazuje się, że liczbę zakażeń udało się opanować w Chinach za pomocą rygorystycznych działań w zakresie zdrowia publicznego, w kilku krajach europejskich zaobserwowano gwałtowny wzrost liczby zakażanych oraz zgonów spowodowanych COVID-19. Z tego powodu pozostałe kraje muszą podjąć odpowiednie kroki przygotowawcze, zwłaszcza że ich skuteczność zależy w dużej mierze od szybkiego wprowadzenia środków prewencyjnych oraz kontrolnych, takich jak metody wczesnego wykrywania i diagnozy, leczenia i kwarantanny, a także kroki zmierzające do zminimalizowania liczby wtórnych infekcji u pracowników ochrony zdrowia [3].
Do diagnozy infekcji COVID-19 stosuje się metodę odwróconej łańcuchowej reakcji polimerazy (RT-PCR) [4]. W związku z tym niektórzy autorzy [5] podkreślają że z uwagi na to, że testy PCR stanowią jedyne kryterium diagnostyczne zakażenia SARS-CoV-2, nie należy stosować metod obrazowych w celu diagnostyki infekcji, chyba, że pacjent znajduje się w stanie krytycznym lub testy PCR nie są dostępne. Zgodnie z tym poglądem badania rentgenowskie (RTG) i tomografii komputerowej (TK) powinny służyć przede wszystkim ustaleniu dalszego postępowania, ocenie powikłań i diagnostyce różnicowej [5]. Inni autorzy [6,7] zwracają natomiast uwagę, że czułość testów RT-PCR jest niska, zaś czułość TK – wysoka. Tym samym tomografia może stanowić cenne narzędzie do korekty fałszywie ujemnych testów RT-PCR we wczesnych stadiach choroby.
Wiedza na temat choroby COVID-19 wywołanej koronawirusem SARS-CoV-2 i postępowanie z pacjentami zakażonymi jest zagadnieniem nowym. Przedstawiamy drugą wersję zaleceń PLTR (z dn. 6 kwietnia 2020 r.) dotyczących postepowania z pacjentami z COVID-19 ze świadomością, że nasza znajomość tego schorzenia będzie się szybko pogłębiać, a zalecenia będą uzupełniane i modyfikowane.
Należy również wziąć pod uwagę, że specyfika postępowania z pacjentami jest odmienna w jednoimiennych szpitalach zakaźnych i w szpitalach o zróżnicowanym profilu. Z tego względu powinno się ustalić standardowe procedury postępowania dla danego Zakładu Radiologii (ZR) dostosowane do warunków lokalnych. Powinny one dotyczyć:
1. Ogólnych zasad postępowania pozwalających zminimalizować ryzyko zakażenia personelu;
2. Sposobu zabezpieczenia pacjenta z podejrzeniem lub potwierdzeniem COVID-19;
3. Stosowania środków ochrony indywidualnej (ŚOI) personelu;
4. Używania jezdnych aparatów RTG;
5. Transportu pacjenta do i z Zakładu Radiologii; zabezpieczenia poczekalni dla pacjentów;
6. Wykonywania badań na stacjonarnych aparatach RTG/TK; odkażenia aparatów po badaniu;
7. Wskazań do wykonywania badan obrazowych u chorych z potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem wirusem SARS-CoV-2.
Ogólne zasady postępowania, minimalizujące ryzyko zakażenia personelu
• Przeprowadzić szkolenia personelu ze stosowania środków ochrony osobistej (ŚOI) [8] – dotyczące szczególnie zdejmowania maseczek, gogli, przyłbic, kombinezonów, fartuchów.
• Maseczki, zarówno chirurgiczne, jak i maseczki dedykowane do kontaktów z pacjentami z chorobami zakaźnymi układu oddechowego (z filtrami FFP2/FFP3 – wg norm europejskich, lub N95/N99 – odpowiedniki wg nomenklatury amerykańskiej) powinny być dobrze dopasowane do twarzy, tak aby zminimalizować „przecieki” powietrza [9].
