Osteomalacja u 41-letniej chorej w przebiegu ciężkiego niedoboru witaminy D z wtórną nadczynnością przytarczyc
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 03.10.2014
Źródło: Adela Zwolakiewicz, Anna Sulencka-Kaatz, Maja Orłowicz, Sławomir Jeka Reumatologia 2013; 51, 6: 467–470 DOI (digital object identifier): 10.5114/reum.2013.39667
Osteomalacja jest metaboliczną chorobą kości, która polega na niedostatecznej mineralizacji organicznej macierzy kostnej u osób dorosłych. Najczęstszą przyczyną osteomalacji jest niedobór witaminy D. Zgłaszanymi objawami choroby są: rozlane bóle kości, męczliwość i osłabienie mięśni. W wynikach badań laboratoryjnych stwierdza się zmniejszenie stężenia wapnia i fosforanów nieorganicznych w surowicy, wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej, zmniejszenie wydalania wapnia z moczem, zmniejszenie stężenia witaminy D w surowicy. W niniejszej pracy przedstawiono przypadek osteomalacji u 41-letniej chorej w przebiegu ciężkiego niedoboru witaminy D, z charakterystycznymi objawami klinicznymi i wskaźnikami laboratoryjnymi.
Nasilenie dolegliwości i niejednoznaczne opisy badań obrazowych układu kostnego ukierunkowały diagnostykę różnicową uwzględniającą choroby nowotworowe. W artykule wskazano, jak ważne w diagnostyce i wyleczeniu pacjentki okazało się oznaczenie poziomu witaminy D oraz jej suplementacja razem z preparatami wapnia.
Wstęp
Osteomalacja jest metaboliczną chorobą kości, która polega na niedostatecznej mineralizacji (odkładaniu soli wapnia) w nowo tworzonej organicznej macierzy kostnej. Osteomalację rozpoznaje się u osób dorosłych po zakończonym procesie wzrostu, a zatem po zrośnięciu nasad kości długich z trzonami [1, 2]. Zaburzenia mineralizacji kości u dzieci, czyli krzywica, obejmują zarówno kość, jak i płytkę wzrostową, prowadząc do dezorganizacji szczeliny wzrostowej i hamowania wzrostu kości. Częstość występowania osteomalacji zwiększa się wraz z wiekiem. Największe zagrożenie dotyczy populacji po 80. roku życia (29%) [2].
Najczęstszą przyczyną osteomalacji jest niedobór witaminy D w organizmie bądź zaburzenia jej przemiany albo brak dostatecznych ilości fosforanów potrzebnych do prawidłowej mineralizacji tkanki kostnej [3–5]. Przyczyną niedoboru witaminy D są m.in.: niedostateczna podaż w pokarmach (10% zapotrzebowania), niedostateczna synteza w skórze (90% zapotrzebowania), niedostateczne wchłanianie z przewodu pokarmowego (choroba Leśniowskiego--Crohna, stan po resekcji jelita, przewlekłe zapalenie trzustki, cholestaza, poalkoholowa marskość wątroby). Przyczyną zaburzenia metabolizmu witaminy D są m.in.: zaburzenia hydroksylacji w wątrobie i nerkach (genetycznie uwarunkowane niedobory aktywności hydroksylaz 1 lub 25), choroby miąższowe wątroby, przewlekłe choroby nerek, stosowane leki przeciwdrgawkowe, niedoczynność przytarczyc, genetyczna wada receptora witaminy D [1, 3, 6].
Obraz kliniczny osteomalacji nie jest charakterystyczny. Najczęściej zgłaszanymi przez chorych objawami są rozlane bóle kości, męczliwość i osłabienie mięśni, przede wszystkim proksymalnych części kończyn dolnych, objawiające się kołyszącym (tzw. kaczkowatym) chodem. W zaawansowanym okresie choroby można stwierdzić deformacje kości, najlepiej widoczne w kończynach dolnych, które przybierają kształt litery O [1, 2, 7]. Objawy widoczne w badaniu radiologicznym polegają na zmniejszeniu gęstości kości stwierdzanej również densytometrycznie, typowe dla osteopenii lub osteoporozy. Charakterystyczne na zdjęciu rentgenowskim (RTG) są tzw. strefy Loosera i Milkmana (złamania rzekome), prostopadłe do powierzchni kości pasemka o długości do kilkunastu milimetrów, najczęściej w kościach udowych, biodrowych, łonowych, żebrach, łopatkach [1, 2, 8]. W chorobie o długotrwałym przebiegu może dochodzić do patologicznych złamań oraz rozwoju objawów tężyczki hipokalcemicznej. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zmniejszenie stężenia wapnia (Ca) i fosforanów nieorganicznych (P) w surowicy, wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej (FA), zmniejszenie wydalania Ca z moczem, zmniejszenie stężenia witaminy D w surowicy [3, 9]. Wtórnie obserwowane jest zwiększenie stężenia parathormonu (PTH), przy obniżeniu 25(OH)D poniżej 10 ng/ml [1, 10].
