123RF
Chirurgia bariatryczna zapewniła kontrolę glikemii i spadek masy ciała u osób z cukrzycą
Chirurgia bariatryczna zapewniła u niektórych pacjentów w USA z cukrzycą typu 2 i wyjściowym wskaźnikiem masy ciała (BMI) co najmniej 27 trwałą, długoterminową kontrolę glikemii i utratę masy ciała co najmniej przez 7 lat i do 12 lat – takie są wyniki ostatniego badania prospektywnego.
Pochodzą one z ARMMS-T2D, kontrolowanego badania prospektywnego, z największą jak dotychczas kohortą i najdłuższą obserwacją po chirurgii bariatrycznej. Wyniki potwierdzają potencjalną rolę chirurgii „jako opcji poprawy wyników leczenia cukrzycy, w tym osób z BMI poniżej 35” — powiedziała prowadząca badania prof. dr Anita P. Courcoulas na 83. sesji naukowej American Diabetes Association.
Osoby, które przeszły operację bariatryczną (opaska żołądkowa, rękawowa resekcja żołądka lub pomostowanie żołądkowe metodą Roux-en-Y) miały średnio 1,6-proc. spadek wartości HbA1c w stosunku do wartości wyjściowej 7 lat po operacji i średnio 1,4-punktową redukcję w stosunku do wartości wyjściowej po 12 latach. Średnie spadki w stosunku do wartości wyjściowych wyniosły odpowiednio 0,2 i 0,3 punktu procentowego w tych punktach czasowych wśród osób kontrolnych, które przeszły jedynie interwencje związane ze stylem życia i interwencjami medycznymi. Anita Courcoulas, profesor chirurgii na University of Pittsburgh w Pensylwanii, zauważyła, że różnice między grupami były znaczące zarówno w 7-letnim (pierwszorzędowy punkt końcowy), jak i 12-letnim punkcie czasowym w analizie leczenia.
Średnia utrata masy ciała od wartości początkowej do 7 i 12 lat wyniosła odpowiednio 19,9 proc. i 19,3 proc. w grupie operowanej oraz odpowiednio 8,3 proc. i 10,8 proc. w grupie kontrolnej, co było istotnie różne między grupami w obu punktach czasowych (drugorzędowy punkt końcowy).
Courcoulas podkreśliła, że średnia utrata masy ciała wynosząca 10,8 proc. po 12 latach wśród grupy kontrolnej obejmowała różne przypadki, przy czym 25 proc. pacjentów przeszło od początkowej interwencji dotyczącej stylu życia i postępowania medycznego do poddania się operacji bariatrycznej podczas obserwacji. Wśród osób z grupy kontrolnej, które nigdy nie przeszły operacji (analiza według protokołu), średnia 12-letnia utrata masy ciała w stosunku do wartości wyjściowych wyniosła 7,3 proc.
Głównym ograniczeniem ARMMS-T2D (Alliance of Randomized Trials of Medicine vs Metabolic Surgery in Type 2 Diabetes) jest fakt, że prospektywnie obserwowano połączoną kohortę z czterech niezależnie przeprowadzonych kontrolowanych badań US, które rozpoczęły się ponad dekadę temu, przed współczesną erą medycznego leczenia utraty wagi, które zostało zrewolucjonizowane przez agonistów receptora hormonu inkretynowego, takich jak semaglutyd (Ozempic/Wegovy, Novo Nordisk) i tyrzepatyd (Mounjaro, Lilly).
– Potrzebne są nowe randomizowane, kontrolowane badania, które porównałyby metaboliczną chirurgię bariatryczną z leczeniem medycznym i zarządzaniem stylem życia, które obejmuje terapię hormonalną inkretyną w dużych dawkach — skomentował dr n. med. Robert H. Eckel, zajmujący się tematyką odchudzania w cukrzycy.
Wyniki wykazały również znaczny odsetek dwóch typów zdarzeń niepożądanych związanych z chirurgią bariatryczną: o 14 proc. wzrosła częstość złamań kości w porównaniu z 5 proc. w grupie kontrolnej oraz o 12 proc. wzrosła częstość występowania niedokrwistości po operacji w porównaniu z 3 proc. w grupie kontrolnej.
