Immunoterapia w czerniaku
Autor: Alicja Kostecka
Data: 30.03.2017
– Stosowanie nowych metod leczenia, skojarzonych terapii celowanych u pacjentów onkologicznych z mutacją somatyczną genu BRAF pozwala na osiągnięcie wczesnej i klinicznie istotnej odpowiedzi w leczeniu chorych z czerniakiem – mówi dr Ronnie Shapira-Frommer, Senior Physician w Ella Institute for Immunotherapy, Sheba Medical Center w Izraelu.
Jakie posiada Pani doświadczenie w zakresie innowacyjnych metod leczenia czerniaka?
Od ponad dziesięciu lat zajmuję się nowoczesną immunoterapią. Zaczynałam od terapii eksperymentalnych, takich jak terapia komórkowa, a następnie zaczęłam zajmować się nowoczesnymi metodami leczenia polegającymi na aktywacji układu odpornościowego.
Co sądzi Pani na temat stosowania immunoterapii w leczeniu czerniaka?
Immunoterapia w leczeniu czerniaka przerzutowego nie jest niczym nowym. Już od ponad 30 lat oferujemy niektórym z naszych pacjentów ogromne możliwości w tym zakresie. Mam tu na myśli przede wszystkim bardzo długie okresy kontroli choroby. Starsze metody leczenia oparte na leku zwanym interleukiną-2 (IL-2) odznaczały się wysoką toksycznością i przynosiły korzyści tylko nieznacznej mniejszości pacjentów. Obecnie, dzięki nowoczesnym lekom, dysponujemy znacznie bardziej wydajnymi narzędziami, które oferują wyższe wskaźniki odpowiedzi i skuteczniejszą kontrolę choroby przy jednoczesnym wykorzystaniu leków o dużo niższej toksyczności.
Którą z dostępnych terapii stosuje Pani w pierwszym rzucie leczenia?
U większości pacjentów z rozpoznanym czerniakiem przerzutowym pierwszym wyborem jest immunoterapia z wykorzystaniem inhibitorów PD1 i CTLA4. W badaniach klinicznych udowodniono przewagę inhibitorów PD1, takich jak pembrolizumab i niwolumab nad przeciwciałami CTLA4 w pierwszym rzucie leczenia w postaci większej szansy uzyskania odpowiedzi na leczenie i dłuższego czasu przeżycia bez progresji choroby, jak również dłuższego całkowitego czasu przeżycia. W tym momencie czekamy na końcowe wyniki badania oceniającego terapię skojarzoną z zastosowaniem przeciwciał PD1 i przeciwciał CTLA4. Wstępne wyniki tego badania wykazały wzrost wskaźników odpowiedzi kosztem toksyczności. Jeśli wyniki końcowe potwierdzą wydłużenie całkowitego czasu przeżycia (mają być dostępne w kwietniu tego roku), terapia skojarzona z zastosowaniem tych przeciwciał może stać się pierwszym wyborem dla większości pacjentów, jeśli nie pojawią się żadne ograniczenia zdrowotne. Leczenie musi jeszcze zostać dostosowane do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta.
Czy to prawda, że immunoterapia zrewolucjonizowała sposób leczenia czerniaka?
Tak, pod każdym względem i nie tylko czerniaka. Możliwość aktywowania układu odpornościowego nakreśliła nową ścieżkę rozwoju w zakresie opieki nad pacjentami onkologicznymi.
Jaki jest wskaźnik zapadalności na czerniaka w Izraelu? Jakie są koszty leczenia tego nowotworu w skali roku?
Niestety, Izrael jest jednym z wiodących państw pod względem zapadalności na czerniaka, co wynika głównie z przewagi słonecznych dni w całym roku i dostępności pięknych plaż. Rocznie stwierdza się 200 nowych przypadków zachorowania na czerniaka przerzutowego, co sprawia, że jest to trzeci najbardziej powszechny nowotwór w naszym kraju. Na szczęście, koszyk świadczeń zdrowotnych dostępnych w Izraelu jest dość obszerny, a nowoczesne terapie są w nim umieszczane zwykle każdego roku. Nowe metody leczenia są przedmiotem dyskusji specjalnej komisji i ujmowane w koszyku świadczeń zdrowotnych wraz z dodatkowym budżetem. Izrael był pierwszym krajem na świecie, który zatwierdził stosowanie inhibitorów PD1 w pierwszym rzucie leczenia w oparciu o opublikowane dane. W tym roku w koszyku świadczeń zdrowotnych znalazła się terapia skojarzona z zastosowaniem inhibitorów CTLA1 i inhibitorów PD1 (ipilimumab i niwolumab) mimo braku końcowych wyników dotyczących wyższej przeżywalności. Założeniem takiego działania było obniżenie kosztów leczenia na skutek wprowadzenia terapii, ponieważ większość pacjentów osiąga odpowiedź na wczesnym etapie leczenia i wstrzymuje leczenie w związku z wystąpieniem objawów toksyczności, co stwierdzono we wcześniejszych badaniach klinicznych. Dzięki temu mamy swobodę wyboru między różnymi opcjami leczenia.