Opis przypadku
Pacjentka, 41 lat, została przyjęta na oddział reumatologiczny w lutym 2012 r. w celu diagnostyki uogólnionych bólów kostnych utrzymujących się od ok. 2 lat, najbardziej nasilonych w obrębie kręgosłupa piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego, z towarzyszącym osłabieniem siły mięśniowej kończyn dolnych, narastającym od pół roku. Dolegliwości ze strony innych układów i narządów pacjentka nie zgłaszała. Chora miesiączkowała regularnie. W styczniu 2012 r. z powodu ww. dolegliwości kobieta była hospitalizowana na oddziale neurologicznym. W badaniu neurologicznym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono wówczas: ograniczoną bólowo ruchomość kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, obustronnie osłabioną siłę mięśniową kończyn dolnych, odruchy głębokie wygórowane, objaw Babińskiego obecny obustronnie, chód paraparetyczny. Napięcie mięśniowe było prawidłowe.
W badaniach laboratoryjnych: OB – 19 mm/h, CRP – 0,2 mg/l (norma: 0–1 mg/l), Hb – 9,8 g/dl, Ht – 33,1%, E – 4,46 × 106/µl, L – 4,58 × 103/µl, MCV – 74,2 fl, MCH – 22 pg, MCHC – 29,6 g/dl, PLT – 285 × 103/µl, żelazo – 23 µg/dl (norma: 60–180 µg/dl), TIBC – 337 µg/dl, ferrytyna – 8 ng/ml (norma: 10–291 ng/ml), Ca całkowity – 8,57 mg/dl (norma: 8,8–10,6 mg/dl), Ca zjonizowany – 4,52 mg/dl (norma: 4,75–5,3 mg/dl), P – 1,63 mg/dl (norma: 2,5–4,5 mg/dl), FA – 537 j./l (norma: 30–120 j./l), białko całkowite – 6,2 g/dl (norma: 6,6–8,3 g/dl), albuminy – 3,6 g/dl (norma: 3,5–5,2 g/dl).
W wykonanym rezonansie magnetycznym (magnetic resonance imaging – MRI) kręgosłupa piersiowego stwierdzono pogłębioną kifozę piersiową, nieprawidłowy podwyższony sygnał trzonu Th1 sugerujący zmiany obrzękowe, również w dolnej części trzonu mostka występowało niewielkie ognisko o średnicy 6 mm o podwyższonym sygnale. W badaniu MRI kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego nie stwierdzono zmian patologicznych. W badaniu scyntygraficznym kości z użyciem technetu (99mTc-MDP) opisano zwiększone gromadzenie radioznacznika w niektórych żebrach po stronie prawej i lewej – w obrazie tomograficznym (TK, warstwy 5 mm) przerwanie ciągłości żeber. Obraz był niejednoznaczny, nie pozwalał na wykluczenie złamań patologicznych. Ponadto stwierdzono wzmożone gromadzenie radioznacznika w kośćcu sklepienia czaszki, typowe dla osteopatii metabolicznej. W wykonanym badaniu TK głowy uwidoczniono w lewym płacie potylicznym skupisko zwapnień o średnicy 9 mm, poza tym obraz był prawidłowy. Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie wykazało zmian patologicznych. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej uwidoczniono 26-milimetrową torbiel nerki prawej i torbiel nerki lewej o średnicy 40 mm. Pacjentkę wypisano z rozpoznaniem: parapareza spastyczna, osteopatia, niedokrwistość z niedoboru żelaza. Zalecono: siarczan żelaza 2 tabletki/dobę, diklofenak 100 mg/dobę, pantoprazol 20 mg/dobę, tramadol z paracetamolem – doraźnie 1 tabletka.
