Osteoporoza u mężczyzn-nowe możliwości leczenia

Komentarze po prezentacji:
Slajd 1:
Zagadnienie osteoporozy u mężczyzn jest mniej znane i często niedoceniane. Dane epidemiologiczne bywają niepewne, a ponadto patogeneza choroby nie jest dobrze poznana. Nie wszystkie też leki stosowane w leczeniu osteoporozy u kobiet posiadają odpowiednio udokumentowaną badaniami klinicznymi skuteczność i zapis rejestracyjny pozwalający na ich stosowanie u mężczyzn.
Slajd 3:
Około 30% wszystkich złamań bliższego końca kości udowej (b.k.k.u) występuje u mężczyzn.
Slajd 4:
Liczba złamań osteoporotycznych narasta z wiekiem, co ilustrują wybrane grupy wiekowe. Ogólnie jest wyższa u kobiet niż u mężczyzn. U młodych mężczyzn < 40 roku życia złamania k. udowej występują nawet częściej niż u kobiet w tym samym wieku, co prawdopodobnie ma związek z wykonywaną pracą, wypadkami i urazami.
Ze względu na przyrost liczby ludzi starszych (> 50 lat) w Polsce, zwiększa się także bezwzględna liczba odnotowywanych w każdym kolejnym roku złamań.
Zakłada się, że w roku 2025 liczba złamań b.k.k.u osiągnie 37 000.
Slajd 5:
Złamania osteoporotyczne występują u mężczyzn znacznie rzadziej niż u kobiet ale stanowią jedną z głównych przyczyn chorobowości i śmiertelności w starszej grupie mężczyzn.
Slajd 6:
Brak leczenia, czy też zaniedbywanie leczenia osteoporozy u mężczyzn jest zjawiskiem dość powszechnym w wielu europejskich krajach. Średnio ok. 70% mężczyzn chorych na osteoporozę nie otrzymuje leczenia farmakologicznego.
Piśmiennictwo
Ström O, et al. Arch Osteoporos 2011;6:59-155.
Slajd 8:
Mężczyźni w okresie wzrostu i dojrzewania osiągają wyższą niż kobiety szczytową masę kostną. Utrata masy kostnej w wieku późniejszym jest też wolniejsza i wynosi ok. 1% rocznie po 50 roku życia. Jest to wynikiem rozłożonej w czasie, powolnej andropauzy. U kobiet utrata masy kostnej po menopauzie jest znacznie szybsza i większa, bo sięga kilku procent rocznie. Mając wyższą szczytową masę kostną i zwykle kości o mocniejszej budowie oraz wolniejsze tempo utraty masy kostnej, mężczyźni, jeśli nie ma innych przyczyn, w znacznie
późniejszym wieku (i to nie wszyscy) mogą wejść w obszar zwiększonego ryzyka złamań.
Slajd 9:
• Wpływ zmian w zakresie stężenia androgenów u mężczyzn na patogenezę osteoporozy nie jest tak oczywisty jak efekt niedoboru estrogenów na metabolizm kostny u kobiet.
• W tkance kostnej testosteron ulega aromatyzacji do estrogenów oraz redukcji do dihydrotestosteronu. Znaczenia więc nabiera zarówno rola receptorów androgenowych jak i receptorów dla estrogenów. Prawdopodobnie w patogenezie osteoporozy u mężczyzn większą rolę na poziomie tkanki kostnej mogą odgrywać estrogeny. Opisano dodatnią korelację między stężeniem estrogenów a masą kostną. U 70% mężczyzn z osteoporozą inwolucyjną stwierdza się jednak niedobór testosteronu. Hormony płciowe jak i hormon wzrostu wywierają wpływ także na stan mięśni (sarkopenia) i ogólną sprawność, co nie pozostaje bez wpływu na ryzyko złamań.
• Około 40% przypadków osteoporozy pierwotnej wiąże się z niedoborem hormonów płciowych i/lub czynnikami genetycznymi.
• W 60% przypadków są to osteoporozy wtórne2.
• Czynniki podwyższonego ryzyka złamań u mężczyzn są podobne jak u kobiet: niski wskaźnik BMI, dokonane złamanie niskoenergetyczne, złamanie u rodziców, przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami, palenie tytoniu, nadmiar alkoholu, reumatoidalne zapalenie stawów (i/lub inne osteoporozy wtórne), niska wartość BMD. Również ryzyko upadków oraz szybki metabolizm kostny (markery). Osteoporozy wtórne związane z unieruchomieniem, chorobami przewodu pokarmowego, nadczynnością tarczycy, przytarczyc, cukrzycą typ. I, układowymi chorobami zapalnymi np. w przebiegu zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa, związane z podawaniem leków np. GnRH w leczeniu raka stercza itd. wymagają szczegółowej diagnostyki i leczenia przyczynowego.
