Zapalenia naczyń związane z występowaniem ANCA - ryzyko infekcji i profilaktyka

Kronbichler i wsp. przedstawili interesującą analizę interwencyjnych randomizowanych badań klinicznych oraz badań obserwacyjnych pod kątem ryzyka infekcji u chorych na układowe zapalenia naczyń związane z występowaniem przeciwciał ANCA. Powikłania infekcyjne są jedną z głównych przyczyn śmiertelności, w pierwszym roku trwania choroby, wśród chorych na zapalenia naczyń związane z występowaniem ANCA. Oszacowanie częstości występowania tego rodzaju powikłań, jest trudne z uwagi na rozbieżności w doborze grupy oraz stosowanej farmakoterapii w poszczególnych badaniach. Częstość ta w badaniach obserwacyjnych wynosi od 20% do 60%. Dominują infekcje górnych i dolnych dróg oddechowych. Wśród powikłań infekcyjnych istotne znaczenie, z racji samej choroby oraz stosowanego leczenia, mają infekcje oportunistyczne, a wśród nich m.in.: zapalenie płuc wywołane P.jirovecii, uogólnione infekcje cytomegalowirusowe (CMV), wirusem herpes simplex/Varicella-zoster, układowe zakażenia grzybicze.
Analiza wskazuje na następujące czynniki ryzyka powikłań infekcyjnych w zapaleniach naczyń związanych z występowaniem przeciwciał ANCA: starszy wiek, leukopenia, limfopenia (<300/mm3), podwyższone stężenie kreatyniny, konieczność przewlekłej dializoterapii, wyższa dawka kumulacyjna GKS oraz agresywna terapia cyklofosfamidem. Związek hypogammaglobulinemii związanej ze stosowaniem rituximabu (RTX) z ryzykiem infekcji (obniżenie poziomu IgG i IgM obserwowane jest u blisko 3/4 chorych), pozostaje niejednoznaczny.
W celu zmniejszenia ryzyka infekcji autorzy przedstawianej publikacji proponują: profilaktyczne stosowanie trimetoprimu/sulfametoksazolu w okresie indukcji remisji (zarówno podczas terapii cyklofosfamidem, jak i innymi lekami immunosupresyjnymi, w tym RTX), do czasu zmniejszenia dawki GKS <10mg/d (w przeliczeniu na prednizon). Zalecenia te dotyczą również chorych z limfocytopenią <300/mm3. Sugerowane dawki trimetoprimu/sulfametoksazolu: 480mg/d lub 960mg 3x/tydzień, z redukcją dawki u chorych z obniżonym wskaźnikiem GFR. W przypadku Metotrexatu - MTX (ze względu na ryzyko interakcji MTX i trimetoprimu/sulfametoksazolu) oraz u chorych z przeciwwskazaniami/nietolerancją trimetoprimu/sulfametoksazolu, zalecają rozważenie zastosowania pentamidyny. Zalecenia przypominają również o szczepieniach w profilaktyce zakażeń pneumokokowych oraz wirusem grypy.