Większa odpowiedzialność lekarza w nowych wytycznych dotyczących nadciśnienia tętniczego
Autor: Małgosia Michalak
Data: 11.03.2014
Źródło: MK
O znaczeniu w nowych wytycznych leczenia nadciśnienia tętniczego pomiarów domowych oraz podejściu do pacjenta, a także o pozostawieniu w konkretnych wypadkach decyzji o rozpoczęciu terapii nadciśnienia tętniczego lekarzowi mówi prof. Zbigniew Gaciong z Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii Szpitala Banacha w Warszawie.
Pojawiały się nowe wytyczne leczenia nadciśnienia tętniczego. O czym mówią?
- Po pierwsze, te wytyczne pojawiały się po 4 latach od wydania poprzednich. Duża część dokumentu poświęcona jest epidemiologii, co nie wiąże się z konkretnymi wskazaniami, ale jest istotne z punktu widzenia znaczenia nadciśnienia tętniczego dla zdrowia publicznego. Nowe wytyczne koncentrują się w większym stopniu na znaczeniu pomiarów poza gabinetem lekarskim, czyli albo poprzez automatyczne całodobowe mierzenie ciśnienia zwane potocznie „holterem ciśnieniowym” , albo poprzez zapisy pomiarów domowych. Pomiar ciśnienia tętniczego w czasie wizyty nie daje bowiem rzetelnego obrazu, a chodzi o dane najbardziej wiarygodne. Wprowadzono więc pojęcie oceny ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim.
Jakie znaczenie mają pomiary domowe?
Bardzo duże. Pomiary domowe muszą być jednak wykonane w określony sposób: dwa razy w ciągu dnia w równym odstępie czasu. Potem analizowana jest średnia z tych pomiarów, pomijając wyniki uzyskane w pierwszej dobie. To pozwala odkryć na przykład nadciśnienie zamaskowane, które dotyczy pacjentów nie mających nadciśnienia w gabinecie lekarskim, ale zwiększone wartości wykrywa się w pomiarach automatycznych i domowych. Ci ludzie narażeni są na większe ryzyko powikłań, bo mają wysokie ciśnienie i nie ma znaczenia to, gdzie jest rejestrowane, ale to, że to zawsze przekłada się na większe zagrożenie chorobami układu krążenia, czy przewlekłą chorobą nerek.
Co zmieniają wytyczne dla pacjenta?
- Algorytm postępowania z pacjentem nie uległ znaczącej zmianie. Składają się na niego obowiązkowe kroki, poczynając od rozpoznania nadciśnienia, czyli wiarygodności pomiaru, następnie ocena na podstawie badania klinicznego, czy nie mamy do czynienia z postacią wtórną. Kolejny krok to ocena łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego, które wykonuje się, aby scharakteryzować wszystkie zagrożenia, jakimi obciążony jest konkretny chory. Większość pacjentów ma inne czynniki ryzyka, jak hipercholesterolemia, nietolerancja węglowodanów, otyłość, palenie tytoniu. Staramy się zawsze spojrzeć na pacjenta całościowo, nie tylko skupiać się na wartości ciśnienia, ale na jego łącznym ryzyku, które zależy od pojawienia się powikłań subklinicznych czy istnienia takich chorób jak cukrzyca i powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Co jeszcze nowego zawierają wytyczne z 2013 roku?
W odniesieniu do oceny łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego bardziej restrykcyjnie są interpretowane kryteria echokardiograficzne rozpoznania przerostu lewej komory serca, inne kryteria nieprawidłowej prędkości fali tętna, wprowadzono także rozpoznanie cukrzycy na podstawie stężenia hemoglobiny glikowanej, ale to są niewielkie odrębności w odniesieniu do poprzednich zasad. Nowe wytyczne nie wywracają dotychczasowego podejścia do nadciśnienia tętniczego.
A jakie są różnice dla lekarza?