Grupa kontrolna miała również znacznie wyższą 3-proc. częstość występowania nowej potrzeby hemodializy w porównaniu z przypadkami dializy bez incydentów wśród pacjentów chirurgicznych.
– Różnica w częstościach złamań [po operacji bariatrycznej] wymaga dokładniejszej obserwacji – skomentował Eckel, endokrynolog i emerytowany profesor na University of Colorado School of Medicine w Aurora.
ARMMS-T2D obejmował dane od 262 osób z nadwagą lub otyłością i cukrzycą typu 2, zrandomizowanych w jednym z czterech badań w USA, w których porównano wyniki 166 pacjentów poddanych operacji bariatrycznej z 96 pacjentami, którzy służyli jako grupa kontrolna i których styl życia oraz interwencje medyczne miały na celu utratę wagi i kontroli glikemii. Siedmioletnia obserwacja obejmowała 82 (85 proc.) z początkowych 96 pacjentów kontrolnych i 136 (82 proc.) ze 166 początkowych pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu. Po 12 latach 31 z grupy kontrolnej (32 proc.) i 83 pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu (50 proc.) pozostało do analizy A1c.
Analiza prospektywna ARMMS-T2D była wynikiem wczesnej współpracy organizatorów czterech niezależnych randomizowanych badań porównujących chirurgię bariatryczną ze stylem życia i interwencją medyczną u osób z cukrzycą typu 2 i nadwagą lub otyłością: STAMPEDE, w którym wzięło udział 150 osób w Cleveland Clinic począwszy od 2007 roku; SLIMM-T2D, który obejmował 88 osób w Brigham and Women's Hospital oraz Joslin Diabetes Center w Bostonie od 2010 roku; TRIABETES, w którym od 2009 roku wzięło udział 69 osób z University of Pittsburgh; i CROSSROADS, w którym uczestniczyły 43 osoby z University of Washington w Seattle, począwszy od 2011 roku.
Dalsze wyniki wtórne z analiz ARMMS-T2D wykazały, że po 7 latach u 38 proc. pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu i 17 proc. w grupie kontrolnej uzyskano wartość HbA1c <6,5 proc.
Po 7 latach remisję cukrzycy typu 2, definiowaną jako osoby z HbA1c <6,5 proc., które nie przyjmowały żadnych leków przeciwcukrzycowych, osiągnięto u 18 proc. pacjentów operowanych i 6 proc. pacjentów z grupy kontrolnej.
Eckel zasugerował, że czas trwania cukrzycy przed operacją bariatryczną „może być ważnym czynnikiem” decydującym o remisji choroby. Zauważył, że dłuższy czas trwania cukrzycy typu 2 zwykle skutkuje zwiększoną nietolerancją glukozy i zmniejsza prawdopodobieństwo remisji.
Jak stwierdzono, pomostowanie żołądka metodą Roux-en-Y miało najlepszy odsetek pacjentów osiągających zarówno niższe poziomy A1c, jak i większą utratę masy ciała.
Następnie stosowanymi metodami, które miały gorsze wyniki, były rękawowa resekcja żołądka i opaska żołądkowa. Jednak prof. dr Courcoulas ostrzegła, że badanie nie ma wystarczającej selektywności, aby wiarygodnie porównać poszczególne procedury chirurgiczne.
Jeśli chodzi o osoby z A1c <7,0 proc., pacjenci operowani utrzymywali stałą częstość wynoszącą około 55 proc. w ciągu pierwszych 5 lat obserwacji, mniej więcej dwukrotnie większą niż w grupie kontrolnej, na poziomie 28 proc. we wszystkich latach obserwacji rozpoczynającej się w piątym roku.
Jak powiedziała prof. dr Courcoulas, około 37 proc. włączonych pacjentów miało BMI <35, a korzyść z obniżenia HbA1c i utrata masy ciała w tej podgrupie były zgodne z ogólnymi wynikami, co przemawia za rozważeniem operacji bariatrycznej u osób z cukrzycą typu 2 i BMI poniżej 35.
