123RF
Dermoskopia w diagnostyce wybranych dermatoz zapalnych
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 28.06.2023
Źródło: Dermatol Rev/Przegl Dermatol 2023, 110, 1–11, DOI: https://doi.org/10.5114/dr.2023.127649
| Tagi: | łuszczyca, liszaj płaski, wyprysk rozsiany, dermoskop, łupież różowy, mikroskopia epiluminescencyjna, dermoskopia, Aleksandra Fijałkowska, Magdalena Wojtczak, Agnieszka Żebrowska |
W ostatnich latach dermoskopia znajduje coraz szersze zastosowanie jako nieinwazyjne badanie uzupełniające wykorzystywane w różnicowaniu dermatoz zapalnych o podobnym obrazie klinicznym. Uwidacznia cechy specyficzne dla poszczególnych jednostek niedostrzegalne nieuzbrojonym okiem.
Autorki: Aleksandra Fijałkowska, Magdalena Wojtczak i Agnieszka Żebrowska z Kliniki Dermatologii i Wenerologii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Wprowadzenie
Dermoskopia, zwana również mikroskopią epiluminescencyjną, jest nieinwazyjną techniką obrazowania zmian melanocytarnych powszechnie wykorzystywaną w diagnostyce nowotworów skóry [1, 2].
W ostatnich latach metoda ta znajduje coraz szersze zastosowanie poza dermatoonkologią, szczególnie w identyfikacji dermatoz zapalnych, chorób skóry głowy i włosów, chorób paznokci oraz infekcji skórnych, co implikuje powstawanie nowych gałęzi dermoskopii, odpowiednio inflamoskopii, trichoskopii, onychoskopii i entodermoskopii [3, 4].
Dermoskopia jest stosowana podczas diagnozowania dermatoz o podłożu rumieniowo-złuszczającym, grudkowo-złuszczającym i grudkowo-keratotycznym, a także w zapalnych chorobach skóry twarzy [5]. Do najważniejszych elementów ocenianych w inflamoskopii należy zaliczyć: naczynia krwionośne, łuski, mieszki włosowe, kolor tła i cechy specyficzne dla danych jednostek chorobowych [6]. Postawienie trafnej diagnozy jest najbardziej prawdopodobne wówczas, gdy obraz dermoskopowy jest analizowany w zakresie współistniejących objawów klinicznych [1, 7].
Obecnie w inflamoskopii preferuje się dermatoskopy bezkontaktowe spolaryzowane, gdyż umożliwiają przeprowadzenie badania dermoskopowego bez kontaktu soczewki z powierzchnią skóry, co ogranicza ryzyko przeniesienia zakażenia między pacjentami. W standardowej dermoskopii kontaktowej w świetle niespolaryzowanym z użyciem płynu immersyjnego może natomiast dochodzić do ograniczenia widoczności struktur naczyniowych, jednak zapewnia ona lepszą rozdzielczość [1, 5, 8].
Praca ta ma na celu zaprezentowanie znaczenia dermoskopii w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu powszechnych dermatoz zapalnych, takich jak łuszczyca, liszaj płaski (lichen planus – LP), wypryskowe zmiany skóry (eczematous dermatitis – ED) i łupież różowy (pityriasis rosea – PR). Choroby te często wykazują zbliżoną morfologię zmian skórnych obserwowanych nieuzbrojonym okiem, przez co niejednokrotnie wymagane jest wdrożenie inwazyjnej diagnostyki. Dermoskopia wydaje się skutecznym i szybkim badaniem ułatwiającym ustalenia rozpoznania bez konieczności wykonywania biopsji skóry, która jest procedurą generującą dodatkowe koszty oraz powodującą dyskomfort pacjentów [9].
Łuszczyca
Łuszczyca to ogólnoustrojowa choroba zapalna skóry o przewlekłym charakterze, której manifestacje skórne są efektem hiperproliferacji naskórka [10]. Postawienie diagnozy następuje zwykle na podstawie obrazu klinicznego, tj. czerwonych grudek i srebrzystych łusek, jednak dermoskopia stanowi przydatne badanie uzupełniające [7, 10].
Typowy obraz dermoskopowy łuszczycy plackowatej (plaque psoriasis – PP) cechuje regularne rozmieszczenie naczyń krwionośnych o wyglądzie kropek wraz z chaotycznym rozkładem białych łusek na matowoczerwonym tle [5]. Obserwowane naczynia stanowią histologiczny ekwiwalent rozszerzonych włosowatych naczyń krwionośnych w wydłużonych brodawkach skórnych, natomiast łuski odzwierciedlają parakeratozę [6, 11].
Struktury naczyniowe w obrębie różnych blaszek łuszczycowych wykazują podobieństwo pod względem rozmiaru i kształtu [6]. Naczynia krwionośne można rzadziej obserwować jako czerwone obrączkowate globule, głównie na kończynach dolnych ze względu na panujące tam wyższe ciśnienie hydrostatyczne krwi [11]. Praca autorów Errichetti i Stinco wykazała, że obecność tego typu kulistych struktur koreluje z gorszą odpowiedzią na fototerapię wąskim pasmem ultrafioletu typu B [6, 12].
Podczas inflamoskopii należy zwrócić szczególną uwagę na biały kolor łusek, który ułatwia diagnostykę różnicową ze zmianami nowotworowymi oraz świadczy o rozpoznaniu łuszczycy plackowatej w przeciwieństwie do żółtych łusek charakterystycznych dla innych zaburzeń skóry [7]. Nadmierne rogowacenie naskórka może utrudniać ocenę głębiej położonych struktur, dlatego niekiedy usuwa się łuski, co umożliwia właściwą ocenę układu naczyń włosowatych, a także może uwidocznić pojawiające się małe czerwone krople krwi, będące objawem Auspitza [5-7].
Badanie dermoskopowe łuszczycowo zmienionych paznokci, czyli onychoskopia, również prezentuje charakterystyczne cechy, do których można zaliczyć objaw naparstka na powierzchni paznokci, krwotoki odłamkowe w postaci podłużnych czerwonych smug, onycholizę i leukonychię. Obecność drobnego dołkowania paznokcia stwierdza się również w liszaju płaskim i wyprysku, jednak w łuszczycy paznokci jest ono głębsze [13, 14].
Obraz dermoskopowy zmian skórnych w poszczególnych typach łuszczycy jest zbliżony, lecz zachowane są pewne odrębności [11]. W łuszczycy odwróconej (inverse psoriasis – IP) można dostrzec mniejszą liczbę białych łusek niż w łuszczycy plackowatej bądź ich brak [15]. Natomiast w łuszczycy kropelkowatej (guttate psoriasis – GP), łuszczycy dłoni i łuszczycy skóry głowy czasem obserwuje się żółte bądź żółto-pomarańczowe elementy, takie jak obszary bezstrukturalne, łuski czy kropki [5].