• Męskiemu personelowi medycznemu doradza się zgolenie brody i/lub wąsów, na których mogą osadzać się kropelki śliny.
• Istnieje ryzyko przenoszenia zakażenia poprzez dokumentację papierową [10]. Wszędzie tam, gdzie jest to możliwe, należy przejść na dokumentację elektroniczną (skierowania, opisy, komunikacja między personelem).
• Należy regularnie myć i dezynfekować ręce.
• Nie zaleca się noszenia biżuterii, zegarków, itp. [7].
• Zalecana jest zmiana odzieży przed opuszczeniem pracy.
• Należy regularnie dezynfekować powierzchnie (blatów biurek, klawiatury komputera, itp.) [9].
• Należy podjąć działania umożliwiające opisywanie badań z domu (zwłaszcza jeżeli zajdzie potrzeba izolacji) [8].
• W miarę możności, zachować odstęp między osobami (najlepiej ≥ 2 metry) [9].
• Pacjent podejrzany o COVID-19 powinien mieć na sobie maseczkę chirurgiczną [7].
• W czasie epidemii COVID-19 każdy pacjent z objawami kaszlu/duszności, u którego wykonywane jest badanie obrazowe powinien mieć założoną maseczkę chirurgiczną.
• Najlepiej wykonywać badania obrazowe pacjentów z COVID-19 w mniej uczęszczanych częściach ZR, aby uniknąć ekspozycji personelu i pacjentów postronnych [8].
• Po badaniu trzeba zdezynfekować aparat, wykonać dekontaminację (o ile jest dostępna w szpitalu) i wymianę powietrza (przez 30–60 min) [8, 9].
• Na czas epidemii należy odwołać odprawy zespołu i inne spotkania (kominki radiologiczne) [8]. Przekazywanie informacji może się odbywać przy pomocy wideokonferencji i maili.
• W miarę możności, technicy, pielęgniarki i lekarze powinni pracować w jednym miejscu, aby uniknąć rotacji między stanowiskami pracy. Najlepiej podzielić personel na niekomunikujące się ze sobą zespoły [11]. Należy rozważyć zamknięcie pomieszczeń skupiających pracowników z różnych pracowni (np. pokoi socjalnych).
• O ile to możliwe, radiolodzy pracujący w szpitalach zakaźnych powinni rozważyć odizolowanie od rodziny w okresie epidemii COVID-19.
Zabezpieczenie pacjenta z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19
• Pacjent ma na sobie cały czas maseczkę chirurgiczną, traktowaną jako jednorazowa [8, 9]. Maseczka powinna być dobrze dopasowana do twarzy (tak aby zminimalizować boczne „przecieki” powietrza) i używana maksymalnie przez 1 godzinę. Następnie maseczkę należy usunąć do odpadów zakaźnych i założyć pacjentowi nową maseczkę.
• Pacjent przemieszcza się na badanie z SOR/Oddziału po wyznaczonych „ścieżkach” komunikacyjnych [7].
• O ile ZR dysponuje odpowiednią liczbą aparatów, należy przeznaczyć oddzielne aparaty dla chorych z COVID-19 i dla pozostałych pacjentów [7].
• Oczekujący na badanie pacjent z COVID-19 nie opuszcza wyznaczonej strefy w poczekalni ZR [8]. W tym czasie w poczekalni nie mogą przebywać inni pacjenci [8].
Zasady stosowania środków ochrony Indywidualnej (ŚOI) personelu
Personel ZR kontaktujący się z pacjentem z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19:
• technik (układający pacjenta do badania),
• lekarz mający bezpośredni kontakt z pacjentem (np. podczas badania USG),
• pielęgniarka mająca bezpośredni kontakt z pacjentem (podłączająca kontrast),
• sanitariuszka/salowa wykonująca odkażanie gabinetu po badaniu.
Tabela 1. ŚOI dla personelu kontaktującego się z pacjentem z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19.