- Jest istotna różnica polegająca na wskazaniu, kiedy należy rozpocząć leczenie oraz to w jaki sposób i do jakich wartości nadciśnienia należy dążyć. Jeśli mamy do czynienia z dużym ryzykiem i wysokim nadciśnieniem tętniczym, leczenie farmakologiczne należy rozpocząć natychmiast. Kwestią dyskusyjną jest podejście do pacjenta, który ma jedynie nadciśnienie tętnicze i żadnych innych czynników ryzyka. Według wytycznych amerykańskich i europejskich, można u tych pacjentów podjąć próbę obserwacji i terapii poprzez zmianę stylu życia, która może trwać nawet kilka miesięcy, licząc się z tym, że farmakoterapia nie będzie konieczna. I to jest rzecz dyskusyjna. Ta grupa chorych, czyli młodych, zdrowych z nadciśnieniem, nie była nigdy obiektem badań klinicznych, ale ci chorzy, jeśli dojdzie do progresji choroby, wejdą w grupę wysokiego ryzyka, czyli może jednak lepiej jest leczyć, wiedząc o tym, że to działanie zapobiega zmianom narządowym. To jest działanie skuteczne i może uchronić przed koniecznością stosowania wielu leków obniżających ciśnienie. Dysponujemy dużą liczbą tanich leków generycznych, więc koszt terapii może być do zaakceptowania dla pacjenta.
Czy inne jest postępowanie z osobami w wieku podeszłym?
- Tak. Jeśli ciśnienie skurczowe przekracza 160 mm słupa rtęci, taki chory bezwzględnie powinien być leczony. Nowe wytyczne zostawiają jednak decyzję w rękach lekarza, czy leczyć chorego z ciśnieniem 140 mm słupa rtęci. Lekarz ma do czynienia z konkretnym pacjentem i w każdym wypadku sam musi podjąć decyzję. Powstrzymywanie się od terapii obejmuje występowanie tzw. zespołu kruchości, czyli osoby o ograniczonej sprawności fizycznej, narażonej na upadki, bo to leki nadciśnieniowe mogą nasilać.
A jak wygląda sytuacja z lekami?
- Utrzymano dotychczasowy podział na 5 podstawowych klas leków hipertensyjnych. Dyskusja dotyczyła beta-blokerów w monoterapii i eksperci europejscy utrzymali te leki na liście preparatów podstawowych, natomiast wybór konkretnego leku dla określonego pacjenta odbywa się na zasadach podobnych do poprzednich wytycznych. Nowością w zaleceniach jest liberalizacja w odniesieniu do połączeń leków. Zniesiono restrykcje na połączenie beta-blokerów z diuretykiem, dopuszczona jest praktycznie możliwość kojarzenia wszystkich leków hipertensyjnych z sobą, chociaż są trzy skojarzenia preferowane. Należy do nich połączenie leku blokującego układ renina-angiotensyna z diuretykiem lub antagonistą wapnia oraz kombinacja leku moczopędnego z antagonistą wapnia. Wytyczne także podkreślają, że nie należy łączyć inhibitorów konwertazy z sartanami.
Kiedy można przyjąć, że terapia jest skuteczna?
- Sukcesem jest obniżenie ciśnienia do zakładanych wartości. U wszystkich osób poniżej 80. roku życia należy obniżać ciśnienie do poniżej 140 na 90 mm Hg, z wyjątkiem chorych z cukrzycą, u których składowa rozkurczowa powinna być niższa niż 85. U pacjentów po 80. roku życia, gdy w chwili rozpoczynania terapii wartość skurczowa ciśnienia przekracza 160 mm Hg, obniżamy ciśnienie poniżej 150 mmHg. Odmiennie wygląda leczenie osób starszych z zespołem kruchości. W tym wypadku wytyczne przerzucają ciężar odpowiedzialności na lekarza. Zalecenia podkreślają, że jeśli ktoś jest leczony przed ukończeniem 80. roku życia, to po przejściu tej cezury powinien być traktowany jak dotychczas. Wytyczne odnoszą się także do poszczególnych grup pacjentów – kobiet w ciąży, osób z cukrzycą, z zespołem metabolicznym, po udarze mózgu i tu postępowania nie ulegają większym zmianom. Nowością jest podkreślenie strategii postępowania z nadciśnieniem opornym, które występuje u 5 proc. chorych. Tutaj nie udaje się obniżyć wartości ciśnienia przy standardowej terapii i wtedy należy ocenić oporność rzekomą, czyli ewentualny fakt nieprzyjmowania leków. Oporność można leczyć inwazyjnie poprzez odnerwienie nerek, ale ostatnie dane kwestionują skuteczność tej metody.