Muralidharan i wsp. [10] wykazali, że odpowiednio dobrane miejscowe lub ogólne leczenie łuszczycy prowadzi do zmiany układu łusek z rozproszonego na niejednolity, który stanowi korzystny czynnik rokowniczy. Ponadto opisali lakularne struktury w ustępujących zmianach łuszczycowych, których brązowy kolor nadaje obecna w nich hemosyderyna. Świadczą one prawdopodobnie o prawidłowej odpowiedzi na leczenie łuszczycy, lecz teza ta wymaga potwierdzenia w kolejnych badaniach.
Inflamoskopia może stanowić pomocne narzędzie w ocenie skuteczności terapii łuszczycy [6, 7, 10]. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że nieprawidłowości naczyniowe w dermoskopii utrzymują się jeszcze przez pewien czas po normalizacji stanu klinicznego. Pacjentów z częściową, tj. kliniczną, remisją choroby cechuje większe ryzyko nawrotu zmian skórnych, dlatego badanie dermoskopowe może ułatwić rozpoznanie pełnej remisji choroby i podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej [10]. Obraz kliniczny i dermoskopowy łuszczycy przedstawiono na rycinie 1.
Liszaj płaski
Liszaj płaski jest stosunkowo częstą dermatozą zapalną o długotrwałym przebiegu, w której proces chorobowy może obejmować zarówno skórę, błony śluzowe i paznokcie [16, 17]. Częstość występowania liszaja płaskiego wynosi od 0,5% do 1%, a do jego typowych manifestacji klinicznych zalicza się purpurowe, płasko-wyniosłe, swędzące grudki z tendencją do zlewania się [16].
Klasycznie w obrazie dermoskopowym liszaja płaskiego obserwuje się siateczkę Wickhama (Wickham striae – WS), czyli białe lub perłowe linie ułożone w kształcie siatki, które histologicznie odpowiadają hipergranulozie [18]. Siateczka Wickhama nieco rzadziej prezentuje układ liniowy, promienisty, pierścieniowy i okrągły, a także może imitować obraz żyłkowania liści, w którym widoczne są prążki odchodzące od centralnej białej linii lub też obraz gwiaździstego nieba utworzonego przez ogniskowo zagęszczone białe kropki [5, 6, 11].
Przeprowadzone dotychczas badania nie wykazały obecności siateczki Wickhama w innych chorobach niż liszaj płaski [8], a ponadto Wang i wsp. [19] na podstawie przeprowadzonego badania stwierdzili, że siateczka Wickhama i niebiesko-szare kropki występujące w badaniu dermoskopowym odpowiednio u 65,3% i 61% wśród 47 pacjentów ze zdiagnozowanym liszajem płaskim. Zmiany te stanowią wiarygodne kryteria w diagnostyce różnicowej liszaja płaskiego z innymi dermatozami [18, 19]. Siateczka Wickhama stanowi marker aktywnej fazy liszaja płaskiego i jej obecność pozwala na ocenę skuteczności leczenia, gdyż zanika podczas właściwie dobranej terapii [18]. Należy odróżniać ją od siateczki pseudo-Wickhama wywołanej włóknieniem skóry, w którym typowo występują szersze naczynia krwionośne [6, 17].
W aktywnych zmianach w liszaju płaskim w inflamoskopii stwierdza się, poza siateczką Wickhama, naczynia krwionośne o układzie kropkowanym, liniowym bądź kulistym. Są one zwykle zlokalizowane na obwodzie zmian skórnych, ale rzadziej również w okolicy mieszków włosowych. Dodatkowymi cechami obserwowanymi w tej dermatozie mogą być biało-żółte kropki lub struktury o wyraźnej pigmentacji [5, 6].
Ponadto w różnych stopniach aktywności choroby obraz dermoskopowy liszaja płaskiego wykazuje pewne odrębności, a mianowicie kolor tła, na którym obserwuje się powyższe struktury, zależy od etapu procesu zapalnego [6]. W nowo powstałych zmianach tło jest czerwone, w zmianach aktywnych – białe, natomiast w fazie ustępowania wykwitów skórnych staje się brązowe [11]. W dermoskopii bardziej zaawansowanych zmian zauważa się również lepiej rozwiniętą siateczkę Wickhama i naczynia krwionośne [6].
Badanie przeprowadzone przez Sharmę i wsp. [16] wykazało, że najczęściej w onychoskopii u osób z zajęciem paznokci w przebiegu liszaja płaskiego stwierdza się podłużne uwypuklenia (83,9%), melanonychię, czyli długie ciemne pasma (61,3%) i krwotoki odłamkowe (58,1%). Z mniejszą częstością występują trachyonychia, objaw naparstka oraz skrzydlik będący nieprawidłowym fałdem skóry rozszczepiającym płytkę paznokcia. Skrzydlik jest rzadkim, lecz charakterystycznym objawem liszaja płaskiego [13, 16].
Należy zwrócić uwagę na pewne różnice pomiędzy obrazem dermoskopowym różnych typów liszaja płaskiego. W liszaju płaskim przerostowym (hypertrophic lichen planus – HLP) występują charakterystyczne struktury przypominające zaskórniki wypełnione żółtą masą keratynową, a siateczka Wickhama może być trudna do uwidocznienia z powodu hiperkeratozy [6, 20]. Istotne jest wykrywanie wczesnych postaci HLP za pośrednictwem inflamoskopii, gdyż postać ta nieleczona stwarza ryzyko rozwoju raka kolczystokomórkowego [20].
W liszaju płaskim barwnikowym (lichen planus pigmentosus – LPP) obserwuje się brązowe bądź niebiesko-szare kropki tworzące pierścieniowe struktury i nasiloną pigmentację w okolicy mieszków włosowych [21].
Obraz kliniczny i dermoskopy liszaja płaskiego przedstawiono na rycinie 2.
Wyprysk rozsiany
Wyprysk rozsiany jest przewlekłym stanem zapalnym wywołanym zaburzeniami w barierze naskórkowej, którym towarzyszy świąd [6, 22].
W inflamoskopii zmian skórnych pacjentów z wypryskiem rozsianym zwykle obserwuje się kropkowane naczynia o nieregularnym lub niejednolitym rozmieszczeniu na czerwonawym tle, a także żółtawe strupy i łuski. Nieco rzadziej mogą występować łuski o mieszanej żółto-białej barwie [6, 9, 22, 23].
Stopień zaawansowania wyprysku rozsianego determinuje pewne różnice w dermoskopowym obrazie wykwitów skórnych. Zmiany ostre cechują się wysiękiem oraz żółtymi łuskami i strupami. Powstałe żółtawe obszary w wyniku zastygania wysięku określa się jako objaw żółtej grudki. Zmiany przewlekłe o cechach lichenizacji natomiast to kropkowane naczynia krwionośne z białą obwódką o niejednolitym rozkładzie oraz z łuszczeniem. W codziennej praktyce najczęściej jednak obserwuje się współistnienie opisanych zmian [5, 6, 24].