Podkreśliła również, że chirurgia bariatryczna była związana ze znacznym obniżeniem poziomu trójglicerydów i zwiększonym poziomem cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości w porównaniu z grupą kontrolną. Jednak 22 proc. pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu doświadczyło bólu brzucha w porównaniu z 10 proc. w grupie kontrolnej, a 7 proc. doświadczyło dysfagii w porównaniu z brakiem przypadków wśród grupy kontrolnej.
Opracowanie: Marek Meissner
Osoby, które przeszły operację bariatryczną (opaska żołądkowa, rękawowa resekcja żołądka lub pomostowanie żołądkowe metodą Roux-en-Y) miały średnio 1,6-proc. spadek wartości HbA1c w stosunku do wartości wyjściowej 7 lat po operacji i średnio 1,4-punktową redukcję w stosunku do wartości wyjściowej po 12 latach. Średnie spadki w stosunku do wartości wyjściowych wyniosły odpowiednio 0,2 i 0,3 punktu procentowego w tych punktach czasowych wśród osób kontrolnych, które przeszły jedynie interwencje związane ze stylem życia i interwencjami medycznymi. Anita Courcoulas, profesor chirurgii na University of Pittsburgh w Pensylwanii, zauważyła, że różnice między grupami były znaczące zarówno w 7-letnim (pierwszorzędowy punkt końcowy), jak i 12-letnim punkcie czasowym w analizie leczenia.
Średnia utrata masy ciała od wartości początkowej do 7 i 12 lat wyniosła odpowiednio 19,9 proc. i 19,3 proc. w grupie operowanej oraz odpowiednio 8,3 proc. i 10,8 proc. w grupie kontrolnej, co było istotnie różne między grupami w obu punktach czasowych (drugorzędowy punkt końcowy).
Courcoulas podkreśliła, że średnia utrata masy ciała wynosząca 10,8 proc. po 12 latach wśród grupy kontrolnej obejmowała różne przypadki, przy czym 25 proc. pacjentów przeszło od początkowej interwencji dotyczącej stylu życia i postępowania medycznego do poddania się operacji bariatrycznej podczas obserwacji. Wśród osób z grupy kontrolnej, które nigdy nie przeszły operacji (analiza według protokołu), średnia 12-letnia utrata masy ciała w stosunku do wartości wyjściowych wyniosła 7,3 proc.
Głównym ograniczeniem ARMMS-T2D (Alliance of Randomized Trials of Medicine vs Metabolic Surgery in Type 2 Diabetes) jest fakt, że prospektywnie obserwowano połączoną kohortę z czterech niezależnie przeprowadzonych kontrolowanych badań US, które rozpoczęły się ponad dekadę temu, przed współczesną erą medycznego leczenia utraty wagi, które zostało zrewolucjonizowane przez agonistów receptora hormonu inkretynowego, takich jak semaglutyd (Ozempic/Wegovy, Novo Nordisk) i tyrzepatyd (Mounjaro, Lilly).
– Potrzebne są nowe randomizowane, kontrolowane badania, które porównałyby metaboliczną chirurgię bariatryczną z leczeniem medycznym i zarządzaniem stylem życia, które obejmuje terapię hormonalną inkretyną w dużych dawkach — skomentował dr n. med. Robert H. Eckel, zajmujący się tematyką odchudzania w cukrzycy.
Wyniki wykazały również znaczny odsetek dwóch typów zdarzeń niepożądanych związanych z chirurgią bariatryczną: o 14 proc. wzrosła częstość złamań kości w porównaniu z 5 proc. w grupie kontrolnej oraz o 12 proc. wzrosła częstość występowania niedokrwistości po operacji w porównaniu z 3 proc. w grupie kontrolnej.
Grupa kontrolna miała również znacznie wyższą 3-proc. częstość występowania nowej potrzeby hemodializy w porównaniu z przypadkami dializy bez incydentów wśród pacjentów chirurgicznych.
– Różnica w częstościach złamań [po operacji bariatrycznej] wymaga dokładniejszej obserwacji – skomentował Eckel, endokrynolog i emerytowany profesor na University of Colorado School of Medicine w Aurora.