Rozmawiała Marta Koblańska
- Po pierwsze, te wytyczne pojawiały się po 4 latach od wydania poprzednich. Duża część dokumentu poświęcona jest epidemiologii, co nie wiąże się z konkretnymi wskazaniami, ale jest istotne z punktu widzenia znaczenia nadciśnienia tętniczego dla zdrowia publicznego. Nowe wytyczne koncentrują się w większym stopniu na znaczeniu pomiarów poza gabinetem lekarskim, czyli albo poprzez automatyczne całodobowe mierzenie ciśnienia zwane potocznie „holterem ciśnieniowym” , albo poprzez zapisy pomiarów domowych. Pomiar ciśnienia tętniczego w czasie wizyty nie daje bowiem rzetelnego obrazu, a chodzi o dane najbardziej wiarygodne. Wprowadzono więc pojęcie oceny ciśnienia tętniczego poza gabinetem lekarskim.
Jakie znaczenie mają pomiary domowe?
Bardzo duże. Pomiary domowe muszą być jednak wykonane w określony sposób: dwa razy w ciągu dnia w równym odstępie czasu. Potem analizowana jest średnia z tych pomiarów, pomijając wyniki uzyskane w pierwszej dobie. To pozwala odkryć na przykład nadciśnienie zamaskowane, które dotyczy pacjentów nie mających nadciśnienia w gabinecie lekarskim, ale zwiększone wartości wykrywa się w pomiarach automatycznych i domowych. Ci ludzie narażeni są na większe ryzyko powikłań, bo mają wysokie ciśnienie i nie ma znaczenia to, gdzie jest rejestrowane, ale to, że to zawsze przekłada się na większe zagrożenie chorobami układu krążenia, czy przewlekłą chorobą nerek.
Co zmieniają wytyczne dla pacjenta?
- Algorytm postępowania z pacjentem nie uległ znaczącej zmianie. Składają się na niego obowiązkowe kroki, poczynając od rozpoznania nadciśnienia, czyli wiarygodności pomiaru, następnie ocena na podstawie badania klinicznego, czy nie mamy do czynienia z postacią wtórną. Kolejny krok to ocena łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego, które wykonuje się, aby scharakteryzować wszystkie zagrożenia, jakimi obciążony jest konkretny chory. Większość pacjentów ma inne czynniki ryzyka, jak hipercholesterolemia, nietolerancja węglowodanów, otyłość, palenie tytoniu. Staramy się zawsze spojrzeć na pacjenta całościowo, nie tylko skupiać się na wartości ciśnienia, ale na jego łącznym ryzyku, które zależy od pojawienia się powikłań subklinicznych czy istnienia takich chorób jak cukrzyca i powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Co jeszcze nowego zawierają wytyczne z 2013 roku?
W odniesieniu do oceny łącznego ryzyka sercowo-naczyniowego bardziej restrykcyjnie są interpretowane kryteria echokardiograficzne rozpoznania przerostu lewej komory serca, inne kryteria nieprawidłowej prędkości fali tętna, wprowadzono także rozpoznanie cukrzycy na podstawie stężenia hemoglobiny glikowanej, ale to są niewielkie odrębności w odniesieniu do poprzednich zasad. Nowe wytyczne nie wywracają dotychczasowego podejścia do nadciśnienia tętniczego.
A jakie są różnice dla lekarza?