Kto najczęściej choruje na czerniaka? W jaki sposób państwo rozwiązuje problem profilaktyki tego nowotworu? Czy są prowadzone jakiekolwiek programy w tym zakresie?
Czerniak jest najczęściej występującym nowotworem u osób o jasnej skórze i jasnych włosach. Czerniak występuje częściej u pacjentów pochodzenia europejskiego i rzadziej u osób pochodzenia żydowskiego, których rodzina ma korzenie w Afryce Północnej. Czerniak jest niezwykle rzadko rozpoznawany u mieszkańców Izraela pochodzenia arabskiego. Programy profilaktyki bazują głównie na publikacjach w mediach i działalności edukacyjnej dotyczącej unikania ekspozycji na słońce, ale jest ich zbyt mało.
Genetyka ma znaczenie w przypadku czerniaka. Czy w Izraelu dostępne są genetyczne badania przesiewowe w kierunku wykrywania tego nowotworu?
W Izraelu nie są jeszcze dostępne żadne genetyczne badania przesiewowe w kierunku wykrywania genów odpowiedzialnych za ryzyko wystąpienia czerniaka, ale ryzyko to rośnie u członków rodzin pacjentów z czerniakiem. W odróżnieniu od raka piersi i jajnika związanych z mutacją BRCA, które znacznie częściej występują u ludności żydowskiej mieszkającej w Izraelu niż w innych częściach świata, i w przypadku których ryzyko rozpoznania sięga 80 proc., w przypadku genów odpowiedzialnych za czerniaka nie występuje taka silna zależność. Dlatego nie funkcjonują żadne programy genetycznych badań przesiewowych, ponieważ zwyczajnie nie znajdują one uzasadnienia. Członkowie rodzin pacjentów otrzymują jednak skierowanie na regularne badania dermatologiczne – raz w roku lub częściej w przypadku występowania u nich licznych znamion barwnikowych (pieprzyków).
Kto jest lekarzem pierwszego kontaktu w przypadku podejrzenia czerniaka?
Większość pacjentów z podejrzanie wyglądającym pieprzykiem jest badana w pierwszej kolejności przez dermatologa. Dopiero dermatolog może skierować pacjenta na biopsję, którą wykonuje chirurg plastyczny lub ogólny. Jeśli wynik biopsji wskazuje na histopatologiczne rozpoznanie czerniaka, pacjenci są kierowani do kliniki onkologicznej specjalizującej się w leczeniu tego nowotworu w celu określenia procedury lecenia – miejscowego (chirurgicznego) lub układowego, jeśli zachodzi taka konieczność.
Polska entuzjastycznie podchodzi do nowych terapii skojarzonych w leczeniu czerniaka, głównie terapii opartych na inhibitorach B-RAF i MEK. Czy w Izraelu panuje równie entuzjastyczne podejście do tych leków?
Codzienne życie w klinice leczenia czerniaka uległo drastycznej zmianie w ostatnich latach. Stosowanie nowych metod leczenia – skojarzonych terapii celowanych – u pacjentów onkologicznych z mutacją somatyczną genu BRAF pozwala na osiągnięcie wczesnej i kliniczne istotnej odpowiedzi na leczenie. Łagodzi objawy tej agresywnej i bolesnej choroby na bardzo wczesnym etapie leczenia i zapewnia długofalową kontrolę nowotworu, głównie u pacjentów z niską objętością zmienionych komórek nowotworowych. Oznacza to, że można oferować pacjentom bardzo skuteczną terapię. Z drugiej strony, immunoterapia – mimo niższych wskaźników odpowiedzi – umożliwia bardzo długą kontrolę choroby, a u określonego procenta leczonych pacjentów może nawet doprowadzić do wyleczenia. W oparciu o dane gromadzone w badaniach klinicznych pacjent może samodzielnie decydować o metodzie leczenia i zaplanować kolejność stosowania poszczególnych terapii.
