Leczenie przeciwzakrzepowe u pacjentów wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego w czasie epidemii COVID-19
Autor: Aleksandra Lang
Data: 20.04.2020
Źródło: Marcin Barylski
Działy:
Aktualności w Koronawirus
Aktualności
Osoby mające choroby układu sercowo-naczyniowego są zdecydowanie bardziej podatne na infekcję wirusem SARS-CoV-2, ale również mogą mieć cięższy przebieg choroby, dlatego że na ich już uszkodzone serce nakłada się uszkodzenie komórek serca spowodowane wirusem. Ponadto obserwacje wskazują, że wirus SARS-CoV-2 może nieodwracalnie uszkadzać serce także u osób wcześniej zdrowych.
Artykuł dr. hab. n. med. Marcina Barylskiego, FESC, z Kliniki Chorób Wewnętrznych i Rehabilitacji Kardiologicznej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego im. Wojskowej Akademii Medycznej - Centralnego Szpitala Weteranów.
Koronawirus SARS-CoV-2 atakuje nie tylko układ oddechowy. Receptory ACE2, za pomocą których wirus wnika do pęcherzyków płucnych, występują także w kardiomiocytach czy komórkach śródbłonka naczyniowego. Wirus SARS-CoV-2 może też uszkadzać komórki mięśnia sercowego poprzez tzw. sztorm cytokinowy, czyli niekontrolowaną aktywację limfocytów T cytotoksycznych i makrofagów, powodując naciekanie narządów przez te komórki i niewydolność wielonarządową. To może wyjaśniać fakt, że osoby mające choroby układu sercowo-naczyniowego są zdecydowanie bardziej podatne na infekcję wirusem SARS-CoV-2, ale również mogą mieć cięższy przebieg choroby, dlatego że na ich już uszkodzone serce nakłada się uszkodzenie komórek serca spowodowane wirusem. Ponadto obserwacje wskazują, że wirus SARS-CoV-2 może nieodwracalnie uszkadzać serce także u osób wcześniej zdrowych. Z dotychczas dostępnych danych z Wuhanu w Chinach wynika, że choroby sercowo-naczyniowe zostały stwierdzone u prawie 50% pacjentów, którzy zachorowali na COVID-19 i aż u 70% tych, którzy zmarli.
Bardzo wysoką śmiertelnością obarczone są również choroby sercowo-naczyniowe wymagające leczenia przeciwzakrzepowego, o czym nie powinniśmy zapominać szczególnie w tym trudnym dla wszystkich okresie. W Polsce co roku 100 tys. osób doznaje zawału serca, 80 tys. udaru, 56 tys. zakrzepicy, a 35 tys. zatorowości płucnej. To wszystko sprawia, że choroby sercowo-naczyniowe są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Z przyczyn kardiologicznych umiera rocznie około 180 tysięcy osób, co stanowi 46% wszystkich zgonów.
Przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe jest podstawą postępowania w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz po przebytych incydentach zatorowych. W przypadku migotania przedsionków, leczenie takie zalecane jest bez względu na rodzaj migotania przedsionków (napadowe, przetrwałe, utrwalone), a decyzje podejmuje się jedynie na podstawie oszacowanego ryzyka zakrzepowo-zatorowego - w chwili obecnej zaleca się wykorzystanie skali CHA₂DS₂-VASc. Doustne leczenie przeciwzakrzepowe należy rozważyć u mężczyzn z 1 punktem i kobiet z 2 punktami, natomiast jest obowiązkowe u mężczyzn z ≥ 2 punktami i kobiet z ≥ 3 punktami w tej skali. Spośród dostępnych opcji terapeutycznych w przewlekłym leczeniu przeciwzakrzepowym aktualne standardy jednoznacznie preferują tzw. doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC) nad dotychczas stosowanymi antagonistami witaminy K (VKA), czyli acenokumarolem i warfaryną, które powinno stosować się jedynie u osób z mechaniczną protezą zastawkową lub stenozą mitralną. Preferencja wynika nie tylko z faktu zapewnienia stałego stężenia terapeutycznego leku, większego komfortu dla pacjenta z powodu braku konieczności okresowej kontroli INR i zdecydowanie mniejszej ilości interakcji z lekami i pożywieniem, ale przede wszystkim z dowodów na większą skuteczność w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych przy równocześnie mniejszym ryzyku powikłań krwotocznych.