Z klinicznego punktu widzenia kluczowym elementem jest różnicowanie przewlekłego wyprysku rąk (chronic hand eczema – CHE) i łuszczycy dłoniowo-podeszwowej (palmoplantar psoriasis – PPP). Zmiany w przebiegu łuszczycy i wyprysku łatwo zidentyfikować z wyjątkiem sytuacji, gdy ich lokalizacja ograniczona jest jedynie do skóry dłoni i podeszew. Podobieństwo kliniczne CHE i PPP przyczynia się często do błędnej diagnozy, dlatego w toku procesu diagnostycznego, w czasie oczekiwania na wynik badania histopatologicznego, warto uwzględnić pomocnicze badanie dermoskopowe [22, 24–26].
Errichetti i wsp. [25] na podstawie badania przekrojowego z udziałem 10 pacjentów z łuszczycą dłoni i 11 pacjentów z CHE wykazali, że w grupie z łuszczycą białe łuski na czerwonawym tle występowały z częstością 100%, najczęściej w układzie rozlanym lub rzadziej niejednolitym (odpowiednio 80% i 20%). U 40% badanych występowały kropkowane, regularnie ułożone naczynia krwionośne. Natomiast najbardziej charakterystycznymi objawami obserwowanymi w CHE były ogniskowo ułożone, żółte łuski (90,9%), a także brązowo-pomarańczowe kropki (72,7%) na czerwonym tle. Nieco rzadziej obecne były żółto-pomarańczowe strupy, kropkowane naczynia w układzie ogniskowym i nieregularnie rozmieszczone białawe łuski. Za częściej występujące w łuszczycy należy uznać białe łuski o nieregularnym układzie oraz żółte łuski i brązowo-pomarańczowe kropki w CHE, co sugeruje, że barwa łusek jest istotną determinantą różnicującą omawiane jednostki chorobowe.
Çetinarslan i wsp. [24] przeprowadzili badanie obejmujące 35 chorych z PPP i 55 chorych z hiperkeratotycznym CHE. Pierwsi zaobserwowali jasno zabarwione globule z ciemną obwódką u 10,9% osób z grupy CHE. Struktury te są histologicznym odpowiednikiem spongiozy, czyli obrzęku międzykomórkowego naskórka, który indukuje powstawanie pęcherzyków gąbczastych. Co więcej, wykazali, że obraz dermoskopowy w PPP najczęściej cechuje się białymi, rozproszonymi łuskami i kropkowanymi, regularnie rozmieszczonymi naczyniami na jasnoczerwonym tle, natomiast w CHE najczęściej obserwowano żółte, rozproszone łuski wraz z kropkowanymi naczyniami o niejednolitym rozmieszczeniu na matowym czerwono-żółtawym tle. W CHE częściej występowały żółto-pomarańczowe obszary i brązowo-pomarańczowe kropki w porównaniu z PPP.
Na podstawie dostępnej literatury można jednak zauważyć pewne sprzeczności dotyczące elementów obrazu dermoskopowego w PPP i CHE.
Adabala i wsp. [26] wykazali, że w CHE występują zarówno białe, jak i żółte łuski, co jest w sprzeczności z innymi badaniami, zgodnie z którymi w grupie CHE w większości występowały wyłącznie żółte łuski (90,9%) [25]. Ponadto zaobserwowali obecność naczyń kłębuszkowych u pacjentów z PPP, które nie występowały w przebiegu CHE. Çetinarslan i wsp. [24] wykazali jednak obecność tego rodzaju naczyń tylko w poszczególnych przypadkach z grupy CHE.
Ciekawych informacji dostarczyło również badanie Yu i wsp. [22], zgodnie z którym specyficzną, choć rzadką, cechą PPP są kropkowane naczynia o wyglądzie koralików ułożone wzdłuż bruzd skórnych, natomiast w wyprysku dłoni i stóp w dermoskopii można zauważyć naczynia o nietypowej morfologii i ciemnoczerwony zastój w okolicy pęknięć skóry, co może być efektem mikrourazów w wyniku drapania spowodowanego intensywnym świądem. W przeciwieństwie do Errichettiego i wsp. [25] stwierdzili, że nie należy różnicować wyprysku i łuszczycy na podstawie barwy łusek, gdyż gruba warstwa rogowa i stosowane leki mogą zaburzać ich obraz.
Inflamoskopia może być przydatnym narzędziem w różnicowaniu obu jednostek chorobowych. Obraz kliniczny i dermoskopowy wyprysku przedstawiono na rycinie 3.
Łupież różowy
Łupież różowy Giberta (pitiriasis rosea) jest łagodną dermatozą wymagającą różnicowania z łuszczycą i łojotokowym zapaleniem skóry. Dermoskopia wydaje się odpowiednim badaniem pomocniczym [27, 28].
W dermoskopii zmian skórnych w przebiegu łupieżu różowego najczęściej obserwuje się obwodowo rozmieszczone łuski (tzw. łuski kołnierzykowe), wokół żółtego wnętrza. Jest to najbardziej charakterystyczny obraz zarówno blaszki macierzystej, jak i zmian wtórnych [5, 28]. Obecne są również kropkowane naczynia o nieregularnym układzie na żółtym tle. Odróżnia to łupież różowy od łuszczycy plackowatej [7], dla której typowa jest regularna dystrybucja naczyń krwionośnych na rumieniowym tle. Wraz z rozproszonymi białymi łuskami pozwala to na rozpoznanie łuszczycy plackowatej ze swoistością i czułością odpowiednio na poziomie 88% i 84,9% [28]. Wykazano nieistotne statystycznie występowanie niejednolitych naczyń kropkowanych i liniowych u pacjentów z łupieżem różowym [29]. Niekiedy u chorych z łupieżem różowym i predyspozycją do atopii można dodatkowo zaobserwować pewne cechy typowe dla wyprysku, takie jak żółte strupy i ogniskowo rozmieszczone naczynia krwionośne [6, 11].
Łupież różowy może być mylnie diagnozowany jako łuszczyca kropelkowata. Inflamoskopia może mieć istotną rolę w różnicowaniu tych chorób [30]. Makhecha i wsp. [30] porównali obrazy dermoskopowe wśród chorych na łupież różowy i łuszczycę kropelkowatą. Wykazali, że u 100% pacjentów z łuszczycą kropelkowatą występowały białe łuski, najczęściej w rozproszonej dystrybucji (90%), natomiast u pacjentów z łupieżem różowym obserwowano białe lub brązowe łuski (odpowiednio 55% i 45%) o niejednolitym rozmieszczeniu. Brązowe zabarwienie łusek jest uwarunkowane obecnością wysięku i melaniny w zewnętrznej warstwie naskórka. Zauważono również, że zmiany we wczesnym stadium rozwoju w łupieżu różowym prezentują bardziej centralny rozkład łusek oraz brązowe kropki, podczas gdy w starszych zmianach łuski przemieszczają się obwodowo i zamiast kropek widoczna jest rozproszona pigmentacja. W łuszczycy kropelkowatej obserwuje się wraz z progresją choroby stopniowe zwiększenie odstępów pomiędzy naczyniami kropkowanymi, co odpowiada hiperproliferacji naskórka (ryc. 4).