Jak wygląda standardowa opieka nad pacjentami z czerniakiem przerzutowym w Izraelu?
Pacjenci są oceniani pod kątem obciążenia chorobą – miejsc zmienionych chorobowo – zwykle za pomocą tomografii komputerowej lub badania PET/TK i z wykorzystaniem metod obrazowania mózgu (MRI lub TK). Kolejnym krokiem jest ocena nowotworu pod kątem mutacji genu BRAF w połączeniu z badaniami krwi. Pacjentowi doradza się następnie alternatywne metody leczenia, takie jak udział w badaniach klinicznych, immunoterapia z zastosowaniem inhibitorów PD1 lub terapia skojarzona z zastosowaniem inhibitorów CTLA4 i PD1. U tych pacjentów, u których rozrost komórek nowotworowych jest spowodowany mutacją genu BRAF, w pierwszym rzucie leczenia rozważa się stosowanie terapii skojarzonej z zastosowaniem inhibitorów BRAF i MEK. Pacjenci z chorobą rozpoznawaną w dużym stopniu na podstawie objawów w pierwszej linii leczenia otrzymują zwykle terapię celowaną. Niemniej jednak, u tych pacjentów istnieje ryzyko rozwoju wczesnej odporności, dlatego rozważa się u nich zastąpienie terapii celowanej immunoterapią po uzyskaniu pierwotnej odpowiedzi i znacznym ustąpieniu objawów zamiast modyfikacji leczenia po progresji choroby, kiedy to rak może znajdować się już w zbyt agresywnym stadium, by pacjent mógł skorzystać z immunoterapii jako leczenia ratującego życie.
Czy immunoterapia powinna być zawsze dostępna w pierwszej linii leczenia?
Oczywiście, że tak. Wykazano bowiem, że wydłuża całkowity czas przeżycia w porównaniu do chemioterapii, a u niektórych pacjentów może prowadzić do cofnięcia stadium przerzutowego. Mamy nadzieję, że oczekiwane wyniki badań klinicznych wyposażą nas w narzędzia pozwalające na przewidywanie odpowiedzi na poszczególne metody leczenia – monoterapię lub immunoterapię skojarzoną – i konieczności zastosowania innych rozwijających się terapii u poszczególnych pacjentów.
Jakie nowe leki są dostępne dla pacjentów? Jak wygląda procedura ich finansowania?
Od początku roku 2017 możemy stosować zarówno skojarzoną terapię celowaną z zastosowaniem inhibitorów BRAF i MEK lub inhibitorów PD1 i CTLA4 w monoterapii lub terapii skojarzonej. Każdy z tych leków można stosować tylko raz w przebiegu choroby u danego pacjenta. Co roku kwestie refundacji leków są omawiane przez komisję specjalnie powoływaną w tym celu przez Ministra Zdrowia. Leki i terapie kandydujące są przedkładane do rejestracji i zgłaszane do refundacji do marca każdego roku. Komisja onkologiczna (której skład zmienia się co 2 lata) omawia i ocenia terapie kandydujące zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi. Rekomendacje wysuwane przez komisję onkologiczną są następnie omawiane w komisji powstałej przy Ministerstwie Zdrowia (której skład również zmienia się co 2 lata i obejmuje zarówno pracowników Ministerstwa Zdrowia, ekonomistów, lekarzy, jak i przedstawicieli władz publicznych). By dotrzeć do ostatniego etapu tego procesu decyzyjnego, lek musi być zatwierdzony w skali międzynarodowej przez FDA lub europejskie organy opieki zdrowotnej. Ostateczna decyzja dotyczy wszystkich terapii zgłoszonych do koszyka usług zdrowotnych z uwzględnieniem ich wartości dodanej w porównaniu z istniejącymi metodami leczenia i skutków dla budżetu.
Jaki jest średni czas przeżycia pacjentów z czerniakiem w Izraelu?