Strój optymalny [7,11]
Strój dopuszczalny (przy braku stroju optymalnego) [7,11]
Strój do kontaktu z chorym zaintubowanym [7,11]
• Kombinezon dedykowany z tkaniny wodoodpornej /nieprzemakalnej
• Gogle
• Maska z filtrem FFP2/3
• 2 pary rękawiczek [12]
• Okrycie głowy (czepek fizelinowy)
• Fartuch fizelinowy + fartuch foliowy (na wierzch)
• Przyłbica
• Maska z filtrem FFP2/3
• 2 pary rękawiczek [12]
• Okrycie głowy (czepek fizelinowy)
• Fartuch fizelinowy
• Przyłbica
• Maseczka chirurgiczna
• 2 pary rękawiczek [12]
Zakładanie środków ochrony indywidualnej [13]:
• Przed kontaktem ze ŚOI należy zdezynfekować ręce.
• Założyć fartuch.
• Następnie założyć maskę z filtrem FFP2/3 oraz gogle/przyłbicę, a na końcu rękawiczki.
• Maski ochronne (maseczki chirurgiczne lub maski z filtrem FFP2/FFP3) powinny być dobrze dopasowane do twarzy, tak, aby zminimalizować „przecieki” powietrza [14].
• Gogle powinny przylegać do maski i znajdować się ponad nią.
• Rękawiczki powinny zakrywać nadgarstki oraz rękawy fartucha.
Zdejmowanie środków ochrony osobistej [13]:
Zdejmowanie środków ochrony osobistej należy wykonywać ze szczególną starannością z uwagi na materiał zakaźny znajdujący się na ich zewnętrznej powierzchni. Na tym etapie często dochodzi do infekcji [15].
• Elementy jednorazowe należy umieścić w koszu na odpady zakaźne natychmiast to zdjęciu.
• Elementy wielorazowe należy umieścić w pojemniku na skażony sprzęt medyczny i zdezynfekować zgodnie z instrukcją producenta.
• Przed zdjęciem zewnętrznej pary rękawiczek zdezynfekować ręce, minimalizować kontakt pomiędzy skażoną stroną a wewnętrzną parą rękawiczek.
• Ponownie zdezynfekować ręce.
• Zdjąć fartuch od tyłu, odsuwając go od ciała i wywracając na lewą stronę, tak, by po zdjęciu fartucha na zewnątrz widoczna była jedynie jego wewnętrzna część.
• Ponownie zdezynfekować ręce.
• Zdjąć gogle/przyłbice od tyłu, nie dotykając ich przedniej części.
• Po umieszczeniu sprzętu w koszu na odpady lub pojemniku na skażony sprzęt ponownie zdezynfekować ręce.
• Zdjąć maseczkę, dotykając jedynie pasków maseczki, począwszy od dolnych pasków. Nie dotykać zewnętrznej powierzchni maski.
• Ponownie zdezynfekować ręce.
• Zdjąć rękawiczki. Umyć i zdezynfekować ręce.
Transport pacjenta do i z Zakładu Radiologii; Wykonywanie badania TK/RTG u pacjenta z COVID-19; Odkażenie aparatu po badaniu
Procedura powinna być opracowana indywidualnie przez każdy ZR, z uwzględnieniem lokalnej specyfiki (m.in.: ilu techników obsługuje aparat w dzień i na dyżurze, czy cały czas jest dostępna pielęgniarka, jakie jest zaopatrzenie ZR w ŚOI).
Skierowanie/transport/poczekalnia
• ZR zostaje powiadomiony z wyprzedzeniem przez SOR lub oddział o skierowaniu pacjenta z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19 na badanie obrazowe [11]. Na skierowaniu (najlepiej w formie elektronicznej) powinna zostać umieszczona w wyraźny sposób adnotacja, że badanie dotyczy pacjenta z COVID-19 - powinna zostać określona grupa ryzyka, przynajmniej z podziałem na pacjentów podejrzanych o COVID-19 i z potwierdzonym COVID-19
• Zabezpieczony pacjent przyjeżdża do ZR z zespołem z SOR lub z Oddziału. Pacjent musi mieć założoną maseczkę chirurgiczną [11].