Na oddziale reumatologicznym stwierdzono: BMI – 19, chód paraparetyczny, osłabioną siłę mięśniową kończyn dolnych, ograniczoną bólowo ruchomość kręgosłupa Th i L-S, bolesne ruchy, bez ograniczenia ruchomości w stawach biodrowych. W badaniach laboratoryjnych wykazano: OB – 11 mm/h, CRP – 0,3 mg/l, wzrost stężenia Hb – 11,7 g/dl i żelaza – 117 µg/dl, utrzymywało się zmniejszone stężenie ferrytyny – 12 ng/ml. Stężenie całkowite Ca – 8,58 mg/dl, P – 1,89 mg/dl, FA – 584 j./l, PTH – 450,3 pg/ml (norma: 15–65 pg/ml), witamina D – stężenie poniżej 3 ng/ml (norma: powyżej 30 ng/ml), dobowe wydalanie Ca w moczu – 6,21 mg (norma: 100–200 mg), dobowe wydalanie P w moczu – 45,2 mg/dl (norma: 420–2200 mg). Proteinogram był prawidłowy, w immunofiksacji nie stwierdzono obecności białek monoklonalnych. Nie wykazano nieprawidłowości w mielogramie.
U chorej rozpoznano ciężki niedobór witaminy D, paraparezę spastyczną, niedokrwistość z niedoboru żelaza. Zalecono witaminę D w dawce 5000 j./dobę oraz siarczan żelaza 2 tabl./dobę. Z powodu nasilonych dolegliwości bólowych zalecono ketoprofen 200 mg/dobę, tramadol z paracetamolem 4 tabl./dobę, tolperizon 100 mg/dobę, pantoprazol 20 mg/dobę.
Pacjentkę skierowano na oddział chorób wewnętrznych w celu uzupełnienia diagnostyki o badania endoskopowe przewodu pokarmowego. W wykonanej gastroskopii wykryto nieznaczne zaczerwienienie okolicy przedodźwiernikowej żołądka. W pobranych wycinkach z dwunastnicy w badaniu histopatologicznym stwierdzono: duodenitis chronica gradu mediocris cum atrophia completa villorum. W trakcie kolonoskopii usunięto uszypułowany polip esicy opisany histopatologicznie jako adenoma tubulare cum dysplasia gradu minoris sigmae. Na podstawie wyników badania histopatologicznego pobranych wycinków dwunastnicy, w którym stwierdzono zanik kosmków, oraz po oznaczeniu przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA powyżej 200 RU/ml (norma < 20), a w klasie IgG – 0,15 (norma < 1) rozpoznano chorobę trzewną. Wobec niejednoznacznego obrazu USG tarczycy, w którym uwidoczniono w dolnym biegunie prawego płata i dogrzbietowo owalną zmianę 0,6 × 0,4 cm z otoczką „halo” wykonano biopsję cienkoigłową (BAC) zmiany ogniskowej. Badanie histopatologiczne wykazało normotypowe komórki przerośniętych przytarczyc. Wykonano TK jamy brzusznej, potwierdzając obecność torbieli obu nerek. W obrębie kości miednicy zobrazowano liczne ogniska osteolityczne o długości do 14 mm, głównie okolic kości korowej (guzy brunatne?). Ponadto w USG piersi wykryto zmiany mastopatyczne. W wykonanym badaniu ginekologicznym nie stwierdzono zmian patologicznych.
Do stosowanej terapii dodano preparaty węglanu wapnia w dawce 2 g/dobę, nadal podawano witaminę D (cholekalcyferol) w stopniowo zmniejszanej dawce, po roku terapii osiągnięto dawkę dobową 2000 j. Uzupełniono diagnostykę o badanie densytometryczne: densytometria całego ciała (total body) T-score = –2,5, Z-score = –1,9, odcinek lędźwiowy kręgosłupa (L2–L4) T-score = –0,8, Z-score = –0,4, szyjka kości udowej lewej T-score = –1,3, Z-score = –0,4, szyjka kości udowej prawej T-score = –1,3, Z-score = –0,4. Wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych gospodarki wapniowo--fosforanowej ulegały stopniowej normalizacji: stężenie całkowite Ca – 9,6 mg/dl, P – 3,68 mg/dl, FA – 252 j./l, witamina D – 33,12 ng/ml, PTH – 148,9 pg/ml. Uzyskano wzrost i normalizację Hb – 14,2 g/dl. Ustąpiły dolegliwości bólowe kości i stawów oraz objawy niedowładu kończyn dolnych.