Niestety, nie prowadzimy stałego rejestru, dopiero pracujemy nad stworzeniem takiej bazy danych, która umożliwi nam uzyskanie wyników lokalnych. U naszych pacjentów obserwujemy wydłużony czas przeżycia, przypuszczalnie na poziomie podobnym do wskaźników przeżycia stwierdzanych w badaniach klinicznych. Dążymy do tego, by móc oferować pacjentom, którzy przychodzą do nas po raz pierwszy z rozpoznanym czerniakiem przerzutowym, szansę na uzyskanie znacznej odpowiedzi na leczenie i dobrej jakości życia. Niemniej jednak, odnotowujemy również nieudane próby i straty.
Jaką rolę spełnia system ochrony zdrowia? Czy nowotwory są leczone w dedykowanych ośrodkach czy może każdy szpital jest w stanie przeprowadzić leczenie onkologiczne?
Zasadniczo, każdy szpital może przeprowadzić leczenie onkologiczne, przynajmniej leczenie z zastosowaniem jednego leku, czyli tzw. monoterapię. Ta metoda leczenia jest łatwo dostępna. Nie wymaga żadnego skomplikowanego przygotowania ani nie niesie ze ryzyka wystąpienia natychmiastowych działań niepożądanych. Wdrażaniu tych terapii muszą jednak towarzyszyć dokładne procedury szkoleniowe, przeznaczone dla personelu medycznego i dotyczące rozpoznawania określonego profilu toksyczności i postępowania z unikalnymi działaniami toksycznymi. Aktywacja układu odpornościowego może powodować nowy zakres działań niepożądanych, które mogą zagrażać pacjentowi w przypadku nieodpowiedniego postępowania z nimi. Współpraca z innymi lekarzami w obrębie jednego szpitala i wymiana doświadczeń między poszczególnymi ośrodkami są obowiązkowe.
W jaki sposób zorganizowana jest opieka nad pacjentami onkologicznymi? Czy nowotwory są leczone w dedykowanych ośrodkach, czy każdy szpital może przeprowadzić leczenie onkologiczne?
Zasadniczo, każdy onkolog może przepisać terapię dostępną w leczeniu czerniaka. Niemniej jednak, ponad 80 proc. pacjentów z czerniakiem jest leczonych w dwóch najbardziej doświadczonych ośrodkach w Izraelu. Badania kliniczne są przeprowadzane głównie w tych właśnie centrach ze względu na wysoką liczbę leczonych pacjentów. Ośrodki te dzielą się doświadczeniem z innymi onkologami podczas spotkań ogólnokrajowych i w ramach indywidualnej komunikacji między lekarzami w codziennej praktyce lekarskiej.
Od ponad dziesięciu lat zajmuję się nowoczesną immunoterapią. Zaczynałam od terapii eksperymentalnych, takich jak terapia komórkowa, a następnie zaczęłam zajmować się nowoczesnymi metodami leczenia polegającymi na aktywacji układu odpornościowego.
Co sądzi Pani na temat stosowania immunoterapii w leczeniu czerniaka?
Immunoterapia w leczeniu czerniaka przerzutowego nie jest niczym nowym. Już od ponad 30 lat oferujemy niektórym z naszych pacjentów ogromne możliwości w tym zakresie. Mam tu na myśli przede wszystkim bardzo długie okresy kontroli choroby. Starsze metody leczenia oparte na leku zwanym interleukiną-2 (IL-2) odznaczały się wysoką toksycznością i przynosiły korzyści tylko nieznacznej mniejszości pacjentów. Obecnie, dzięki nowoczesnym lekom, dysponujemy znacznie bardziej wydajnymi narzędziami, które oferują wyższe wskaźniki odpowiedzi i skuteczniejszą kontrolę choroby przy jednoczesnym wykorzystaniu leków o dużo niższej toksyczności.
Którą z dostępnych terapii stosuje Pani w pierwszym rzucie leczenia?
U większości pacjentów z rozpoznanym czerniakiem przerzutowym pierwszym wyborem jest immunoterapia z wykorzystaniem inhibitorów PD1 i CTLA4. W badaniach klinicznych udowodniono przewagę inhibitorów PD1, takich jak pembrolizumab i niwolumab nad przeciwciałami CTLA4 w pierwszym rzucie leczenia w postaci większej szansy uzyskania odpowiedzi na leczenie i dłuższego czasu przeżycia bez progresji choroby, jak również dłuższego całkowitego czasu przeżycia. W tym momencie czekamy na końcowe wyniki badania oceniającego terapię skojarzoną z zastosowaniem przeciwciał PD1 i przeciwciał CTLA4. Wstępne wyniki tego badania wykazały wzrost wskaźników odpowiedzi kosztem toksyczności. Jeśli wyniki końcowe potwierdzą wydłużenie całkowitego czasu przeżycia (mają być dostępne w kwietniu tego roku), terapia skojarzona z zastosowaniem tych przeciwciał może stać się pierwszym wyborem dla większości pacjentów, jeśli nie pojawią się żadne ograniczenia zdrowotne. Leczenie musi jeszcze zostać dostosowane do indywidualnych potrzeb każdego pacjenta.