Piśmiennictwo:
1. Kanis JA, et al. Osteoporosis Int 2011;22:2789-2798.
2. Herrera A, et al. World J Orthop 2012;3:223-234.
3. Khosla S, J Clin Endocrinol Metab 2010;95:3-10.
4. Misiorowski W, Głuszko P. Medycyna Praktyczna 2013;1:58 -63
Slajd 10:
Jedną z najczęstszych przyczyn osteoporozy wtórnej jest przewlekłe (ponad 3 miesiące) leczenie glikokortykosteroidami (GIO). Postępowanie prewencyjne i lecznicze jest u mężczyzn jak i u kobiet podobne.
Lorenc R i wsp. Medycyna Praktyczna 2013, wyd.spec 1.
Slajd 12:
Potwierdzenie rozpoznania osteoporozy przeprowadza się podobnie jak u kobiet za pomocą pomiaru densytometrycznego BMD techniką DXA. U mężczyzn jak i u kobiet T-score <- 2,5 SD wskazuje na rozpoznanie osteoporozy.
Jednak ryzyko złamań w poszczególnych grupach wiekowych mężczyzn w zależności od T-score może się znacznie różnić od ryzyka występującego w podobnych grupach u kobiet. Ryzyko złamań w perspektywie kolejnych 10 lat życia ocenia się za pomocą algorytmu FRAX. Eksperci polscy przyjmują obecnie, że zarówno u kobiet jak i mężczyzn ryzyko przekraczające 10% należy uznać za wysokie i jest ono wskazaniem do wdrożenia leczenia. FRAX nie znajduje zastosowania u osób przed 45 rokiem życia i u wcześniej leczonych z powodu osteoporozy.
Stwierdzenie złamania techniką rtg lub morfometrycznie VFA jest zawsze wskazaniem do wdrożenia leczenia. W diagnostyce osteoporozy obowiązują ogólne zasady, takie jak przeprowadzenie wywiadu i badanie fizykalne chorego (należy koniecznie przeprowadzić pomiar wzrostu chorego) oraz podstawowe badania laboratoryjne
Lorenc R i wsp. Medycyna Praktyczna 2013, wyd. spec 1/2013
Slajd 14:
Warto zaznaczyć, że nawet nie wszystkie bisfosfoniany posiadają rejestrację pozwalającą na leczenie osteoporozy u mężczyzn.
U pacjentów z niskim stężeniem testosteronu we krwi < 200 ng/dL można zastosować ten hormon (jeśli nie ma przeciwwskazań) celem zmniejszenia objawów hipogonadyzmu.
Slajd 15:
Nie wszystkie leki stosowane w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej posiadają rejestrację pozwalajacą na leczenie mężczyzn. W bieżącym roku taki zapis rejestracyjny w UE uzyskał denosumab. Wszystkie wymienione leki można zastosowac w pierwszej linii, w szerokiej praktyce niska cena generycznych bisfosfonianów doustnych zachęca do ich zastosowania w pierwszej kolejności.
Slajd 17:
Badanie III fazy, wieloośrodkowe, przeprowadzone w grupie 242 mężczyzn w wieku 30-85 lat z niska masą kostną i w części grupy (ok.39%) ze złamaniami niskoenergetycznymi, polegające w pierwszej, zaślepionej fazie na podawaniu denosumabu lub placebo co 6 miesięcy. Po roku wszyscy w fazie otwartej otrzymywali denosumab s.c. Oceniano po kolejnym roku leczenia zmiany BMD w kręgach lędźwiowych, b.k.k.u oraz 1/3 dalszej części kości promieniowej. Czas całego badania: 24 miesiące
1. Orwoll E, Teglbjaerg CS, Langdahl BL, et al. A phase 3 study of the efficacy and safety of denosumab in men with low bone mineral density: design of the ADAMO trial. Presented at: American Society for Bone and Mineral Research Annual Meeting; September 17, 2011; San Diego, CA. Abstract and poster #MO0442.
Slajd 18:
Pomiary BMD przeprowadzono też w innych lokalizacjach: w szyjce k. udowej, krętarzu i 1/3 dalszej części k. promieniowej wykazując istotny wzrost gęstości mineralnej kości.
Slajd 19:
Dodać należy, że w drugim roku leczenia w fazie otwartej denosumab powodował dalszy przyrost masy kostnej. Denosumab redukował w czasie leczenia stężenie markera resorpcji CTX ( C-telopeptide of type I collagen). Wyniki badania ADAMO udowodniły korzystne działanie denosumabu na metabolizm kostny i przyrost BMD, co pozwala obecnie dzięki zapisowi rejestracyjnemu w UE i USA na szerokie zastosowanie denosumabu w leczeniu osteoporozy u mężczyzn.