Wnioski
W ostatnich latach dermoskopia znajduje coraz szersze zastosowanie jako nieinwazyjne badanie uzupełniające wykorzystywane w różnicowaniu dermatoz zapalnych, o podobnym obrazie klinicznym. Uwidacznia cechy specyficzne dla poszczególnych jednostek niedostrzegalne nieuzbrojonym okiem.
Otrzymane wyniki badań dostarczają jednak niekiedy sprzecznych informacji dotyczących obrazu dermoskopowego w poszczególnych chorobach. Może być to spowodowane obserwacją zmian skórnych na różnych etapach rozwoju. Oprócz diagnostyki różnicowej, inflamoskopia odgrywa kluczową rolę w monitorowaniu przebiegu choroby, efektów leczenia, a także jego skutków niepożądanych [28].
Podziękowania
Praca wykonana w ramach pracy statutowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – 503/1-152-01/503-11-002.
Konflikt interesów
Autorzy nie stwierdzają konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Sonthalia S., Yumeen S., Kaliyadan F.: Dermoscopy overview and extradiagnostic applications. In: StatPearls [Internet] 2022. Access: 8.08.2022.
2. Conforti C., Giuffrida R., Retrosi C., di Meo N., Zalaudek I.: Two controversies confronting dermoscopy or dermatoscopy: nomenclature and results. Clin Dermatol 2019, 37, 597-599.
3. Ring C., Cox N., Lee J.B.: Dermatoscopy. Clin Dermatol 2021, 39, 635-642.
4. Errichetti E.: Dermoscopy in general dermatology (non-neoplastic dermatoses): the journey so far. Dermatol Ther (Heidelb) 2021, 11, 1871-1877.
5. Errichetti E., Stinco G.: Dermoscopy in general dermatology: a practical overview. Dermatol Ther (Heidelb) 2016, 6, 471-507.
6. Errichetti E.: Dermoscopy of inflammatory dermatoses (inflammoscopy): an up-to-date overview. Dermatol Pract Concept 2019, 9, 169-180.
7. Sgouros D., Apalla Z., Ioannides D., Katoulis A., Rigopoulos D., Sotiriou E., et al.: Dermoscopy of common inflammatory disorders. Dermatol Clin 2018, 36, 359-368.
8. Lallas A., Zalaudek I., Argenziano G., Longo C., Moscarella E., Di Lernia V., et al.: Dermoscopy in general dermatology. Dermatol Clin 2013, 31, 679-694.
9. Micali G., Verzì A.E., Lacarrubba F.: Alternative uses of dermoscopy in daily clinical practice: an update. J Am Acad Dermatol 2018, 79, 1117-1132.
10. Muralidharan E., Malhotra S.K., Singh A.: Can dermoscopy and ultrasonography be considered a prognostic tool in management of psoriasis? Indian J Dermatol 2021, 66, 704.
11. Bhat Y.J., Jha A.K.: Dermatoscopy of inflammatory diseases in skin of color. Indian Dermatol Online J 2021, 12, 45-57.
12. Errichetti E., Stinco G.: Clinical and dermoscopic response predictors in psoriatic patients undergoing narrowband ultraviolet B phototherapy: results from a prospective study. Int J Dermatol 2018, 57, 681-686.
13. Sathe N.C., Saleh H.M.: Onychoscopy. In: StatPearls [Internet] 2022. Access: 13.03.2023.
14. Lee D.K., Lipner S.R.: Optimal diagnosis and management of common nail disorders. Ann Med 2022, 54, 694-712.
15. Micali G., Verzì A.E., Giuffrida G., Panebianco E., Musumeci M.L., Lacarrubba F.: Inverse psoriasis: from diagnosis to current treatment options. Clin Cosmet Investig Dermatol 2019, 12, 953-959.
16. Sharma S., Kaur J., Bassi R., Sekhon H.K.: Dermatoscopy of nail lichen planus: a boon for early diagnosis. J Clin Aesthet Dermatol 2021, 14, 34-37.
17. Rouai M., Litaiem N., Hammami H., Bacha T., Jones M., Ksontini M., et al.: Dermoscopic features of mucosal lichen planus. Int J Dermatol 2021, 60, 1368-1372.
18. Roja Renuka S., Manoharan K.: Dermoscopy-a simple diagnostic and prognostic tool in lichen planus. QJM 2022, 115, 109-110.
19. Wang Z.Y., Fei W.M., Li C.X., Cui Y.: Comparison of dermoscopy and reflectance confocal microscopy accuracy for the diagnosis of psoriasis and lichen planus. Skin Res Technol 2022, 28, 480-486.
20. Coelho De Sousa V., Oliveira A.: Inflammoscopy in the diagnosis of hypertrophic lichen planus. J Am Acad Dermatol 2015, 73, e171-3.
21. Devanda R., Kumari R., Rajesh N.G.: Dermoscopy of lichen planus pigmentosus: a case series. J Am Acad Dermatol 2022, 86, 225-226.
22. Yu X., Wei G., Shao C., Zhu M., Sun S., Zhang X.: Analysis of dermoscopic characteristic for the differential diagnosis of palmoplantar psoriasis and palmoplantar eczema. Medicine (Baltimore) 2021, 100, e23828.
23. Xu C., Jie L., Dian C., Liu Y., Sun Q.: Roles of dermoscopy in differential diagnosis of psoriasis and eczema. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2014, 94, 2833-2837.
24. Çetinarslan T., Türel Ermertcan A., Temiz P.: Dermoscopic clues of palmoplantar hyperkeratotic eczema and palmoplantar psoriasis: a prospective, comparative study of 90 patients. J Dermatol 2020, 47, 1157-1165.
25. Errichetti E., Stinco G.: Dermoscopy in differential diagnosis of palmar psoriasis and chronic hand eczema. J Dermatol 2016, 43, 423-425.
26. Adabala S.S., Doshi B.R., Manjunathswamy B.S.: A cross-sectional study to assess the role of dermoscopy in differentiating palmar psoriasis, chronic hand eczema, and eczema in psoriatico. Indian Dermatol Online J 2022, 13, 78-85.
27. Thomas M., Yadav T., Khopkar U.: The role of dermoscopy using a triple light source in the diagnosis of pityriasis rosea: an observational pilot study. Int J Dermatol 2017, 56, e147-e148.
28. Lallas A., Kyrgidis A., Tzellos T.G., Apalla Z., Karakyriou E., Karatolias A., et al.: Accuracy of dermoscopic criteria for the diagnosis of psoriasis, dermatitis, lichen planus and pityriasis rosea. Br J Dermatol 2012, 166, 1198-205.