Czy to prawda, że immunoterapia zrewolucjonizowała sposób leczenia czerniaka?
Tak, pod każdym względem i nie tylko czerniaka. Możliwość aktywowania układu odpornościowego nakreśliła nową ścieżkę rozwoju w zakresie opieki nad pacjentami onkologicznymi.
Jaki jest wskaźnik zapadalności na czerniaka w Izraelu? Jakie są koszty leczenia tego nowotworu w skali roku?
Niestety, Izrael jest jednym z wiodących państw pod względem zapadalności na czerniaka, co wynika głównie z przewagi słonecznych dni w całym roku i dostępności pięknych plaż. Rocznie stwierdza się 200 nowych przypadków zachorowania na czerniaka przerzutowego, co sprawia, że jest to trzeci najbardziej powszechny nowotwór w naszym kraju. Na szczęście, koszyk świadczeń zdrowotnych dostępnych w Izraelu jest dość obszerny, a nowoczesne terapie są w nim umieszczane zwykle każdego roku. Nowe metody leczenia są przedmiotem dyskusji specjalnej komisji i ujmowane w koszyku świadczeń zdrowotnych wraz z dodatkowym budżetem. Izrael był pierwszym krajem na świecie, który zatwierdził stosowanie inhibitorów PD1 w pierwszym rzucie leczenia w oparciu o opublikowane dane. W tym roku w koszyku świadczeń zdrowotnych znalazła się terapia skojarzona z zastosowaniem inhibitorów CTLA1 i inhibitorów PD1 (ipilimumab i niwolumab) mimo braku końcowych wyników dotyczących wyższej przeżywalności. Założeniem takiego działania było obniżenie kosztów leczenia na skutek wprowadzenia terapii, ponieważ większość pacjentów osiąga odpowiedź na wczesnym etapie leczenia i wstrzymuje leczenie w związku z wystąpieniem objawów toksyczności, co stwierdzono we wcześniejszych badaniach klinicznych. Dzięki temu mamy swobodę wyboru między różnymi opcjami leczenia.
Kto najczęściej choruje na czerniaka? W jaki sposób państwo rozwiązuje problem profilaktyki tego nowotworu? Czy są prowadzone jakiekolwiek programy w tym zakresie?
Czerniak jest najczęściej występującym nowotworem u osób o jasnej skórze i jasnych włosach. Czerniak występuje częściej u pacjentów pochodzenia europejskiego i rzadziej u osób pochodzenia żydowskiego, których rodzina ma korzenie w Afryce Północnej. Czerniak jest niezwykle rzadko rozpoznawany u mieszkańców Izraela pochodzenia arabskiego. Programy profilaktyki bazują głównie na publikacjach w mediach i działalności edukacyjnej dotyczącej unikania ekspozycji na słońce, ale jest ich zbyt mało.
Genetyka ma znaczenie w przypadku czerniaka. Czy w Izraelu dostępne są genetyczne badania przesiewowe w kierunku wykrywania tego nowotworu?
W Izraelu nie są jeszcze dostępne żadne genetyczne badania przesiewowe w kierunku wykrywania genów odpowiedzialnych za ryzyko wystąpienia czerniaka, ale ryzyko to rośnie u członków rodzin pacjentów z czerniakiem. W odróżnieniu od raka piersi i jajnika związanych z mutacją BRCA, które znacznie częściej występują u ludności żydowskiej mieszkającej w Izraelu niż w innych częściach świata, i w przypadku których ryzyko rozpoznania sięga 80 proc., w przypadku genów odpowiedzialnych za czerniaka nie występuje taka silna zależność. Dlatego nie funkcjonują żadne programy genetycznych badań przesiewowych, ponieważ zwyczajnie nie znajdują one uzasadnienia. Członkowie rodzin pacjentów otrzymują jednak skierowanie na regularne badania dermatologiczne – raz w roku lub częściej w przypadku występowania u nich licznych znamion barwnikowych (pieprzyków).