• Wyznaczona jest optymalna droga transportu do ZR z SOR/Oddziału, niedostępna dla innych pacjentów [7].
• W poczekalni ZR nie mogą przebywać inni pacjenci [7].
Używanie jezdnego aparatu RTG
• Do badań RTG pacjentów z COVID-19 (podejrzanych / potwierdzonych) powinny być wykorzystywane aparaty jezdne [8, 9].
• Optymalnie, aparat do tych badań powinien znajdować się na oddziale, na którym przebywają pacjenci z COVID-19 [11].
• Technik wykonujący badanie zakłada ŚOI przed wejściem na salę, w której przebywa pacjent.
• Zalecane jest założenie osłon foliowych na kable oraz oklejenie folią klawiatury i aparatu RTG [7].
• Technik wykonuje badanie RTG, a następnie – po zdjęciu jednej pary rękawiczek - odkaża aparat chusteczkami dezynfekującymi
• Wyprowadza aparat poza salę i odkaża aparat po raz drugi.
Wykonanie badania RTG / TK
• Pacjent jest przyjmowany przez technika ubranego w ŚOI. Pomaga mu zespół, który przyjechał z SOR/Oddziału.
Badanie TK bez wzmocnienia kontrastowego
• Rutynowo, badanie TK w kierunku COVID-19 wykonywane jest bez dożylnego podania środka kontrastującego.
• Badanie TK wykonywane przez dwóch techników (wariant optymalny): technik przebrany w ŚOI mający na sobie dwie pary rękawiczek układa pacjenta do badania - po ułożeniu chorego pozostaje w strefie „brudnej" i nie wchodzi do sterowni (nie dotyka klawiatury). Drugi technik znajdujący się w sterowni obsługuje konsolę aparatu, planuje i wykonuje badanie.
• Badanie TK wykonywane przez jednego technika (wariant dopuszczalny): technik przebrany w ŚOI, mając na sobie dwie pary rękawiczek układa pacjenta do badania, po ułożeniu zdejmuje jedną parę, zakłada drugą (czystą) parę i wykonuje badanie TK (najlepiej na stojąco, nie dotykając się do niczego poza klawiaturą). Klawiatura konsoli aparatu TK może być zawinięta w przezroczysty worek foliowy. Po badaniu technik wyrzuca worek foliowy, odkaża klawiaturę i blat. W tym wariancie po wykonaniu badania sterownia może również zostać poddana dekontaminacji po badaniu.
• Analogicznie, takie same zasady stosuje się podczas wykonywania badania RTG (przez jednego lub dwóch techników).
Badanie TK ze wzmocnieniem kontrastowym
• W szczególnych przypadkach u chorych z COVOD-19, u których istnieje podejrzenie współistniejących schorzeń/powikłań (np. podejrzenie zatorowości płucnej, rozwarstwienia aorty) wykonuje się badanie TK ze wzmocnieniem kontrastowym.
• Chory przyjeżdża do ZR z wcześniej założonym wkłuciem dożylnym (z SOR/Oddziału).
• Podłączenie kontrastu wykonuje pielęgniarka lub ratownik medyczny (z SOR/Oddziału lub ZR).
Postępowanie po wykonaniu badania RTG / TK
• Aparat RTG / TK zostaje dokładnie wytarty chusteczkami dezynfekującymi - dezynfekcję aparatu przeprowadza się począwszy od części „najczystszych” (zewnętrzna część aparatu i część stołu, na której leżały nogi pacjenta) do części „najbrudniejszych (wewnętrzna część aparatu i część stołu na której leżała głowa pacjenta). Przecierane są również blaty w gabinecie.
• Technik (ew. również pozostały personel kontaktujący się z pacjentem lub aparatem TK) uważnie zdejmuje ŚOI - zgodnie z wytycznymi i zachowaniem środków ostrożności [7].