Podsumowanie
Przedstawiony przypadek osteomalacji ma na celu zwrócenie uwagi na możliwość występowania tego schorzenia u osób dorosłych w różnych grupach wiekowych. Zgłaszane przez chorą nasilające się dolegliwości bólowe mięśniowe i kostno-stawowe (wymagające stałej terapii lekami przeciwbólowymi), osłabiona siła mięśniowa kończyn dolnych oraz niedokrwistość sugerowały proces rozrostowy. Wykonywane u chorej badania obrazowe układu kostnego: TK, MRI i scyntygrafia wykazywały zmiany niespecyficzne, niejednoznaczne. Uzupełniono diagnostykę o mielogram, USG i TK jamy brzusznej, USG gruczołów sutkowych, tarczycy oraz badania endoskopowe przewodu pokarmowego i badanie ginekologiczne. W toku diagnostyki wykluczono chorobę nowotworową.
W badaniach laboratoryjnych wykazano odchylenia charakterystyczne dla osteomalacji, takie jak: zmniejszone stężenia Ca i P w surowicy, obniżone dobowe wydalanie Ca i P z moczem, podwyższone stężenie FA. Oznaczone stężenie witaminy D (poniżej 3 ng/ml) wskazywało na jej niedobór, z towarzyszącą wtórną nadczynnością przytarczyc (wzrost PTH i obraz przerostu przytarczyc w badaniu USG i histopatologicznym). Dodatkowo występująca niedokrwistość z niedoboru żelaza zasugerowała powiązanie niedoboru witaminy D z zespołem złego wchłaniania, mimo że pacjentka nie zgłaszała dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
W piśmiennictwie opisano wiele przypadków osteomalacji w przebiegu choroby trzewnej, ale podkreśla się istnienie niewielu doniesień, w których osteomalacja jest jedynym dominującym objawem choroby trzewnej [11, 12]. W każdym opisanym w literaturze przypadku po zastosowaniu diety bezglutenowej i suplementacji wapniem oraz witaminą D uzyskiwano wyleczenie [13, 14]. Opisana chora również wymagała rozpoczęcia diety bezglutenowej. Dodatkowa suplementacja wapniem, witaminą D i żelazem pozwoliła na uzyskanie całkowitego ustąpienia dolegliwości i normalizację wyników badań laboratoryjnych.
Piśmiennictwo
1. Horst-Sikorska W. Osteomalacja. W: Reumatologia. Puszczewicz M (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2011; 433-435.
2. Tłustochowicz W. Osteoporoza i osteomalacja. W: Reumatologia kliniczna. Zimmermann-Górska I (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 917-918.
3. Marcinowska-Suchowierska E, Tałałaj M. Osteomalacja. W: Choroby metaboliczne kości. Badurski J (red.). Borgis, Warszawa 2005; 144-158.
4. Bouillon R, Carmeliet G, Daci E, et al. Vitamin D metabolism and action. Osteoporosis Int 1998; Suppl. 8: S13-S19.
5. Brown AJ. Regulation of vitamin D action. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 11-16.
6. Lorentzon M, Lorentzon R, Nordstrom P. Vitamin D receptor gene polymorphism is related to bone density, circulating osteocalcin and parathyroid hormone in healthy adolescent girls. J Bone Miner Metab 2001; 19: 302-307.
7. Galus K, Jaworski Z. Krzywica i osteomalacja. Choroby metaboliczne kości. PZWL, Warszawa 1982.
8. Marcinowska-Suchowierska E. Zaburzenia gospodarki Ca–P–Mg i metabolizmu witaminy D oraz zmiany kostne w przewlekłych chorobach przewodu pokarmowego i wątroby. W: Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowo-magnezowej i witaminy D. CMKP, Warszawa 1998.
9. Tłustochowicz W, Korkosz M. Choroby metaboliczne kości. Osteomalacja. W: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2006; 1748-1749.
10. Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, et al. Hypovitaminosis D myopathy without biochemical signs of osteomalacic bone involvement. Calcif Tissue Int 2000; 66: 419-424.
11. Albany C, Servetnyk Z. Disabling osteomalacia and myopathy as the only presenting features of celiac disease: a case report. Cases J 2009; 2: 20.
12. Sahebari M, Sigari SY, Heidari H, Biglarian O. Osteomalacia can still be a point of attention to celiac disease. Clin Cases Miner Bone Metab 2011; 8: 14-15.