W Polsce od wielu lat dostępne są trzy NOAC: apiksaban, dabigatran i rywaroksaban. Wśród nich, popularnością nie tylko w naszym kraju, ale również na świecie, wyróżnia się rywaroksaban, stosowany dotychczas głównie u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków oraz zakrzepicą i/lub zatorowością płucną w dawkach 15 mg i 20 mg. Korzystny profil skuteczności i bezpieczeństwa, a dodatkowo schemat dawkowania raz na dobę sprawiły, że w chwili obecnej jest on najczęściej stosowanym NOAC w Polsce. Tym bardziej imponujący jest fakt, że ostatnio stał się nawet częściej przepisywanym lekiem niż stosowane od prawie 70 lat preparaty z grupy VKA. Nie dziwi nas to, ponieważ zarówno lekarze, jak i pacjenci widzą wymierne korzyści ze zmiany leczenia z VKA na rywaroksaban.
W badaniach z ostatnich lat wykazano, że u pacjentów z migotaniem przedsionków i cukrzycą rywaroksaban zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, a u osób ze współistniejącą niewydolnością nerek, dzięki działaniu na receptory PAR2, hamuje procesy zapalne w nerkach, co badacze z Mayo Clinic określili mianem „renal protection”. Dodatkowo, wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej z 2019 roku, po raz pierwszy w historii zarekomendowały rozważenie stosowania rywaroksabanu jak alternatywny wobec LMWH u pacjentów z zatorowością i chorobą nowotworową, z wyjątkiem osób z nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego.
Rywaroksaban wyróżnia się wśród NOAC również pod względem ilości zarejestrowanych wskazań do stosowania, m.in.: w profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej u osób z niezastawkowym migotaniem przedsionków, leczeniu zakrzepicy żył głębokich (ZŻG), profilaktyce nawrotów ZŻG lub zatorowości płucnej (ZP) po ostrej ZŻG, leczeniu ZP oraz profilaktyce nawrotowej ZŻG i ZP. Ponadto, dzięki wynikom badania COMPASS, pojawiła się ostatnio kolejna możliwość stosowania rywaroksabanu, tym razem w tzw. dawce „naczyniowej” 2 x 2,5 mg w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) u pacjentów z chorobą wieńcową lub objawową chorobą tętnic obwodowych obciążonych wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych.
Wspomniane badanie COMPASS, do którego włączono ponad 27 tys. chorych ze stabilną miażdżycą tętnic wieńcowych (CAD) i/lub obwodowych (PAD), zostało przerwane przedwcześnie (rok przed planowaną datą zakończenia) z powodu istotnej przewagi leczenia skojarzonego „naczyniową” dawką rywaroksabanu z ASA pod postacią 18% redukcji zgonów z jakiejkolwiek przyczyny oraz 24% redukcji MACE, czyli łącznego ryzyka udaru mózgu, zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Subanalizy badania wykazały dodatkowo, że u pacjentów z CAD liczba zgonów z jakiejkolwiek przyczyny zmniejszyła się o 23%, a z przyczyn sercowo-naczyniowych o 25%. U pacjentów z chorobą tętnic obwodowych odnotowano redukcję MACE o 28%, poważnych zdarzeń kończynowych (MALE) definiowanych jako ostre niedokrwienie kończyny lub interwencja naczyniowa w przewlekłym niedokrwieniu kończyny o 46%, a dużych amputacji kończyn aż o 70%. Jeszcze bardziej imponujący jest fakt, że terapia łączona rywaroksabanem z ASA spowodowała redukcję ryzyka udaru niedokrwiennego w całej populacji badania o 49%, najpoważniejszych udarów prowadzących do trwałego inwalidztwa o 42%, a w prewencji wtórnej o 67%.
Wyniki badania COMPASS bardzo niekorzystnie wypadły w odniesieniu do monoterapii ASA, co szczególnie było widoczne w grupie chorych po incydentach niedokrwiennych kończyn dolnych. Jeżeli doszło do niedokrwienia kończyny u pacjenta leczonego samym ASA, ryzyko zgonu wzrastało 6-krotnie a ryzyko zgonu, zawału serca, udaru lub amputacji aż 10-krotnie. U pacjentów leczonych schematem rywaroksaban 2 x 2,5 mg + ASA ryzyko powyższych zdarzeń nie wzrastało istotnie. Obserwacje te zostały ostatnio potwierdzone w badaniu VOYAGER PAD, którego wyniki ogłoszono podczas Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ACC 2020). U pacjentów po interwencji naczyniowej w obrębie kończyny dolnej terapia złożona rywaroksabanem 2 x 2,5 mg i ASA w porównaniu do monoterapii ASA zredukowała ostre niedokrwienie kończyn, duże amputacje z powodów naczyniowych, zawał serca, udar niedokrwienny i zgon przyczyn sercowo-naczyniowych o 15%, a samo ostre niedokrwienie kończyn o 33%.