29. Pakornphadungsit K., Suchonwanit P., Thadanipon K., Visessiri Y., Rutnin S.: Dermoscopic features and their diagnostic values among common inflammatory and infectious dermatoses: a cross-sectional study. Clin Cosmet Investig Dermatol 2023, 16, 211-220.
30. Makhecha M., Singh T., Khatib Y.: Dermoscopy differentiates guttate psoriasis from a mimicker—pityriasis rosea. Dermatol Pract Concept 2021, 11, e2021138.
Wprowadzenie
Dermoskopia, zwana również mikroskopią epiluminescencyjną, jest nieinwazyjną techniką obrazowania zmian melanocytarnych powszechnie wykorzystywaną w diagnostyce nowotworów skóry [1, 2].
W ostatnich latach metoda ta znajduje coraz szersze zastosowanie poza dermatoonkologią, szczególnie w identyfikacji dermatoz zapalnych, chorób skóry głowy i włosów, chorób paznokci oraz infekcji skórnych, co implikuje powstawanie nowych gałęzi dermoskopii, odpowiednio inflamoskopii, trichoskopii, onychoskopii i entodermoskopii [3, 4].
Dermoskopia jest stosowana podczas diagnozowania dermatoz o podłożu rumieniowo-złuszczającym, grudkowo-złuszczającym i grudkowo-keratotycznym, a także w zapalnych chorobach skóry twarzy [5]. Do najważniejszych elementów ocenianych w inflamoskopii należy zaliczyć: naczynia krwionośne, łuski, mieszki włosowe, kolor tła i cechy specyficzne dla danych jednostek chorobowych [6]. Postawienie trafnej diagnozy jest najbardziej prawdopodobne wówczas, gdy obraz dermoskopowy jest analizowany w zakresie współistniejących objawów klinicznych [1, 7].
Obecnie w inflamoskopii preferuje się dermatoskopy bezkontaktowe spolaryzowane, gdyż umożliwiają przeprowadzenie badania dermoskopowego bez kontaktu soczewki z powierzchnią skóry, co ogranicza ryzyko przeniesienia zakażenia między pacjentami. W standardowej dermoskopii kontaktowej w świetle niespolaryzowanym z użyciem płynu immersyjnego może natomiast dochodzić do ograniczenia widoczności struktur naczyniowych, jednak zapewnia ona lepszą rozdzielczość [1, 5, 8].
Praca ta ma na celu zaprezentowanie znaczenia dermoskopii w diagnostyce i monitorowaniu przebiegu powszechnych dermatoz zapalnych, takich jak łuszczyca, liszaj płaski (lichen planus – LP), wypryskowe zmiany skóry (eczematous dermatitis – ED) i łupież różowy (pityriasis rosea – PR). Choroby te często wykazują zbliżoną morfologię zmian skórnych obserwowanych nieuzbrojonym okiem, przez co niejednokrotnie wymagane jest wdrożenie inwazyjnej diagnostyki. Dermoskopia wydaje się skutecznym i szybkim badaniem ułatwiającym ustalenia rozpoznania bez konieczności wykonywania biopsji skóry, która jest procedurą generującą dodatkowe koszty oraz powodującą dyskomfort pacjentów [9].
Łuszczyca
Łuszczyca to ogólnoustrojowa choroba zapalna skóry o przewlekłym charakterze, której manifestacje skórne są efektem hiperproliferacji naskórka [10]. Postawienie diagnozy następuje zwykle na podstawie obrazu klinicznego, tj. czerwonych grudek i srebrzystych łusek, jednak dermoskopia stanowi przydatne badanie uzupełniające [7, 10].
Typowy obraz dermoskopowy łuszczycy plackowatej (plaque psoriasis – PP) cechuje regularne rozmieszczenie naczyń krwionośnych o wyglądzie kropek wraz z chaotycznym rozkładem białych łusek na matowoczerwonym tle [5]. Obserwowane naczynia stanowią histologiczny ekwiwalent rozszerzonych włosowatych naczyń krwionośnych w wydłużonych brodawkach skórnych, natomiast łuski odzwierciedlają parakeratozę [6, 11].
Struktury naczyniowe w obrębie różnych blaszek łuszczycowych wykazują podobieństwo pod względem rozmiaru i kształtu [6]. Naczynia krwionośne można rzadziej obserwować jako czerwone obrączkowate globule, głównie na kończynach dolnych ze względu na panujące tam wyższe ciśnienie hydrostatyczne krwi [11]. Praca autorów Errichetti i Stinco wykazała, że obecność tego typu kulistych struktur koreluje z gorszą odpowiedzią na fototerapię wąskim pasmem ultrafioletu typu B [6, 12].
Podczas inflamoskopii należy zwrócić szczególną uwagę na biały kolor łusek, który ułatwia diagnostykę różnicową ze zmianami nowotworowymi oraz świadczy o rozpoznaniu łuszczycy plackowatej w przeciwieństwie do żółtych łusek charakterystycznych dla innych zaburzeń skóry [7]. Nadmierne rogowacenie naskórka może utrudniać ocenę głębiej położonych struktur, dlatego niekiedy usuwa się łuski, co umożliwia właściwą ocenę układu naczyń włosowatych, a także może uwidocznić pojawiające się małe czerwone krople krwi, będące objawem Auspitza [5-7].
Badanie dermoskopowe łuszczycowo zmienionych paznokci, czyli onychoskopia, również prezentuje charakterystyczne cechy, do których można zaliczyć objaw naparstka na powierzchni paznokci, krwotoki odłamkowe w postaci podłużnych czerwonych smug, onycholizę i leukonychię. Obecność drobnego dołkowania paznokcia stwierdza się również w liszaju płaskim i wyprysku, jednak w łuszczycy paznokci jest ono głębsze [13, 14].
Obraz dermoskopowy zmian skórnych w poszczególnych typach łuszczycy jest zbliżony, lecz zachowane są pewne odrębności [11]. W łuszczycy odwróconej (inverse psoriasis – IP) można dostrzec mniejszą liczbę białych łusek niż w łuszczycy plackowatej bądź ich brak [15]. Natomiast w łuszczycy kropelkowatej (guttate psoriasis – GP), łuszczycy dłoni i łuszczycy skóry głowy czasem obserwuje się żółte bądź żółto-pomarańczowe elementy, takie jak obszary bezstrukturalne, łuski czy kropki [5].
Muralidharan i wsp. [10] wykazali, że odpowiednio dobrane miejscowe lub ogólne leczenie łuszczycy prowadzi do zmiany układu łusek z rozproszonego na niejednolity, który stanowi korzystny czynnik rokowniczy. Ponadto opisali lakularne struktury w ustępujących zmianach łuszczycowych, których brązowy kolor nadaje obecna w nich hemosyderyna. Świadczą one prawdopodobnie o prawidłowej odpowiedzi na leczenie łuszczycy, lecz teza ta wymaga potwierdzenia w kolejnych badaniach.