- Jest istotna różnica polegająca na wskazaniu, kiedy należy rozpocząć leczenie oraz to w jaki sposób i do jakich wartości nadciśnienia należy dążyć. Jeśli mamy do czynienia z dużym ryzykiem i wysokim nadciśnieniem tętniczym, leczenie farmakologiczne należy rozpocząć natychmiast. Kwestią dyskusyjną jest podejście do pacjenta, który ma jedynie nadciśnienie tętnicze i żadnych innych czynników ryzyka. Według wytycznych amerykańskich i europejskich, można u tych pacjentów podjąć próbę obserwacji i terapii poprzez zmianę stylu życia, która może trwać nawet kilka miesięcy, licząc się z tym, że farmakoterapia nie będzie konieczna. I to jest rzecz dyskusyjna. Ta grupa chorych, czyli młodych, zdrowych z nadciśnieniem, nie była nigdy obiektem badań klinicznych, ale ci chorzy, jeśli dojdzie do progresji choroby, wejdą w grupę wysokiego ryzyka, czyli może jednak lepiej jest leczyć, wiedząc o tym, że to działanie zapobiega zmianom narządowym. To jest działanie skuteczne i może uchronić przed koniecznością stosowania wielu leków obniżających ciśnienie. Dysponujemy dużą liczbą tanich leków generycznych, więc koszt terapii może być do zaakceptowania dla pacjenta.
Czy inne jest postępowanie z osobami w wieku podeszłym?
- Tak. Jeśli ciśnienie skurczowe przekracza 160 mm słupa rtęci, taki chory bezwzględnie powinien być leczony. Nowe wytyczne zostawiają jednak decyzję w rękach lekarza, czy leczyć chorego z ciśnieniem 140 mm słupa rtęci. Lekarz ma do czynienia z konkretnym pacjentem i w każdym wypadku sam musi podjąć decyzję. Powstrzymywanie się od terapii obejmuje występowanie tzw. zespołu kruchości, czyli osoby o ograniczonej sprawności fizycznej, narażonej na upadki, bo to leki nadciśnieniowe mogą nasilać.
A jak wygląda sytuacja z lekami?
- Utrzymano dotychczasowy podział na 5 podstawowych klas leków hipertensyjnych. Dyskusja dotyczyła beta-blokerów w monoterapii i eksperci europejscy utrzymali te leki na liście preparatów podstawowych, natomiast wybór konkretnego leku dla określonego pacjenta odbywa się na zasadach podobnych do poprzednich wytycznych. Nowością w zaleceniach jest liberalizacja w odniesieniu do połączeń leków. Zniesiono restrykcje na połączenie beta-blokerów z diuretykiem, dopuszczona jest praktycznie możliwość kojarzenia wszystkich leków hipertensyjnych z sobą, chociaż są trzy skojarzenia preferowane. Należy do nich połączenie leku blokującego układ renina-angiotensyna z diuretykiem lub antagonistą wapnia oraz kombinacja leku moczopędnego z antagonistą wapnia. Wytyczne także podkreślają, że nie należy łączyć inhibitorów konwertazy z sartanami.
Kiedy można przyjąć, że terapia jest skuteczna?
- Sukcesem jest obniżenie ciśnienia do zakładanych wartości. U wszystkich osób poniżej 80. roku życia należy obniżać ciśnienie do poniżej 140 na 90 mm Hg, z wyjątkiem chorych z cukrzycą, u których składowa rozkurczowa powinna być niższa niż 85. U pacjentów po 80. roku życia, gdy w chwili rozpoczynania terapii wartość skurczowa ciśnienia przekracza 160 mm Hg, obniżamy ciśnienie poniżej 150 mmHg. Odmiennie wygląda leczenie osób starszych z zespołem kruchości. W tym wypadku wytyczne przerzucają ciężar odpowiedzialności na lekarza. Zalecenia podkreślają, że jeśli ktoś jest leczony przed ukończeniem 80. roku życia, to po przejściu tej cezury powinien być traktowany jak dotychczas. Wytyczne odnoszą się także do poszczególnych grup pacjentów – kobiet w ciąży, osób z cukrzycą, z zespołem metabolicznym, po udarze mózgu i tu postępowania nie ulegają większym zmianom. Nowością jest podkreślenie strategii postępowania z nadciśnieniem opornym, które występuje u 5 proc. chorych. Tutaj nie udaje się obniżyć wartości ciśnienia przy standardowej terapii i wtedy należy ocenić oporność rzekomą, czyli ewentualny fakt nieprzyjmowania leków. Oporność można leczyć inwazyjnie poprzez odnerwienie nerek, ale ostatnie dane kwestionują skuteczność tej metody.
Rozmawiała Marta Koblańska
Current Topics in Diabetes