Tak więc, intensywne leczenie przeciwpłytkowe tylko częściowo zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe. Pozostałe rezydualne ryzyko zakrzepowe można jednak istotnie zredukować, co potwierdziły wspomniane wcześniej badania. Skuteczna prewencja powikłań niedokrwiennych jest zasadniczym celem terapeutycznym u pacjentów z miażdżycą tętnic, a zastosowanie „naczyniowej” dawki rywaroksabanu w połączeniu z ASA wydaje się wprowadzać farmakoterapię kardiologiczną w nową erę. Przełomowe wyniki badania COMPASS zostały uwzględnione w najnowszych wytycznych ESC dotyczących rozpoznawania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych z 2019 roku, według których należy rozważyć dodanie rywaroksabanu 2 x 2,5 mg do ASA u pacjentów obciążonych dużym lub pośrednim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych, ale bez dużego ryzyka krwawienia. Takie zalecenie znacząco zmienia dotychczasowy paradygmat leczenia przeciwzakrzepowego w tej jednostce chorobowej. Z tego samego roku pochodzą również wytyczne ESC dotyczące cukrzycy i stanu przedcukrzycowego współistniejących z chorobami sercowo‑naczyniowymi w których podkreślono, że w grupie dużego ryzyka połączenie małej dawki rywaroksabanu i ASA może korzystnie wpływać na CAD, zaś u chorych z cukrzycą oraz przewlekłym objawowym niedokrwieniem kończyn dolnych bez dużego ryzyka krwawienia należy rozważyć połączenie rywaroksabanu w małej dawce (2 x 2,5 mg) z ASA (100 mg). Dodatkowo, zeszłoroczne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Medycyny Naczyniowej (ESVM) uznały, że leczenie skojarzone rywaroksabanem 2 x 2,5 mg i ASA 100 mg należy rozważyć u pacjentów z objawową chorobą tętnic obwodowych bez wysokiego ryzyka krwawienia lub innych przeciwwskazań.
Czy można zatem ogłosić koniec ery ASA? Być może jest na to za wcześnie, ale na pewno dla pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych czas ASA w monoterapii dobiega końca. Jest to o tyle ważne, że dotyczy ogromnej populacji, ponieważ ilość osób w naszym kraju z CAD lub PAD jest szacowana na ponad 2 mln chorych. Warto również zauważyć, że pacjent z CAD ma prawie 4% ryzyko zawału serca, udaru lub zgonu w ciągu roku. Gdyby miał dodatkowo PAD, to jego ryzyko wzrosłoby do 6%, a jeśli byłby jeszcze po udarze lub TIA - do 10% w ciągu roku. Tacy właśnie pacjenci mogą skorzystać najbardziej z rozbudowanego schematu leczenia „naczyniową” dawką rywaroksabanu w połączeniu z ASA, co rekomendują najnowsze europejskie wytyczne.
W tych ciężkich czasach nie zapominajmy więc o optymalizowaniu schematów leczenia naszych pacjentów i przestrzegajmy ich przed samowolnym odstawianiem leków, które dają im szansę na dłuższe życie.