• Elementy wielokrotnego użytku należy poddać czyszczeniu, dezynfekcji i/lub sterylizacji zgodnie z wytycznymi producenta [11].
• Elementy jednorazowe należy wyrzucić do specjalnego, przeznaczonego do tego celu pojemnika i przekazać do specjalistycznej utylizacji [11].
• O ile szpital ma możliwość przeprowadzenia dekontaminacji, po dezynfekcji aparatu procedura ta jest wykonywana przez specjalny zespół.
• Po dekontaminacji wykonuje się wymianę powietrza w gabinecie (przez 30 – 60 minut, zależnie od warunków lokalnych).
• Po przeprowadzeniu dezynfekcji, dekontaminacji (opcjonalnie) i wymianie powietrza gabinet jest gotowy do badania kolejnych pacjentów.
Wskazania do wykonywania badań obrazowych
RTG klatki piersiowej
Badanie RTG klatki piersiowej za pomocą aparatu jezdnego jest podstawową metoda obrazową i w większości przypadków powinno być traktowane jako badanie z wyboru, umożliwiające ocenę płuc, przy jednoczesnym uniknięciu transportu zakażonego pacjenta przez szpital. Zaleca się, żeby przewoźny aparat RTG znajdował się na oddziale, na którym leżą pacjenci zakażeni SARS-CoV-2.
Przy małym nasileniu zmian w płucach, RTG klatki piersiowej może dać wynik fałszywie ujemny.
Wskazania:
• W postaci bezobjawowej lub z łagodnymi objawami ze strony górnych dróg oddechowych badania obrazowe nie są konieczne.
• Badanie RTG klatki piersiowej nie pozwala na rozpoznanie COVID-19. Pomimo nieswoistego obrazu RTG, badanie to - wraz z kompleksową oceną kliniczną - może być pomocne w postawieniu wstępnego rozpoznania zakażenia SARS-CoV-2 [8, 9].
• Kontrolne radiogramy klatki piersiowej, powinny być ograniczone do minimum i wykonywane jedynie w przypadkach wymagających oceny postępu choroby, w których wynik badania może mieć wpływ na leczenie pacjenta [8, 16].
• U chorych w stanie krytycznym z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (acute respiratory distress syndrome; ARDS), u których są wskazania do oceny płuc, RTG (wykonane przy użyciu aparatu jezdnego) jest preferowaną metodą obrazową, zwłaszcza u pacjentów wentylowanych mechanicznie [17].
TK klatki piersiowej
W początkowym okresie od zakażenia COVID-19, badanie TK może nie wykazać zmian.
TK cechuje się wysoką czułością w wykrywaniu zmian w płucach, jednak swoistość tego badania jest bardzo niska - obraz taki sam lub podobny jak w COVID-19 dają inne zapalenia płuc: m.in. zapalenia płuc wywołane przez inne wirusy (grypy H1N1, adenowirus, CMV), pneumocystoza (wywoływana przez Pneumocystis jiroveci, P. carinii), COP (cryptogenic organizing pneumonia), ostre uszkodzenie płuc spowodowane toksycznym działaniem leków, nadwrażliwością lub chorobami autoimmunologicznymi.
Standardowo TK klatki piersiowej u chorych z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19 wykonuje się bez dożylnego podania środka kontrastującego, techniką wysokiej rozdzielczości (HRCT) [17]. Technika badania jest zależna od posiadanego aparatu i protokołów stosowanych w danym ośrodku.
Badanie TK wzmocnione środkiem kontrastującym wykonuje się jedynie w przypadku podejrzenia współistnienia innych schorzeń, takich jak, np. zatorowość płuca.
Wskazania:
• W postaci bezobjawowej lub z łagodnymi objawami ze strony górnych dróg oddechowych badania obrazowe nie są konieczne.
• Badanie TK u chorego z rozpoznanym COVID-19 należy zlecać jedynie, gdy jego wynik może zmienić sposób postępowania i leczenia [8, 16]. Należy dokładnie rozważyć potencjalne korzyści i zagrożenia związane z badaniem przed zleceniem go [8].