Kto jest lekarzem pierwszego kontaktu w przypadku podejrzenia czerniaka?
Większość pacjentów z podejrzanie wyglądającym pieprzykiem jest badana w pierwszej kolejności przez dermatologa. Dopiero dermatolog może skierować pacjenta na biopsję, którą wykonuje chirurg plastyczny lub ogólny. Jeśli wynik biopsji wskazuje na histopatologiczne rozpoznanie czerniaka, pacjenci są kierowani do kliniki onkologicznej specjalizującej się w leczeniu tego nowotworu w celu określenia procedury lecenia – miejscowego (chirurgicznego) lub układowego, jeśli zachodzi taka konieczność.
Polska entuzjastycznie podchodzi do nowych terapii skojarzonych w leczeniu czerniaka, głównie terapii opartych na inhibitorach B-RAF i MEK. Czy w Izraelu panuje równie entuzjastyczne podejście do tych leków?
Codzienne życie w klinice leczenia czerniaka uległo drastycznej zmianie w ostatnich latach. Stosowanie nowych metod leczenia – skojarzonych terapii celowanych – u pacjentów onkologicznych z mutacją somatyczną genu BRAF pozwala na osiągnięcie wczesnej i kliniczne istotnej odpowiedzi na leczenie. Łagodzi objawy tej agresywnej i bolesnej choroby na bardzo wczesnym etapie leczenia i zapewnia długofalową kontrolę nowotworu, głównie u pacjentów z niską objętością zmienionych komórek nowotworowych. Oznacza to, że można oferować pacjentom bardzo skuteczną terapię. Z drugiej strony, immunoterapia – mimo niższych wskaźników odpowiedzi – umożliwia bardzo długą kontrolę choroby, a u określonego procenta leczonych pacjentów może nawet doprowadzić do wyleczenia. W oparciu o dane gromadzone w badaniach klinicznych pacjent może samodzielnie decydować o metodzie leczenia i zaplanować kolejność stosowania poszczególnych terapii.
Jak wygląda standardowa opieka nad pacjentami z czerniakiem przerzutowym w Izraelu?
Pacjenci są oceniani pod kątem obciążenia chorobą – miejsc zmienionych chorobowo – zwykle za pomocą tomografii komputerowej lub badania PET/TK i z wykorzystaniem metod obrazowania mózgu (MRI lub TK). Kolejnym krokiem jest ocena nowotworu pod kątem mutacji genu BRAF w połączeniu z badaniami krwi. Pacjentowi doradza się następnie alternatywne metody leczenia, takie jak udział w badaniach klinicznych, immunoterapia z zastosowaniem inhibitorów PD1 lub terapia skojarzona z zastosowaniem inhibitorów CTLA4 i PD1. U tych pacjentów, u których rozrost komórek nowotworowych jest spowodowany mutacją genu BRAF, w pierwszym rzucie leczenia rozważa się stosowanie terapii skojarzonej z zastosowaniem inhibitorów BRAF i MEK. Pacjenci z chorobą rozpoznawaną w dużym stopniu na podstawie objawów w pierwszej linii leczenia otrzymują zwykle terapię celowaną. Niemniej jednak, u tych pacjentów istnieje ryzyko rozwoju wczesnej odporności, dlatego rozważa się u nich zastąpienie terapii celowanej immunoterapią po uzyskaniu pierwotnej odpowiedzi i znacznym ustąpieniu objawów zamiast modyfikacji leczenia po progresji choroby, kiedy to rak może znajdować się już w zbyt agresywnym stadium, by pacjent mógł skorzystać z immunoterapii jako leczenia ratującego życie.
Czy immunoterapia powinna być zawsze dostępna w pierwszej linii leczenia?
Oczywiście, że tak. Wykazano bowiem, że wydłuża całkowity czas przeżycia w porównaniu do chemioterapii, a u niektórych pacjentów może prowadzić do cofnięcia stadium przerzutowego. Mamy nadzieję, że oczekiwane wyniki badań klinicznych wyposażą nas w narzędzia pozwalające na przewidywanie odpowiedzi na poszczególne metody leczenia – monoterapię lub immunoterapię skojarzoną – i konieczności zastosowania innych rozwijających się terapii u poszczególnych pacjentów.