Referencje:
1. Eikelboom et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. (COMPASS). DOI: 10.1056/NEJMoa1709118
2. Connolly et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. (COMPASS CAD). DOI:10.1016/S0140-6736(17)32816-7
3. Anand et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. (COMPASS PAD). DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1
4. Anand et al. Major Adverse Limb Events and Mortality in Patients With Peripheral Artery Disease. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.03.008
5. Sharma et al. Stroke Outcomes in the COMPASS Trial. (COMPASS Stroke). DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035864
6. Perera et al. Association Between Low-Dose Rivaroxaban With or Without Aspirin and Ischemic Stroke Subtypes. A Secondary Analysis of the COMPASS Trial. (COMPASS Stroke Subtypes). DOI: 10.1001/jamaneurol.2019.2984
7. Bonaca et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. DOI: 10.1056/NEJMoa2000052
Partnerem artykułu jest:
SIL dla Xarelto 2.5mg:
documentation.pharma.bayer.com.pl/omr/online/dochub/live/Xarelto_2_5mg_SIL.pdf
Koronawirus SARS-CoV-2 atakuje nie tylko układ oddechowy. Receptory ACE2, za pomocą których wirus wnika do pęcherzyków płucnych, występują także w kardiomiocytach czy komórkach śródbłonka naczyniowego. Wirus SARS-CoV-2 może też uszkadzać komórki mięśnia sercowego poprzez tzw. sztorm cytokinowy, czyli niekontrolowaną aktywację limfocytów T cytotoksycznych i makrofagów, powodując naciekanie narządów przez te komórki i niewydolność wielonarządową. To może wyjaśniać fakt, że osoby mające choroby układu sercowo-naczyniowego są zdecydowanie bardziej podatne na infekcję wirusem SARS-CoV-2, ale również mogą mieć cięższy przebieg choroby, dlatego że na ich już uszkodzone serce nakłada się uszkodzenie komórek serca spowodowane wirusem. Ponadto obserwacje wskazują, że wirus SARS-CoV-2 może nieodwracalnie uszkadzać serce także u osób wcześniej zdrowych. Z dotychczas dostępnych danych z Wuhanu w Chinach wynika, że choroby sercowo-naczyniowe zostały stwierdzone u prawie 50% pacjentów, którzy zachorowali na COVID-19 i aż u 70% tych, którzy zmarli.
Bardzo wysoką śmiertelnością obarczone są również choroby sercowo-naczyniowe wymagające leczenia przeciwzakrzepowego, o czym nie powinniśmy zapominać szczególnie w tym trudnym dla wszystkich okresie. W Polsce co roku 100 tys. osób doznaje zawału serca, 80 tys. udaru, 56 tys. zakrzepicy, a 35 tys. zatorowości płucnej. To wszystko sprawia, że choroby sercowo-naczyniowe są najczęstszą przyczyną zgonów w Polsce. Z przyczyn kardiologicznych umiera rocznie około 180 tysięcy osób, co stanowi 46% wszystkich zgonów.
Przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe jest podstawą postępowania w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z migotaniem przedsionków oraz po przebytych incydentach zatorowych. W przypadku migotania przedsionków, leczenie takie zalecane jest bez względu na rodzaj migotania przedsionków (napadowe, przetrwałe, utrwalone), a decyzje podejmuje się jedynie na podstawie oszacowanego ryzyka zakrzepowo-zatorowego - w chwili obecnej zaleca się wykorzystanie skali CHA₂DS₂-VASc. Doustne leczenie przeciwzakrzepowe należy rozważyć u mężczyzn z 1 punktem i kobiet z 2 punktami, natomiast jest obowiązkowe u mężczyzn z ≥ 2 punktami i kobiet z ≥ 3 punktami w tej skali. Spośród dostępnych opcji terapeutycznych w przewlekłym leczeniu przeciwzakrzepowym aktualne standardy jednoznacznie preferują tzw. doustne antykoagulanty niebędące antagonistami witaminy K (NOAC) nad dotychczas stosowanymi antagonistami witaminy K (VKA), czyli acenokumarolem i warfaryną, które powinno stosować się jedynie u osób z mechaniczną protezą zastawkową lub stenozą mitralną. Preferencja wynika nie tylko z faktu zapewnienia stałego stężenia terapeutycznego leku, większego komfortu dla pacjenta z powodu braku konieczności okresowej kontroli INR i zdecydowanie mniejszej ilości interakcji z lekami i pożywieniem, ale przede wszystkim z dowodów na większą skuteczność w prewencji powikłań zakrzepowo-zatorowych przy równocześnie mniejszym ryzyku powikłań krwotocznych.
W Polsce od wielu lat dostępne są trzy NOAC: apiksaban, dabigatran i rywaroksaban. Wśród nich, popularnością nie tylko w naszym kraju, ale również na świecie, wyróżnia się rywaroksaban, stosowany dotychczas głównie u pacjentów z niezastawkowym migotaniem przedsionków oraz zakrzepicą i/lub zatorowością płucną w dawkach 15 mg i 20 mg. Korzystny profil skuteczności i bezpieczeństwa, a dodatkowo schemat dawkowania raz na dobę sprawiły, że w chwili obecnej jest on najczęściej stosowanym NOAC w Polsce. Tym bardziej imponujący jest fakt, że ostatnio stał się nawet częściej przepisywanym lekiem niż stosowane od prawie 70 lat preparaty z grupy VKA. Nie dziwi nas to, ponieważ zarówno lekarze, jak i pacjenci widzą wymierne korzyści ze zmiany leczenia z VKA na rywaroksaban.