• W wyjątkowych przypadkach (np. bardzo długi okres oczekiwania na wynik testu PCR, podejrzenie fałszywie ujemnego wyniku RT-PCR, występowanie objawów klinicznych sugerujących COVID-19 - tzw. przypadek prawdopodobny) klinicysta, wspólnie z radiologiem, może rozważyć wykonanie TK, o ile będzie miało to wpływ na postępowanie z pacjentem [8]. Obraz TK, pomimo braku swoistości, może być wraz z kompleksową oceną kliniczną pomocny w postawieniu wstępnego rozpoznania COVID-19 [8]. Ostateczne rozpoznanie wymaga potwierdzenia w teście PCR [16, 18].
• W postaci stabilnej (objawy ze strony układu oddechowego i/lub ogólnoustrojowe; klasyfikacja Modified Early Warning Score - MEWS: punktacja <3) oraz w postaci klinicznie niestabilnej (niewydolność oddechowa; klasyfikacja MEWS: punktacja 3-4) TK cechuje się wysoką czułością w wykrywaniu zmian śródmiąższowych i pęcherzykowych oraz ocenie ich dynamiki [8, 18, 19]. Ponadto, TK, wraz z oceną równowagi kwasowo-zasadowej, ma wartość prognostyczną [19, 20].
• U chorych w stanie krytycznym z zespołem ostrej niewydolności oddechowej (ARDS), upośledzeniem innych funkcji życiowych (hypotensja, wstrząs, niewydolność wielonarządowa; klasyfikacja MEWS: punktacja >4), wentylowanych mechanicznie, preferowaną metodą obrazowania płuc jest RTG przyłóżkowe [16, 17]. W wyjątkowych przypadkach, wymagających diagnostyki TK, należy zapewnić wentylację chorego za pomocą respiratora transportowego, tak aby ograniczyć do minimum ryzyko zakażenia pracowni TK.
• Badanie TK jest również wskazane u chorych z COVID-19, u których podejrzewa się powikłania w postaci ropniaka opłucnej lub ropnia płuc, albo współistnienie innych schorzeń, takich jak zatorowość płucna.
USG klatki piersiowej
Badanie USG płuc i interpretacja uzyskanych obrazów wymagają dużego doświadczenia, jak również bliskiego i długiego (nawet do 30 min.) kontaktu lekarza z pacjentem, co sprzyja transmisji zakażenia z pacjenta na lekarza. Nie zaleca się wykonywania USG płuc przez lekarzy bez dostatecznego doświadczenia w tym zakresie. Okres epidemii nie jest również czasem na szkolenie lekarzy w tym zakresie, gdyż niepotrzebnie naraża ich na zakażenie. Badanie USG płuc nie jest uwzględnione w szkoleniu specjalizacyjnym w Polsce i dotychczas było stosowane rzadko (głównie u dzieci w ośrodkach wysokospecjalistycznych w celu zminimalizowania narażenia na promieniowanie jonizujące) - ogromna większość radiologów nie ma doświadczenia w jego wykonywaniu. Ponadto, liczba doniesień na temat skuteczności USG w diagnostyce COVID-19 jest ograniczona.
Badania jam opłucnowych w celu uwidocznienia obecności płynu nie należy utożsamiać z USG płuc. Rozpoznanie wysięku w jamach opłucnej (objaw rzadko spotykany u pacjentów z COVID-19 [21], zwłaszcza w pierwszych fazach choroby) jest łatwe i wymaga od badającego jedynie podstawowego doświadczenia w zakresie diagnostyki USG [22].
USG nie służy do rozpoznawania COVID-19. W badaniu tym można jedynie uwidocznić zmiany w obwodowych częściach płuc. W szczególnych sytuacjach (chory z niewydolnością oddechową) USG może być wykorzystane do monitorowania przebiegu choroby.
Wskazania:
• Monitorowanie obwodowych zmian w płucach u chorych z niewydolnością oddechową – wyłącznie przez zespół doświadczony w wykonywaniu i interpretacji USG płuc.