13. Rabelink NM, Westgeest HM, Bravenboer N, et al. Bone pain and extremely low bone mineral density due to serve vitamin D deficiency in celiac disease. Arch Osteoporos 2011; 6: 209-213.
14. Rastoqi A, Bhadada SK, Bhansali A, et al. Celiac disease: A missed cause of metabolic bone disease. Indian J Endocrinol Metab 2012; 16: 780-785.
Wstęp
Osteomalacja jest metaboliczną chorobą kości, która polega na niedostatecznej mineralizacji (odkładaniu soli wapnia) w nowo tworzonej organicznej macierzy kostnej. Osteomalację rozpoznaje się u osób dorosłych po zakończonym procesie wzrostu, a zatem po zrośnięciu nasad kości długich z trzonami [1, 2]. Zaburzenia mineralizacji kości u dzieci, czyli krzywica, obejmują zarówno kość, jak i płytkę wzrostową, prowadząc do dezorganizacji szczeliny wzrostowej i hamowania wzrostu kości. Częstość występowania osteomalacji zwiększa się wraz z wiekiem. Największe zagrożenie dotyczy populacji po 80. roku życia (29%) [2].
Najczęstszą przyczyną osteomalacji jest niedobór witaminy D w organizmie bądź zaburzenia jej przemiany albo brak dostatecznych ilości fosforanów potrzebnych do prawidłowej mineralizacji tkanki kostnej [3–5]. Przyczyną niedoboru witaminy D są m.in.: niedostateczna podaż w pokarmach (10% zapotrzebowania), niedostateczna synteza w skórze (90% zapotrzebowania), niedostateczne wchłanianie z przewodu pokarmowego (choroba Leśniowskiego--Crohna, stan po resekcji jelita, przewlekłe zapalenie trzustki, cholestaza, poalkoholowa marskość wątroby). Przyczyną zaburzenia metabolizmu witaminy D są m.in.: zaburzenia hydroksylacji w wątrobie i nerkach (genetycznie uwarunkowane niedobory aktywności hydroksylaz 1 lub 25), choroby miąższowe wątroby, przewlekłe choroby nerek, stosowane leki przeciwdrgawkowe, niedoczynność przytarczyc, genetyczna wada receptora witaminy D [1, 3, 6].
Obraz kliniczny osteomalacji nie jest charakterystyczny. Najczęściej zgłaszanymi przez chorych objawami są rozlane bóle kości, męczliwość i osłabienie mięśni, przede wszystkim proksymalnych części kończyn dolnych, objawiające się kołyszącym (tzw. kaczkowatym) chodem. W zaawansowanym okresie choroby można stwierdzić deformacje kości, najlepiej widoczne w kończynach dolnych, które przybierają kształt litery O [1, 2, 7]. Objawy widoczne w badaniu radiologicznym polegają na zmniejszeniu gęstości kości stwierdzanej również densytometrycznie, typowe dla osteopenii lub osteoporozy. Charakterystyczne na zdjęciu rentgenowskim (RTG) są tzw. strefy Loosera i Milkmana (złamania rzekome), prostopadłe do powierzchni kości pasemka o długości do kilkunastu milimetrów, najczęściej w kościach udowych, biodrowych, łonowych, żebrach, łopatkach [1, 2, 8]. W chorobie o długotrwałym przebiegu może dochodzić do patologicznych złamań oraz rozwoju objawów tężyczki hipokalcemicznej. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zmniejszenie stężenia wapnia (Ca) i fosforanów nieorganicznych (P) w surowicy, wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej (FA), zmniejszenie wydalania Ca z moczem, zmniejszenie stężenia witaminy D w surowicy [3, 9]. Wtórnie obserwowane jest zwiększenie stężenia parathormonu (PTH), przy obniżeniu 25(OH)D poniżej 10 ng/ml [1, 10].