W badaniach z ostatnich lat wykazano, że u pacjentów z migotaniem przedsionków i cukrzycą rywaroksaban zmniejsza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych, a u osób ze współistniejącą niewydolnością nerek, dzięki działaniu na receptory PAR2, hamuje procesy zapalne w nerkach, co badacze z Mayo Clinic określili mianem „renal protection”. Dodatkowo, wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczące diagnostyki i postępowania w ostrej zatorowości płucnej z 2019 roku, po raz pierwszy w historii zarekomendowały rozważenie stosowania rywaroksabanu jak alternatywny wobec LMWH u pacjentów z zatorowością i chorobą nowotworową, z wyjątkiem osób z nowotworem złośliwym przewodu pokarmowego.
Rywaroksaban wyróżnia się wśród NOAC również pod względem ilości zarejestrowanych wskazań do stosowania, m.in.: w profilaktyce udaru i zatorowości obwodowej u osób z niezastawkowym migotaniem przedsionków, leczeniu zakrzepicy żył głębokich (ZŻG), profilaktyce nawrotów ZŻG lub zatorowości płucnej (ZP) po ostrej ZŻG, leczeniu ZP oraz profilaktyce nawrotowej ZŻG i ZP. Ponadto, dzięki wynikom badania COMPASS, pojawiła się ostatnio kolejna możliwość stosowania rywaroksabanu, tym razem w tzw. dawce „naczyniowej” 2 x 2,5 mg w połączeniu z kwasem acetylosalicylowym (ASA) u pacjentów z chorobą wieńcową lub objawową chorobą tętnic obwodowych obciążonych wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych.
Wspomniane badanie COMPASS, do którego włączono ponad 27 tys. chorych ze stabilną miażdżycą tętnic wieńcowych (CAD) i/lub obwodowych (PAD), zostało przerwane przedwcześnie (rok przed planowaną datą zakończenia) z powodu istotnej przewagi leczenia skojarzonego „naczyniową” dawką rywaroksabanu z ASA pod postacią 18% redukcji zgonów z jakiejkolwiek przyczyny oraz 24% redukcji MACE, czyli łącznego ryzyka udaru mózgu, zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Subanalizy badania wykazały dodatkowo, że u pacjentów z CAD liczba zgonów z jakiejkolwiek przyczyny zmniejszyła się o 23%, a z przyczyn sercowo-naczyniowych o 25%. U pacjentów z chorobą tętnic obwodowych odnotowano redukcję MACE o 28%, poważnych zdarzeń kończynowych (MALE) definiowanych jako ostre niedokrwienie kończyny lub interwencja naczyniowa w przewlekłym niedokrwieniu kończyny o 46%, a dużych amputacji kończyn aż o 70%. Jeszcze bardziej imponujący jest fakt, że terapia łączona rywaroksabanem z ASA spowodowała redukcję ryzyka udaru niedokrwiennego w całej populacji badania o 49%, najpoważniejszych udarów prowadzących do trwałego inwalidztwa o 42%, a w prewencji wtórnej o 67%.
Wyniki badania COMPASS bardzo niekorzystnie wypadły w odniesieniu do monoterapii ASA, co szczególnie było widoczne w grupie chorych po incydentach niedokrwiennych kończyn dolnych. Jeżeli doszło do niedokrwienia kończyny u pacjenta leczonego samym ASA, ryzyko zgonu wzrastało 6-krotnie a ryzyko zgonu, zawału serca, udaru lub amputacji aż 10-krotnie. U pacjentów leczonych schematem rywaroksaban 2 x 2,5 mg + ASA ryzyko powyższych zdarzeń nie wzrastało istotnie. Obserwacje te zostały ostatnio potwierdzone w badaniu VOYAGER PAD, którego wyniki ogłoszono podczas Kongresu Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ACC 2020). U pacjentów po interwencji naczyniowej w obrębie kończyny dolnej terapia złożona rywaroksabanem 2 x 2,5 mg i ASA w porównaniu do monoterapii ASA zredukowała ostre niedokrwienie kończyn, duże amputacje z powodów naczyniowych, zawał serca, udar niedokrwienny i zgon przyczyn sercowo-naczyniowych o 15%, a samo ostre niedokrwienie kończyn o 33%.