Technika badania:
• Badanie obejmuje całą dostępną powierzchnią klatki piersiowej.
• Badanie wykonuje się w punktach określonych w wytycznych dotyczących badania płuc i opłucnej.
• U chorych w stanie krytycznym, poddanych wentylacji mechanicznej, badanie jest najczęściej ograniczone do dostępu przedniego i bocznego.
• U chorych leżących na brzuchu badanie obejmuje tylną i boczną powierzchnię klatki piersiowej.
• W pierwszej kolejności badanie wykonuje się głowicę typu Convex.
• Możliwe jest również badanie głowicą liniową, służącą do oceny linii opłucnej i wykrywania obszarów konsolidacji.
• Głowica przykładana jest prostopadle do linii żeber, tak, aby uwidocznić co najmniej dwa sąsiadujące żebra i linię opłucnej między nimi.
Echokardiografia
• Echokardiografia jest wskazana w przypadkach podejrzenia ostrej niewydolności serca w przebiegu niewydolności oddechowej u chorych z COVID-19.
Rezonans magnetyczny (MR) klatki piersiowej
• Badanie MR nie odgrywa istotnej roli w diagnostyce chorych z COVID-19 i nie jest zalecane w rutynowej diagnostyce tych pacjentów. Ponadto, wykonanie dezynfekcji i dekontaminacji aparatu MR jest znacznie utrudnione. Również z tego względu badanie to nie jest zalecane u chorych z COVID-19.
Podsumowanie
1. Badania obrazowe nie służą do rozpoznawania COVID-19, a jedynie pozwalają na uwidocznienie zmiany w płucach. Rozpoznanie COVID-19 stawia się na podstawie pozytywnego wyniku testu PCR.
2. TK (podobnie jak RTG) ma wysoką czułość, ale bardzo niską swoistość w rozpoznawaniu COVID-19.
3. Badania obrazowe (RTG, TK) należy zlecać jedynie, gdy ich wynik może zmienić sposób postępowania i leczenia chorych.
4. Zaleca się wykonywanie badań RTG aparatem jednym, przy łóżku pacjenta.
5. Rutynowo badanie TK wykonuje się bez wzmocnienia kontrastowego techniką wysokiej rozdzielczości (HRCT).
6. Badanie TK wzmocnione środkiem kontrastującym wykonuje się jedynie w przypadku podejrzenia współistnienia innych schorzeń, takich jak, np. zatorowość płuca.
7. Na skierowaniu konieczna jest wyraźna informacja na temat podejrzenia/stwierdzenia COVID-19. Pozwoli to na zabezpieczenie pracowników zakładu radiologii oraz pacjentów.
8. W przypadku badania chorych z podejrzeniem lub z potwierdzonym COVID-19 personel radiologiczny kontaktujący się z pacjentem musi mieć zapewnione środki ochrony indywidualnej (wg zaleceń PLTR).
9. USG płuc jest badaniem specjalistycznym, nie służącym do rozpoznawania COVID-19. Nie zaleca się wykonywania go przez lekarzy bez dużego doświadczenia w tym zakresie.
10. Nie zaleca się wykonywania badania MR u chorych z COVID-19.
Piśmiennictwo
1. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet 2020; 395: 497–506.
2. Sun P, Lu X, Xu C, et al. Understanding of COVID-19 based on current evidence. J Med Virol 2020; In press.
3. Coronavirus disease 2019 (COVID-19): situation report, 51 [editorial]. 2020 [cited 2020 Mar 27]; 1: [9 screens]. Available from URL: https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/situation-reports/20200311-sitrep-51-covid-19.pdf?sfvrsn=1ba62e57_10.
4. Zu ZY, Jiang MD, Xu PP, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Perspective from China. Radiology 2020; In press.
5. COVID-19: BSTI Statement and Guidelines [editorial]. 2020 [cited 2020 Mar 27]; 1: [28 screens]. Available from URL: https://www.bsti.org.uk/media/resources/files/BSTI_COVID-19_Radiology_Guidance_version_2_16.03.20.pdf.