Opis przypadku
Pacjentka, 41 lat, została przyjęta na oddział reumatologiczny w lutym 2012 r. w celu diagnostyki uogólnionych bólów kostnych utrzymujących się od ok. 2 lat, najbardziej nasilonych w obrębie kręgosłupa piersiowego i lędźwiowo-krzyżowego, z towarzyszącym osłabieniem siły mięśniowej kończyn dolnych, narastającym od pół roku. Dolegliwości ze strony innych układów i narządów pacjentka nie zgłaszała. Chora miesiączkowała regularnie. W styczniu 2012 r. z powodu ww. dolegliwości kobieta była hospitalizowana na oddziale neurologicznym. W badaniu neurologicznym z odchyleń od stanu prawidłowego stwierdzono wówczas: ograniczoną bólowo ruchomość kręgosłupa w odcinku lędźwiowo-krzyżowym, obustronnie osłabioną siłę mięśniową kończyn dolnych, odruchy głębokie wygórowane, objaw Babińskiego obecny obustronnie, chód paraparetyczny. Napięcie mięśniowe było prawidłowe.
W badaniach laboratoryjnych: OB – 19 mm/h, CRP – 0,2 mg/l (norma: 0–1 mg/l), Hb – 9,8 g/dl, Ht – 33,1%, E – 4,46 × 106/µl, L – 4,58 × 103/µl, MCV – 74,2 fl, MCH – 22 pg, MCHC – 29,6 g/dl, PLT – 285 × 103/µl, żelazo – 23 µg/dl (norma: 60–180 µg/dl), TIBC – 337 µg/dl, ferrytyna – 8 ng/ml (norma: 10–291 ng/ml), Ca całkowity – 8,57 mg/dl (norma: 8,8–10,6 mg/dl), Ca zjonizowany – 4,52 mg/dl (norma: 4,75–5,3 mg/dl), P – 1,63 mg/dl (norma: 2,5–4,5 mg/dl), FA – 537 j./l (norma: 30–120 j./l), białko całkowite – 6,2 g/dl (norma: 6,6–8,3 g/dl), albuminy – 3,6 g/dl (norma: 3,5–5,2 g/dl).
W wykonanym rezonansie magnetycznym (magnetic resonance imaging – MRI) kręgosłupa piersiowego stwierdzono pogłębioną kifozę piersiową, nieprawidłowy podwyższony sygnał trzonu Th1 sugerujący zmiany obrzękowe, również w dolnej części trzonu mostka występowało niewielkie ognisko o średnicy 6 mm o podwyższonym sygnale. W badaniu MRI kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego nie stwierdzono zmian patologicznych. W badaniu scyntygraficznym kości z użyciem technetu (99mTc-MDP) opisano zwiększone gromadzenie radioznacznika w niektórych żebrach po stronie prawej i lewej – w obrazie tomograficznym (TK, warstwy 5 mm) przerwanie ciągłości żeber. Obraz był niejednoznaczny, nie pozwalał na wykluczenie złamań patologicznych. Ponadto stwierdzono wzmożone gromadzenie radioznacznika w kośćcu sklepienia czaszki, typowe dla osteopatii metabolicznej. W wykonanym badaniu TK głowy uwidoczniono w lewym płacie potylicznym skupisko zwapnień o średnicy 9 mm, poza tym obraz był prawidłowy. Badanie radiologiczne klatki piersiowej nie wykazało zmian patologicznych. W badaniu ultrasonograficznym (USG) jamy brzusznej uwidoczniono 26-milimetrową torbiel nerki prawej i torbiel nerki lewej o średnicy 40 mm. Pacjentkę wypisano z rozpoznaniem: parapareza spastyczna, osteopatia, niedokrwistość z niedoboru żelaza. Zalecono: siarczan żelaza 2 tabletki/dobę, diklofenak 100 mg/dobę, pantoprazol 20 mg/dobę, tramadol z paracetamolem – doraźnie 1 tabletka.
Na oddziale reumatologicznym stwierdzono: BMI – 19, chód paraparetyczny, osłabioną siłę mięśniową kończyn dolnych, ograniczoną bólowo ruchomość kręgosłupa Th i L-S, bolesne ruchy, bez ograniczenia ruchomości w stawach biodrowych. W badaniach laboratoryjnych wykazano: OB – 11 mm/h, CRP – 0,3 mg/l, wzrost stężenia Hb – 11,7 g/dl i żelaza – 117 µg/dl, utrzymywało się zmniejszone stężenie ferrytyny – 12 ng/ml. Stężenie całkowite Ca – 8,58 mg/dl, P – 1,89 mg/dl, FA – 584 j./l, PTH – 450,3 pg/ml (norma: 15–65 pg/ml), witamina D – stężenie poniżej 3 ng/ml (norma: powyżej 30 ng/ml), dobowe wydalanie Ca w moczu – 6,21 mg (norma: 100–200 mg), dobowe wydalanie P w moczu – 45,2 mg/dl (norma: 420–2200 mg). Proteinogram był prawidłowy, w immunofiksacji nie stwierdzono obecności białek monoklonalnych. Nie wykazano nieprawidłowości w mielogramie.