Tak więc, intensywne leczenie przeciwpłytkowe tylko częściowo zmniejsza ryzyko sercowo-naczyniowe. Pozostałe rezydualne ryzyko zakrzepowe można jednak istotnie zredukować, co potwierdziły wspomniane wcześniej badania. Skuteczna prewencja powikłań niedokrwiennych jest zasadniczym celem terapeutycznym u pacjentów z miażdżycą tętnic, a zastosowanie „naczyniowej” dawki rywaroksabanu w połączeniu z ASA wydaje się wprowadzać farmakoterapię kardiologiczną w nową erę. Przełomowe wyniki badania COMPASS zostały uwzględnione w najnowszych wytycznych ESC dotyczących rozpoznawania i leczenia przewlekłych zespołów wieńcowych z 2019 roku, według których należy rozważyć dodanie rywaroksabanu 2 x 2,5 mg do ASA u pacjentów obciążonych dużym lub pośrednim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych, ale bez dużego ryzyka krwawienia. Takie zalecenie znacząco zmienia dotychczasowy paradygmat leczenia przeciwzakrzepowego w tej jednostce chorobowej. Z tego samego roku pochodzą również wytyczne ESC dotyczące cukrzycy i stanu przedcukrzycowego współistniejących z chorobami sercowo‑naczyniowymi w których podkreślono, że w grupie dużego ryzyka połączenie małej dawki rywaroksabanu i ASA może korzystnie wpływać na CAD, zaś u chorych z cukrzycą oraz przewlekłym objawowym niedokrwieniem kończyn dolnych bez dużego ryzyka krwawienia należy rozważyć połączenie rywaroksabanu w małej dawce (2 x 2,5 mg) z ASA (100 mg). Dodatkowo, zeszłoroczne wytyczne Europejskiego Towarzystwa Medycyny Naczyniowej (ESVM) uznały, że leczenie skojarzone rywaroksabanem 2 x 2,5 mg i ASA 100 mg należy rozważyć u pacjentów z objawową chorobą tętnic obwodowych bez wysokiego ryzyka krwawienia lub innych przeciwwskazań.
Czy można zatem ogłosić koniec ery ASA? Być może jest na to za wcześnie, ale na pewno dla pacjentów z wysokim ryzykiem zdarzeń niedokrwiennych czas ASA w monoterapii dobiega końca. Jest to o tyle ważne, że dotyczy ogromnej populacji, ponieważ ilość osób w naszym kraju z CAD lub PAD jest szacowana na ponad 2 mln chorych. Warto również zauważyć, że pacjent z CAD ma prawie 4% ryzyko zawału serca, udaru lub zgonu w ciągu roku. Gdyby miał dodatkowo PAD, to jego ryzyko wzrosłoby do 6%, a jeśli byłby jeszcze po udarze lub TIA - do 10% w ciągu roku. Tacy właśnie pacjenci mogą skorzystać najbardziej z rozbudowanego schematu leczenia „naczyniową” dawką rywaroksabanu w połączeniu z ASA, co rekomendują najnowsze europejskie wytyczne.
W tych ciężkich czasach nie zapominajmy więc o optymalizowaniu schematów leczenia naszych pacjentów i przestrzegajmy ich przed samowolnym odstawianiem leków, które dają im szansę na dłuższe życie.
Referencje:
1. Eikelboom et al. Rivaroxaban with or without Aspirin in Stable Cardiovascular Disease. (COMPASS). DOI: 10.1056/NEJMoa1709118
2. Connolly et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable coronary artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. (COMPASS CAD). DOI:10.1016/S0140-6736(17)32816-7
3. Anand et al. Rivaroxaban with or without aspirin in patients with stable peripheral or carotid artery disease: an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. (COMPASS PAD). DOI: 10.1016/S0140-6736(17)32409-1
4. Anand et al. Major Adverse Limb Events and Mortality in Patients With Peripheral Artery Disease. DOI: 10.1016/j.jacc.2018.03.008
5. Sharma et al. Stroke Outcomes in the COMPASS Trial. (COMPASS Stroke). DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.118.035864
6. Perera et al. Association Between Low-Dose Rivaroxaban With or Without Aspirin and Ischemic Stroke Subtypes. A Secondary Analysis of the COMPASS Trial. (COMPASS Stroke Subtypes). DOI: 10.1001/jamaneurol.2019.2984
7. Bonaca et al. Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization. DOI: 10.1056/NEJMoa2000052
Partnerem artykułu jest:
SIL dla Xarelto 2.5mg:
documentation.pharma.bayer.com.pl/omr/online/dochub/live/Xarelto_2_5mg_SIL.pdf