ARMMS-T2D obejmował dane od 262 osób z nadwagą lub otyłością i cukrzycą typu 2, zrandomizowanych w jednym z czterech badań w USA, w których porównano wyniki 166 pacjentów poddanych operacji bariatrycznej z 96 pacjentami, którzy służyli jako grupa kontrolna i których styl życia oraz interwencje medyczne miały na celu utratę wagi i kontroli glikemii. Siedmioletnia obserwacja obejmowała 82 (85 proc.) z początkowych 96 pacjentów kontrolnych i 136 (82 proc.) ze 166 początkowych pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu. Po 12 latach 31 z grupy kontrolnej (32 proc.) i 83 pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu (50 proc.) pozostało do analizy A1c.
Analiza prospektywna ARMMS-T2D była wynikiem wczesnej współpracy organizatorów czterech niezależnych randomizowanych badań porównujących chirurgię bariatryczną ze stylem życia i interwencją medyczną u osób z cukrzycą typu 2 i nadwagą lub otyłością: STAMPEDE, w którym wzięło udział 150 osób w Cleveland Clinic począwszy od 2007 roku; SLIMM-T2D, który obejmował 88 osób w Brigham and Women's Hospital oraz Joslin Diabetes Center w Bostonie od 2010 roku; TRIABETES, w którym od 2009 roku wzięło udział 69 osób z University of Pittsburgh; i CROSSROADS, w którym uczestniczyły 43 osoby z University of Washington w Seattle, począwszy od 2011 roku.
Dalsze wyniki wtórne z analiz ARMMS-T2D wykazały, że po 7 latach u 38 proc. pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu i 17 proc. w grupie kontrolnej uzyskano wartość HbA1c <6,5 proc.
Po 7 latach remisję cukrzycy typu 2, definiowaną jako osoby z HbA1c <6,5 proc., które nie przyjmowały żadnych leków przeciwcukrzycowych, osiągnięto u 18 proc. pacjentów operowanych i 6 proc. pacjentów z grupy kontrolnej.
Eckel zasugerował, że czas trwania cukrzycy przed operacją bariatryczną „może być ważnym czynnikiem” decydującym o remisji choroby. Zauważył, że dłuższy czas trwania cukrzycy typu 2 zwykle skutkuje zwiększoną nietolerancją glukozy i zmniejsza prawdopodobieństwo remisji.
Jak stwierdzono, pomostowanie żołądka metodą Roux-en-Y miało najlepszy odsetek pacjentów osiągających zarówno niższe poziomy A1c, jak i większą utratę masy ciała.
Następnie stosowanymi metodami, które miały gorsze wyniki, były rękawowa resekcja żołądka i opaska żołądkowa. Jednak prof. dr Courcoulas ostrzegła, że badanie nie ma wystarczającej selektywności, aby wiarygodnie porównać poszczególne procedury chirurgiczne.
Jeśli chodzi o osoby z A1c <7,0 proc., pacjenci operowani utrzymywali stałą częstość wynoszącą około 55 proc. w ciągu pierwszych 5 lat obserwacji, mniej więcej dwukrotnie większą niż w grupie kontrolnej, na poziomie 28 proc. we wszystkich latach obserwacji rozpoczynającej się w piątym roku.
Jak powiedziała prof. dr Courcoulas, około 37 proc. włączonych pacjentów miało BMI <35, a korzyść z obniżenia HbA1c i utrata masy ciała w tej podgrupie były zgodne z ogólnymi wynikami, co przemawia za rozważeniem operacji bariatrycznej u osób z cukrzycą typu 2 i BMI poniżej 35.
Podkreśliła również, że chirurgia bariatryczna była związana ze znacznym obniżeniem poziomu trójglicerydów i zwiększonym poziomem cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości w porównaniu z grupą kontrolną. Jednak 22 proc. pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu doświadczyło bólu brzucha w porównaniu z 10 proc. w grupie kontrolnej, a 7 proc. doświadczyło dysfagii w porównaniu z brakiem przypadków wśród grupy kontrolnej.
Opracowanie: Marek Meissner