U chorej rozpoznano ciężki niedobór witaminy D, paraparezę spastyczną, niedokrwistość z niedoboru żelaza. Zalecono witaminę D w dawce 5000 j./dobę oraz siarczan żelaza 2 tabl./dobę. Z powodu nasilonych dolegliwości bólowych zalecono ketoprofen 200 mg/dobę, tramadol z paracetamolem 4 tabl./dobę, tolperizon 100 mg/dobę, pantoprazol 20 mg/dobę.
Pacjentkę skierowano na oddział chorób wewnętrznych w celu uzupełnienia diagnostyki o badania endoskopowe przewodu pokarmowego. W wykonanej gastroskopii wykryto nieznaczne zaczerwienienie okolicy przedodźwiernikowej żołądka. W pobranych wycinkach z dwunastnicy w badaniu histopatologicznym stwierdzono: duodenitis chronica gradu mediocris cum atrophia completa villorum. W trakcie kolonoskopii usunięto uszypułowany polip esicy opisany histopatologicznie jako adenoma tubulare cum dysplasia gradu minoris sigmae. Na podstawie wyników badania histopatologicznego pobranych wycinków dwunastnicy, w którym stwierdzono zanik kosmków, oraz po oznaczeniu przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgA powyżej 200 RU/ml (norma < 20), a w klasie IgG – 0,15 (norma < 1) rozpoznano chorobę trzewną. Wobec niejednoznacznego obrazu USG tarczycy, w którym uwidoczniono w dolnym biegunie prawego płata i dogrzbietowo owalną zmianę 0,6 × 0,4 cm z otoczką „halo” wykonano biopsję cienkoigłową (BAC) zmiany ogniskowej. Badanie histopatologiczne wykazało normotypowe komórki przerośniętych przytarczyc. Wykonano TK jamy brzusznej, potwierdzając obecność torbieli obu nerek. W obrębie kości miednicy zobrazowano liczne ogniska osteolityczne o długości do 14 mm, głównie okolic kości korowej (guzy brunatne?). Ponadto w USG piersi wykryto zmiany mastopatyczne. W wykonanym badaniu ginekologicznym nie stwierdzono zmian patologicznych.
Do stosowanej terapii dodano preparaty węglanu wapnia w dawce 2 g/dobę, nadal podawano witaminę D (cholekalcyferol) w stopniowo zmniejszanej dawce, po roku terapii osiągnięto dawkę dobową 2000 j. Uzupełniono diagnostykę o badanie densytometryczne: densytometria całego ciała (total body) T-score = –2,5, Z-score = –1,9, odcinek lędźwiowy kręgosłupa (L2–L4) T-score = –0,8, Z-score = –0,4, szyjka kości udowej lewej T-score = –1,3, Z-score = –0,4, szyjka kości udowej prawej T-score = –1,3, Z-score = –0,4. Wyniki kontrolnych badań laboratoryjnych gospodarki wapniowo--fosforanowej ulegały stopniowej normalizacji: stężenie całkowite Ca – 9,6 mg/dl, P – 3,68 mg/dl, FA – 252 j./l, witamina D – 33,12 ng/ml, PTH – 148,9 pg/ml. Uzyskano wzrost i normalizację Hb – 14,2 g/dl. Ustąpiły dolegliwości bólowe kości i stawów oraz objawy niedowładu kończyn dolnych.
Podsumowanie
Przedstawiony przypadek osteomalacji ma na celu zwrócenie uwagi na możliwość występowania tego schorzenia u osób dorosłych w różnych grupach wiekowych. Zgłaszane przez chorą nasilające się dolegliwości bólowe mięśniowe i kostno-stawowe (wymagające stałej terapii lekami przeciwbólowymi), osłabiona siła mięśniowa kończyn dolnych oraz niedokrwistość sugerowały proces rozrostowy. Wykonywane u chorej badania obrazowe układu kostnego: TK, MRI i scyntygrafia wykazywały zmiany niespecyficzne, niejednoznaczne. Uzupełniono diagnostykę o mielogram, USG i TK jamy brzusznej, USG gruczołów sutkowych, tarczycy oraz badania endoskopowe przewodu pokarmowego i badanie ginekologiczne. W toku diagnostyki wykluczono chorobę nowotworową.