Inflamoskopia może stanowić pomocne narzędzie w ocenie skuteczności terapii łuszczycy [6, 7, 10]. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że nieprawidłowości naczyniowe w dermoskopii utrzymują się jeszcze przez pewien czas po normalizacji stanu klinicznego. Pacjentów z częściową, tj. kliniczną, remisją choroby cechuje większe ryzyko nawrotu zmian skórnych, dlatego badanie dermoskopowe może ułatwić rozpoznanie pełnej remisji choroby i podjęcie właściwej decyzji terapeutycznej [10]. Obraz kliniczny i dermoskopowy łuszczycy przedstawiono na rycinie 1.
Liszaj płaski
Liszaj płaski jest stosunkowo częstą dermatozą zapalną o długotrwałym przebiegu, w której proces chorobowy może obejmować zarówno skórę, błony śluzowe i paznokcie [16, 17]. Częstość występowania liszaja płaskiego wynosi od 0,5% do 1%, a do jego typowych manifestacji klinicznych zalicza się purpurowe, płasko-wyniosłe, swędzące grudki z tendencją do zlewania się [16].
Klasycznie w obrazie dermoskopowym liszaja płaskiego obserwuje się siateczkę Wickhama (Wickham striae – WS), czyli białe lub perłowe linie ułożone w kształcie siatki, które histologicznie odpowiadają hipergranulozie [18]. Siateczka Wickhama nieco rzadziej prezentuje układ liniowy, promienisty, pierścieniowy i okrągły, a także może imitować obraz żyłkowania liści, w którym widoczne są prążki odchodzące od centralnej białej linii lub też obraz gwiaździstego nieba utworzonego przez ogniskowo zagęszczone białe kropki [5, 6, 11].
Przeprowadzone dotychczas badania nie wykazały obecności siateczki Wickhama w innych chorobach niż liszaj płaski [8], a ponadto Wang i wsp. [19] na podstawie przeprowadzonego badania stwierdzili, że siateczka Wickhama i niebiesko-szare kropki występujące w badaniu dermoskopowym odpowiednio u 65,3% i 61% wśród 47 pacjentów ze zdiagnozowanym liszajem płaskim. Zmiany te stanowią wiarygodne kryteria w diagnostyce różnicowej liszaja płaskiego z innymi dermatozami [18, 19]. Siateczka Wickhama stanowi marker aktywnej fazy liszaja płaskiego i jej obecność pozwala na ocenę skuteczności leczenia, gdyż zanika podczas właściwie dobranej terapii [18]. Należy odróżniać ją od siateczki pseudo-Wickhama wywołanej włóknieniem skóry, w którym typowo występują szersze naczynia krwionośne [6, 17].
W aktywnych zmianach w liszaju płaskim w inflamoskopii stwierdza się, poza siateczką Wickhama, naczynia krwionośne o układzie kropkowanym, liniowym bądź kulistym. Są one zwykle zlokalizowane na obwodzie zmian skórnych, ale rzadziej również w okolicy mieszków włosowych. Dodatkowymi cechami obserwowanymi w tej dermatozie mogą być biało-żółte kropki lub struktury o wyraźnej pigmentacji [5, 6].
Ponadto w różnych stopniach aktywności choroby obraz dermoskopowy liszaja płaskiego wykazuje pewne odrębności, a mianowicie kolor tła, na którym obserwuje się powyższe struktury, zależy od etapu procesu zapalnego [6]. W nowo powstałych zmianach tło jest czerwone, w zmianach aktywnych – białe, natomiast w fazie ustępowania wykwitów skórnych staje się brązowe [11]. W dermoskopii bardziej zaawansowanych zmian zauważa się również lepiej rozwiniętą siateczkę Wickhama i naczynia krwionośne [6].
Badanie przeprowadzone przez Sharmę i wsp. [16] wykazało, że najczęściej w onychoskopii u osób z zajęciem paznokci w przebiegu liszaja płaskiego stwierdza się podłużne uwypuklenia (83,9%), melanonychię, czyli długie ciemne pasma (61,3%) i krwotoki odłamkowe (58,1%). Z mniejszą częstością występują trachyonychia, objaw naparstka oraz skrzydlik będący nieprawidłowym fałdem skóry rozszczepiającym płytkę paznokcia. Skrzydlik jest rzadkim, lecz charakterystycznym objawem liszaja płaskiego [13, 16].
Należy zwrócić uwagę na pewne różnice pomiędzy obrazem dermoskopowym różnych typów liszaja płaskiego. W liszaju płaskim przerostowym (hypertrophic lichen planus – HLP) występują charakterystyczne struktury przypominające zaskórniki wypełnione żółtą masą keratynową, a siateczka Wickhama może być trudna do uwidocznienia z powodu hiperkeratozy [6, 20]. Istotne jest wykrywanie wczesnych postaci HLP za pośrednictwem inflamoskopii, gdyż postać ta nieleczona stwarza ryzyko rozwoju raka kolczystokomórkowego [20].
W liszaju płaskim barwnikowym (lichen planus pigmentosus – LPP) obserwuje się brązowe bądź niebiesko-szare kropki tworzące pierścieniowe struktury i nasiloną pigmentację w okolicy mieszków włosowych [21].
Obraz kliniczny i dermoskopy liszaja płaskiego przedstawiono na rycinie 2.
Wyprysk rozsiany
Wyprysk rozsiany jest przewlekłym stanem zapalnym wywołanym zaburzeniami w barierze naskórkowej, którym towarzyszy świąd [6, 22].
W inflamoskopii zmian skórnych pacjentów z wypryskiem rozsianym zwykle obserwuje się kropkowane naczynia o nieregularnym lub niejednolitym rozmieszczeniu na czerwonawym tle, a także żółtawe strupy i łuski. Nieco rzadziej mogą występować łuski o mieszanej żółto-białej barwie [6, 9, 22, 23].
Stopień zaawansowania wyprysku rozsianego determinuje pewne różnice w dermoskopowym obrazie wykwitów skórnych. Zmiany ostre cechują się wysiękiem oraz żółtymi łuskami i strupami. Powstałe żółtawe obszary w wyniku zastygania wysięku określa się jako objaw żółtej grudki. Zmiany przewlekłe o cechach lichenizacji natomiast to kropkowane naczynia krwionośne z białą obwódką o niejednolitym rozkładzie oraz z łuszczeniem. W codziennej praktyce najczęściej jednak obserwuje się współistnienie opisanych zmian [5, 6, 24].
Z klinicznego punktu widzenia kluczowym elementem jest różnicowanie przewlekłego wyprysku rąk (chronic hand eczema – CHE) i łuszczycy dłoniowo-podeszwowej (palmoplantar psoriasis – PPP). Zmiany w przebiegu łuszczycy i wyprysku łatwo zidentyfikować z wyjątkiem sytuacji, gdy ich lokalizacja ograniczona jest jedynie do skóry dłoni i podeszew. Podobieństwo kliniczne CHE i PPP przyczynia się często do błędnej diagnozy, dlatego w toku procesu diagnostycznego, w czasie oczekiwania na wynik badania histopatologicznego, warto uwzględnić pomocnicze badanie dermoskopowe [22, 24–26].