6. Kanne JP, Little BP, Chung JH, et al. Essentials for Radiologists on COVID-19: An Update — Radiology Scientific Expert Panel. Radiology [serial online] 2020; 1: [4 screens]. Available from URL: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200527.
7. Huang Z, Zhao S, Li Z, et al. The Battle Against Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): Emergency Management and Infection Control in a Radiology Department. J Am Coll Radiol [serial online] 2020; In press. Available from URL: https://www.unboundmedicine.com/medline/citation/32208140/The_Battle_Against_Coronavirus_Disease_2019_(COVID-19):_Emergency_Management_and_Infection_Control_in_a_Radiology_Department.
8. Mossa-Basha M, Meltzer CC, Kim DC, et al. Radiology Department Preparedness for COVID-19: Radiology Scientific Expert Panel. Radiology [serial online] 2020; 1: [10 screens]. Available from URL: https://pubs.rsna.org/doi/10.1148/radiol.2020200988.
9. Kooraki S, Hosseiny M, Myers L, et al. Coronavirus (COVID-19) Outbreak: What the Department of Radiology Should Know. J Am Coll Radiol 2020; 17(4): 447-451.
10. Kampf G, Todt D, Pfaender S, et al. Persistence of coronaviruses on inanimate surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect 2020; 104: 246–51.
11. Infection prevention and control during health care when COVID-19 is suspected. Interim guidance [editorial]. 2020 [cited 2020 Mar 27]; 1: [5 screens]. Available from URL: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/331495/WHO-2019-nCoV-IPC-2020.3-eng.pdf.
12. Cheung JC-H, Ho LT, Cheng JV, et al. Staff safety during emergency airway management for COVID-19 in Hong Kong. Lancet Respir Med 2020; 8: e19.
13. Rymer W, Wroczyńska A, Matkowska-Kocjan A. COVID-19 – aktualny stan wiedzy. Med Prakt 2020; 102–21.
14. Lee S-A, Grinshpun SA, Reponen T. Respiratory Performance Offered by N95 Respirators and Surgical Masks: Human Subject Evaluation with NaCl Aerosol Representing Bacterial and Viral Particle Size Range. Ann Occup Hyg 2008; 52: 177–85.
15. Mitchell R, Roth V, Gravel D, et al. Are health care workers protected? An observational study of selection and removal of personal protective equipment in Canadian acute care hospitals. Am J Infect Control 2013; 41: 240–4.
16. ACR Recommendations for the use of Chest Radiography and Computed Tomography (CT) for Suspected COVID-19 Infection [editorial]. 2020 [cited 2020 Mar 27]; 1: [6 screens]. Available from URL: https://www.acr.org/Advocacy-and-Economics/ACR-Position-Statements/Recommendations-for-Chest-Radiography-and-CT-for-Suspected-COVID19-Infection
17. Jin Y-H, Cai L, Cheng Z-S, et al. A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) infected pneumonia (standard version). Mil Med Res 2020; 7: 4.
18. Fang Y, Zhang H, Xie J, et al. Sensitivity of Chest CT for COVID-19: Comparison to RT-PCR. Radiology 2020; In press.
19. Song F, Shi N, Shan F, et al. Emerging 2019 Novel Coronavirus (2019-nCoV) Pneumonia. Radiology; 2020; 295: 210–7.
20. Salehi S, Abedi A, Balakrishnan S, et al. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19): A Systematic Review of Imaging Findings in 919 Patients. Am J Roentgenol 2020; 1–7.
21. Shi H, Han X, Jiang N, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis 2020; 20: 425–34.
22. Buonsenso D, Pata D, Chiaretti A. COVID-19 outbreak: less stethoscope, more ultrasound. Lancet Respir Med [serial online] 2020; 1: [2 screens]. Available from URL: https://www.thelancet.com/journals/lanres/article/PIIS2213-2600(20)30120-X/abstract.