W badaniach laboratoryjnych wykazano odchylenia charakterystyczne dla osteomalacji, takie jak: zmniejszone stężenia Ca i P w surowicy, obniżone dobowe wydalanie Ca i P z moczem, podwyższone stężenie FA. Oznaczone stężenie witaminy D (poniżej 3 ng/ml) wskazywało na jej niedobór, z towarzyszącą wtórną nadczynnością przytarczyc (wzrost PTH i obraz przerostu przytarczyc w badaniu USG i histopatologicznym). Dodatkowo występująca niedokrwistość z niedoboru żelaza zasugerowała powiązanie niedoboru witaminy D z zespołem złego wchłaniania, mimo że pacjentka nie zgłaszała dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.
W piśmiennictwie opisano wiele przypadków osteomalacji w przebiegu choroby trzewnej, ale podkreśla się istnienie niewielu doniesień, w których osteomalacja jest jedynym dominującym objawem choroby trzewnej [11, 12]. W każdym opisanym w literaturze przypadku po zastosowaniu diety bezglutenowej i suplementacji wapniem oraz witaminą D uzyskiwano wyleczenie [13, 14]. Opisana chora również wymagała rozpoczęcia diety bezglutenowej. Dodatkowa suplementacja wapniem, witaminą D i żelazem pozwoliła na uzyskanie całkowitego ustąpienia dolegliwości i normalizację wyników badań laboratoryjnych.
Piśmiennictwo
1. Horst-Sikorska W. Osteomalacja. W: Reumatologia. Puszczewicz M (red.). Medical Tribune Polska, Warszawa 2011; 433-435.
2. Tłustochowicz W. Osteoporoza i osteomalacja. W: Reumatologia kliniczna. Zimmermann-Górska I (red.). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008; 917-918.
3. Marcinowska-Suchowierska E, Tałałaj M. Osteomalacja. W: Choroby metaboliczne kości. Badurski J (red.). Borgis, Warszawa 2005; 144-158.
4. Bouillon R, Carmeliet G, Daci E, et al. Vitamin D metabolism and action. Osteoporosis Int 1998; Suppl. 8: S13-S19.
5. Brown AJ. Regulation of vitamin D action. Nephrol Dial Transplant 1999; 14: 11-16.
6. Lorentzon M, Lorentzon R, Nordstrom P. Vitamin D receptor gene polymorphism is related to bone density, circulating osteocalcin and parathyroid hormone in healthy adolescent girls. J Bone Miner Metab 2001; 19: 302-307.
7. Galus K, Jaworski Z. Krzywica i osteomalacja. Choroby metaboliczne kości. PZWL, Warszawa 1982.
8. Marcinowska-Suchowierska E. Zaburzenia gospodarki Ca–P–Mg i metabolizmu witaminy D oraz zmiany kostne w przewlekłych chorobach przewodu pokarmowego i wątroby. W: Zaburzenia gospodarki wapniowo-fosforanowo-magnezowej i witaminy D. CMKP, Warszawa 1998.
9. Tłustochowicz W, Korkosz M. Choroby metaboliczne kości. Osteomalacja. W: Choroby wewnętrzne. Szczeklik A (red.). Medycyna Praktyczna, Kraków 2006; 1748-1749.
10. Glerup H, Mikkelsen K, Poulsen L, et al. Hypovitaminosis D myopathy without biochemical signs of osteomalacic bone involvement. Calcif Tissue Int 2000; 66: 419-424.
11. Albany C, Servetnyk Z. Disabling osteomalacia and myopathy as the only presenting features of celiac disease: a case report. Cases J 2009; 2: 20.
12. Sahebari M, Sigari SY, Heidari H, Biglarian O. Osteomalacia can still be a point of attention to celiac disease. Clin Cases Miner Bone Metab 2011; 8: 14-15.
13. Rabelink NM, Westgeest HM, Bravenboer N, et al. Bone pain and extremely low bone mineral density due to serve vitamin D deficiency in celiac disease. Arch Osteoporos 2011; 6: 209-213.
14. Rastoqi A, Bhadada SK, Bhansali A, et al. Celiac disease: A missed cause of metabolic bone disease. Indian J Endocrinol Metab 2012; 16: 780-785.