Jakie nowe leki są dostępne dla pacjentów? Jak wygląda procedura ich finansowania?
Od początku roku 2017 możemy stosować zarówno skojarzoną terapię celowaną z zastosowaniem inhibitorów BRAF i MEK lub inhibitorów PD1 i CTLA4 w monoterapii lub terapii skojarzonej. Każdy z tych leków można stosować tylko raz w przebiegu choroby u danego pacjenta. Co roku kwestie refundacji leków są omawiane przez komisję specjalnie powoływaną w tym celu przez Ministra Zdrowia. Leki i terapie kandydujące są przedkładane do rejestracji i zgłaszane do refundacji do marca każdego roku. Komisja onkologiczna (której skład zmienia się co 2 lata) omawia i ocenia terapie kandydujące zgodnie z międzynarodowymi wytycznymi. Rekomendacje wysuwane przez komisję onkologiczną są następnie omawiane w komisji powstałej przy Ministerstwie Zdrowia (której skład również zmienia się co 2 lata i obejmuje zarówno pracowników Ministerstwa Zdrowia, ekonomistów, lekarzy, jak i przedstawicieli władz publicznych). By dotrzeć do ostatniego etapu tego procesu decyzyjnego, lek musi być zatwierdzony w skali międzynarodowej przez FDA lub europejskie organy opieki zdrowotnej. Ostateczna decyzja dotyczy wszystkich terapii zgłoszonych do koszyka usług zdrowotnych z uwzględnieniem ich wartości dodanej w porównaniu z istniejącymi metodami leczenia i skutków dla budżetu.
Jaki jest średni czas przeżycia pacjentów z czerniakiem w Izraelu?
Niestety, nie prowadzimy stałego rejestru, dopiero pracujemy nad stworzeniem takiej bazy danych, która umożliwi nam uzyskanie wyników lokalnych. U naszych pacjentów obserwujemy wydłużony czas przeżycia, przypuszczalnie na poziomie podobnym do wskaźników przeżycia stwierdzanych w badaniach klinicznych. Dążymy do tego, by móc oferować pacjentom, którzy przychodzą do nas po raz pierwszy z rozpoznanym czerniakiem przerzutowym, szansę na uzyskanie znacznej odpowiedzi na leczenie i dobrej jakości życia. Niemniej jednak, odnotowujemy również nieudane próby i straty.
Jaką rolę spełnia system ochrony zdrowia? Czy nowotwory są leczone w dedykowanych ośrodkach czy może każdy szpital jest w stanie przeprowadzić leczenie onkologiczne?
Zasadniczo, każdy szpital może przeprowadzić leczenie onkologiczne, przynajmniej leczenie z zastosowaniem jednego leku, czyli tzw. monoterapię. Ta metoda leczenia jest łatwo dostępna. Nie wymaga żadnego skomplikowanego przygotowania ani nie niesie ze ryzyka wystąpienia natychmiastowych działań niepożądanych. Wdrażaniu tych terapii muszą jednak towarzyszyć dokładne procedury szkoleniowe, przeznaczone dla personelu medycznego i dotyczące rozpoznawania określonego profilu toksyczności i postępowania z unikalnymi działaniami toksycznymi. Aktywacja układu odpornościowego może powodować nowy zakres działań niepożądanych, które mogą zagrażać pacjentowi w przypadku nieodpowiedniego postępowania z nimi. Współpraca z innymi lekarzami w obrębie jednego szpitala i wymiana doświadczeń między poszczególnymi ośrodkami są obowiązkowe.
W jaki sposób zorganizowana jest opieka nad pacjentami onkologicznymi? Czy nowotwory są leczone w dedykowanych ośrodkach, czy każdy szpital może przeprowadzić leczenie onkologiczne?
Zasadniczo, każdy onkolog może przepisać terapię dostępną w leczeniu czerniaka. Niemniej jednak, ponad 80 proc. pacjentów z czerniakiem jest leczonych w dwóch najbardziej doświadczonych ośrodkach w Izraelu. Badania kliniczne są przeprowadzane głównie w tych właśnie centrach ze względu na wysoką liczbę leczonych pacjentów. Ośrodki te dzielą się doświadczeniem z innymi onkologami podczas spotkań ogólnokrajowych i w ramach indywidualnej komunikacji między lekarzami w codziennej praktyce lekarskiej.