Errichetti i wsp. [25] na podstawie badania przekrojowego z udziałem 10 pacjentów z łuszczycą dłoni i 11 pacjentów z CHE wykazali, że w grupie z łuszczycą białe łuski na czerwonawym tle występowały z częstością 100%, najczęściej w układzie rozlanym lub rzadziej niejednolitym (odpowiednio 80% i 20%). U 40% badanych występowały kropkowane, regularnie ułożone naczynia krwionośne. Natomiast najbardziej charakterystycznymi objawami obserwowanymi w CHE były ogniskowo ułożone, żółte łuski (90,9%), a także brązowo-pomarańczowe kropki (72,7%) na czerwonym tle. Nieco rzadziej obecne były żółto-pomarańczowe strupy, kropkowane naczynia w układzie ogniskowym i nieregularnie rozmieszczone białawe łuski. Za częściej występujące w łuszczycy należy uznać białe łuski o nieregularnym układzie oraz żółte łuski i brązowo-pomarańczowe kropki w CHE, co sugeruje, że barwa łusek jest istotną determinantą różnicującą omawiane jednostki chorobowe.
Çetinarslan i wsp. [24] przeprowadzili badanie obejmujące 35 chorych z PPP i 55 chorych z hiperkeratotycznym CHE. Pierwsi zaobserwowali jasno zabarwione globule z ciemną obwódką u 10,9% osób z grupy CHE. Struktury te są histologicznym odpowiednikiem spongiozy, czyli obrzęku międzykomórkowego naskórka, który indukuje powstawanie pęcherzyków gąbczastych. Co więcej, wykazali, że obraz dermoskopowy w PPP najczęściej cechuje się białymi, rozproszonymi łuskami i kropkowanymi, regularnie rozmieszczonymi naczyniami na jasnoczerwonym tle, natomiast w CHE najczęściej obserwowano żółte, rozproszone łuski wraz z kropkowanymi naczyniami o niejednolitym rozmieszczeniu na matowym czerwono-żółtawym tle. W CHE częściej występowały żółto-pomarańczowe obszary i brązowo-pomarańczowe kropki w porównaniu z PPP.
Na podstawie dostępnej literatury można jednak zauważyć pewne sprzeczności dotyczące elementów obrazu dermoskopowego w PPP i CHE.
Adabala i wsp. [26] wykazali, że w CHE występują zarówno białe, jak i żółte łuski, co jest w sprzeczności z innymi badaniami, zgodnie z którymi w grupie CHE w większości występowały wyłącznie żółte łuski (90,9%) [25]. Ponadto zaobserwowali obecność naczyń kłębuszkowych u pacjentów z PPP, które nie występowały w przebiegu CHE. Çetinarslan i wsp. [24] wykazali jednak obecność tego rodzaju naczyń tylko w poszczególnych przypadkach z grupy CHE.
Ciekawych informacji dostarczyło również badanie Yu i wsp. [22], zgodnie z którym specyficzną, choć rzadką, cechą PPP są kropkowane naczynia o wyglądzie koralików ułożone wzdłuż bruzd skórnych, natomiast w wyprysku dłoni i stóp w dermoskopii można zauważyć naczynia o nietypowej morfologii i ciemnoczerwony zastój w okolicy pęknięć skóry, co może być efektem mikrourazów w wyniku drapania spowodowanego intensywnym świądem. W przeciwieństwie do Errichettiego i wsp. [25] stwierdzili, że nie należy różnicować wyprysku i łuszczycy na podstawie barwy łusek, gdyż gruba warstwa rogowa i stosowane leki mogą zaburzać ich obraz.
Inflamoskopia może być przydatnym narzędziem w różnicowaniu obu jednostek chorobowych. Obraz kliniczny i dermoskopowy wyprysku przedstawiono na rycinie 3.
Łupież różowy
Łupież różowy Giberta (pitiriasis rosea) jest łagodną dermatozą wymagającą różnicowania z łuszczycą i łojotokowym zapaleniem skóry. Dermoskopia wydaje się odpowiednim badaniem pomocniczym [27, 28].
W dermoskopii zmian skórnych w przebiegu łupieżu różowego najczęściej obserwuje się obwodowo rozmieszczone łuski (tzw. łuski kołnierzykowe), wokół żółtego wnętrza. Jest to najbardziej charakterystyczny obraz zarówno blaszki macierzystej, jak i zmian wtórnych [5, 28]. Obecne są również kropkowane naczynia o nieregularnym układzie na żółtym tle. Odróżnia to łupież różowy od łuszczycy plackowatej [7], dla której typowa jest regularna dystrybucja naczyń krwionośnych na rumieniowym tle. Wraz z rozproszonymi białymi łuskami pozwala to na rozpoznanie łuszczycy plackowatej ze swoistością i czułością odpowiednio na poziomie 88% i 84,9% [28]. Wykazano nieistotne statystycznie występowanie niejednolitych naczyń kropkowanych i liniowych u pacjentów z łupieżem różowym [29]. Niekiedy u chorych z łupieżem różowym i predyspozycją do atopii można dodatkowo zaobserwować pewne cechy typowe dla wyprysku, takie jak żółte strupy i ogniskowo rozmieszczone naczynia krwionośne [6, 11].
Łupież różowy może być mylnie diagnozowany jako łuszczyca kropelkowata. Inflamoskopia może mieć istotną rolę w różnicowaniu tych chorób [30]. Makhecha i wsp. [30] porównali obrazy dermoskopowe wśród chorych na łupież różowy i łuszczycę kropelkowatą. Wykazali, że u 100% pacjentów z łuszczycą kropelkowatą występowały białe łuski, najczęściej w rozproszonej dystrybucji (90%), natomiast u pacjentów z łupieżem różowym obserwowano białe lub brązowe łuski (odpowiednio 55% i 45%) o niejednolitym rozmieszczeniu. Brązowe zabarwienie łusek jest uwarunkowane obecnością wysięku i melaniny w zewnętrznej warstwie naskórka. Zauważono również, że zmiany we wczesnym stadium rozwoju w łupieżu różowym prezentują bardziej centralny rozkład łusek oraz brązowe kropki, podczas gdy w starszych zmianach łuski przemieszczają się obwodowo i zamiast kropek widoczna jest rozproszona pigmentacja. W łuszczycy kropelkowatej obserwuje się wraz z progresją choroby stopniowe zwiększenie odstępów pomiędzy naczyniami kropkowanymi, co odpowiada hiperproliferacji naskórka (ryc. 4).
Wnioski
W ostatnich latach dermoskopia znajduje coraz szersze zastosowanie jako nieinwazyjne badanie uzupełniające wykorzystywane w różnicowaniu dermatoz zapalnych, o podobnym obrazie klinicznym. Uwidacznia cechy specyficzne dla poszczególnych jednostek niedostrzegalne nieuzbrojonym okiem.
Otrzymane wyniki badań dostarczają jednak niekiedy sprzecznych informacji dotyczących obrazu dermoskopowego w poszczególnych chorobach. Może być to spowodowane obserwacją zmian skórnych na różnych etapach rozwoju. Oprócz diagnostyki różnicowej, inflamoskopia odgrywa kluczową rolę w monitorowaniu przebiegu choroby, efektów leczenia, a także jego skutków niepożądanych [28].
Podziękowania
Praca wykonana w ramach pracy statutowej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – 503/1-152-01/503-11-002.
Konflikt interesów
Autorzy nie stwierdzają konfliktu interesów.
Piśmiennictwo
1. Sonthalia S., Yumeen S., Kaliyadan F.: Dermoscopy overview and extradiagnostic applications. In: StatPearls [Internet] 2022. Access: 8.08.2022.
2. Conforti C., Giuffrida R., Retrosi C., di Meo N., Zalaudek I.: Two controversies confronting dermoscopy or dermatoscopy: nomenclature and results. Clin Dermatol 2019, 37, 597-599.
3. Ring C., Cox N., Lee J.B.: Dermatoscopy. Clin Dermatol 2021, 39, 635-642.
4. Errichetti E.: Dermoscopy in general dermatology (non-neoplastic dermatoses): the journey so far. Dermatol Ther (Heidelb) 2021, 11, 1871-1877.
5. Errichetti E., Stinco G.: Dermoscopy in general dermatology: a practical overview. Dermatol Ther (Heidelb) 2016, 6, 471-507.
6. Errichetti E.: Dermoscopy of inflammatory dermatoses (inflammoscopy): an up-to-date overview. Dermatol Pract Concept 2019, 9, 169-180.
7. Sgouros D., Apalla Z., Ioannides D., Katoulis A., Rigopoulos D., Sotiriou E., et al.: Dermoscopy of common inflammatory disorders. Dermatol Clin 2018, 36, 359-368.
8. Lallas A., Zalaudek I., Argenziano G., Longo C., Moscarella E., Di Lernia V., et al.: Dermoscopy in general dermatology. Dermatol Clin 2013, 31, 679-694.
9. Micali G., Verzì A.E., Lacarrubba F.: Alternative uses of dermoscopy in daily clinical practice: an update. J Am Acad Dermatol 2018, 79, 1117-1132.
10. Muralidharan E., Malhotra S.K., Singh A.: Can dermoscopy and ultrasonography be considered a prognostic tool in management of psoriasis? Indian J Dermatol 2021, 66, 704.
11. Bhat Y.J., Jha A.K.: Dermatoscopy of inflammatory diseases in skin of color. Indian Dermatol Online J 2021, 12, 45-57.
12. Errichetti E., Stinco G.: Clinical and dermoscopic response predictors in psoriatic patients undergoing narrowband ultraviolet B phototherapy: results from a prospective study. Int J Dermatol 2018, 57, 681-686.
13. Sathe N.C., Saleh H.M.: Onychoscopy. In: StatPearls [Internet] 2022. Access: 13.03.2023.
14. Lee D.K., Lipner S.R.: Optimal diagnosis and management of common nail disorders. Ann Med 2022, 54, 694-712.
15. Micali G., Verzì A.E., Giuffrida G., Panebianco E., Musumeci M.L., Lacarrubba F.: Inverse psoriasis: from diagnosis to current treatment options. Clin Cosmet Investig Dermatol 2019, 12, 953-959.
16. Sharma S., Kaur J., Bassi R., Sekhon H.K.: Dermatoscopy of nail lichen planus: a boon for early diagnosis. J Clin Aesthet Dermatol 2021, 14, 34-37.
17. Rouai M., Litaiem N., Hammami H., Bacha T., Jones M., Ksontini M., et al.: Dermoscopic features of mucosal lichen planus. Int J Dermatol 2021, 60, 1368-1372.
18. Roja Renuka S., Manoharan K.: Dermoscopy-a simple diagnostic and prognostic tool in lichen planus. QJM 2022, 115, 109-110.
19. Wang Z.Y., Fei W.M., Li C.X., Cui Y.: Comparison of dermoscopy and reflectance confocal microscopy accuracy for the diagnosis of psoriasis and lichen planus. Skin Res Technol 2022, 28, 480-486.
20. Coelho De Sousa V., Oliveira A.: Inflammoscopy in the diagnosis of hypertrophic lichen planus. J Am Acad Dermatol 2015, 73, e171-3.
21. Devanda R., Kumari R., Rajesh N.G.: Dermoscopy of lichen planus pigmentosus: a case series. J Am Acad Dermatol 2022, 86, 225-226.
22. Yu X., Wei G., Shao C., Zhu M., Sun S., Zhang X.: Analysis of dermoscopic characteristic for the differential diagnosis of palmoplantar psoriasis and palmoplantar eczema. Medicine (Baltimore) 2021, 100, e23828.
23. Xu C., Jie L., Dian C., Liu Y., Sun Q.: Roles of dermoscopy in differential diagnosis of psoriasis and eczema. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 2014, 94, 2833-2837.
24. Çetinarslan T., Türel Ermertcan A., Temiz P.: Dermoscopic clues of palmoplantar hyperkeratotic eczema and palmoplantar psoriasis: a prospective, comparative study of 90 patients. J Dermatol 2020, 47, 1157-1165.
25. Errichetti E., Stinco G.: Dermoscopy in differential diagnosis of palmar psoriasis and chronic hand eczema. J Dermatol 2016, 43, 423-425.
26. Adabala S.S., Doshi B.R., Manjunathswamy B.S.: A cross-sectional study to assess the role of dermoscopy in differentiating palmar psoriasis, chronic hand eczema, and eczema in psoriatico. Indian Dermatol Online J 2022, 13, 78-85.
27. Thomas M., Yadav T., Khopkar U.: The role of dermoscopy using a triple light source in the diagnosis of pityriasis rosea: an observational pilot study. Int J Dermatol 2017, 56, e147-e148.
28. Lallas A., Kyrgidis A., Tzellos T.G., Apalla Z., Karakyriou E., Karatolias A., et al.: Accuracy of dermoscopic criteria for the diagnosis of psoriasis, dermatitis, lichen planus and pityriasis rosea. Br J Dermatol 2012, 166, 1198-205.
29. Pakornphadungsit K., Suchonwanit P., Thadanipon K., Visessiri Y., Rutnin S.: Dermoscopic features and their diagnostic values among common inflammatory and infectious dermatoses: a cross-sectional study. Clin Cosmet Investig Dermatol 2023, 16, 211-220.
30. Makhecha M., Singh T., Khatib Y.: Dermoscopy differentiates guttate psoriasis from a mimicker—pityriasis rosea. Dermatol Pract Concept 2021, 11, e2021138.
| PEŁNA TREŚĆ ARTYKUŁU |  |
