123RF
70 proc. pacjentów w szpitalach nie dostaje żywienia pozajelitowego takiej jakości jak przed pandemią
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 29.11.2021
Źródło: Zbigniew Wojtasiński/PAP
Prof. Jacek Sobocki, który jest kierownikiem Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej i Żywienia Klinicznego oraz dyrektorem ds. Lecznictwa Szpitala im. prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie, zaznacza, że jakość żywienia w szpitalach daje znaczne korzyści.
Ekspert powołuje się na badania amerykańskie sugerujące, że każdy dolar wydany w placówkach medycznych na jakikolwiek rodzaj żywienia pacjenta daje aż 10 dolarów zysku.
Od wielu lat dobrze rozwijane jest w naszym kraju tzw. żywienie kliniczne, nazywane też żywieniem sztucznym. Wielu chorym umożliwia ono normalne funkcjonowanie, nierzadko również ratuje życie. Ostatnio pacjenci zaczęli jednak narzekać, że dostępność do tego żywienia się pogorszyła. Co jest tego powodem, pandemia?
– Mamy dwa rodzaje żywienia sztucznego, żywienie dojelitowe i pozajelitowe. Faktycznie, żywienie dojelitowe wykorzystywane jest u nas coraz częściej. I prawdą jest, że mamy kłopot, ale dotyczy on żywienia pozajelitowego, a konkretnie zasad jego podawania.
Znowu winny jest COVID-19?
– Nie. Ten kłopot pojawił się jeszcze przed pandemią.
Słucham?
– Tuż przed covidem Ministerstwo Zdrowia wydało opinię, w której bardzo podniosło kryteria przygotowywania żywienia pozajelitowego. Są one obecnie takie, że nie może im sprostać większość szpitali, a skutkiem tego jest znaczne ograniczenie dostępności tego żywienia.
Rozumiem intencje, ale chyba nie o to chodziło?
– Niewątpliwie szanse na przeżycie niektórych chorych w szpitalach się zmniejszyły. Na szczęście pandemia nie spowodowała większych perturbacji w dostępności do żywienia pozajelitowego. Oczywiście po jej wybuchu było ogólnie mniej pacjentów, przede wszystkim zmniejszyła się liczba chorych po operacjach onkologicznych, którzy z niego korzystają.
Co zatem należałoby zrobić, żeby to zmienić? Nie chodzi tylko o poprawę jakości życia...
– Może najpierw powiem na czym polega żywienie pozajelitowe?
Bardzo proszę. Część chorych wciąż pewnie nie wie, że jest taka możliwość, że to dla nich dodatkowa szansa.
– No właśnie. Żywienie pozajelitowe polega na tym, że wszystkie niezbędne składniki odżywcze podajemy pacjentowi dożylnie, czyli wodę, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe, białko, glukozę oraz wszystkie niezbędne tłuszcze. I takie żywienie możne być prowadzone w większości polskich szpitali.
Jacy pacjenci się do niego kwalifikują?
– Ci, którzy mają niewydolny przewód pokarmowy, a poza tym są często zupełnie zdrowi. Dochodzi do niej na skutek powikłania po operacji lub radioterapii, a także w wyniku rozwoju nowotworu lub jakiegoś schorzenia zapalnego jelit, np. choroby Leśniowskiego-Crohna.
Wróćmy zatem do tego, co trzeba zrobić, żeby więcej chorych mogło z tego żywienia korzystać?
– Chyba nie ma innego wyjścia, trzeba dostosować aktualne wymogi postawione przez Ministerstwo Zdrowia do możliwości naszych szpitali, a konkretnie do możliwości aptek szpitalnych. Jak na razie są one dla nich zbyt wysokie, trzeba je urealnić.
W jakim sensie?
– Chodzi przede wszystkim o procedury przygotowywania żywienia pozajelitowego.
Nie rozumiem. Żywienie medyczne często podawane jest chorym w postaci gotowych produktów, dostosowanych do poszczególnych pacjentów, apteki tylko mogą je wydawać.
– Są dwie metody. Jedną można porównać z jedzeniem gotowych produktów, a drugą z podawaniem jedzenia w restauracji „à la carte”. Od razu powiem, że jedząc produkty gotowe, można żyć, tyle tylko, że nie każdemu będzie to służyć. Są zatem gotowe worki do żywienia pozajelitowego, w którym jest wszystko to, co niezbędne, czyli przede wszystkim tłuszcz, białko i węglowodany. Przy czym nawet do gotowego worka żywieniowego trzeba i tak dodać jeszcze elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe. Druga metoda polega na przygotowaniu mieszaniny odżywczej, precyzyjnie dopasowanej do potrzeb indywidualnych pacjenta.
To robiła pielęgniarka na oddziale szpitalnym.
– Tak, podobnie jak jest w przypadku kroplówki, pielęgniarka dostrzykiwała do worków z żywnością elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe. I to znakomicie funkcjonowało. Uznano jednak, że te składniki może dodać jedynie… farmaceuta.
To problem?
– Tak, bo farmaceuta, powołując się na standardy farmaceutyczne, twierdzi, że potrzebuje do tego specjalnej pracowni. A cena takiej pracowni to 0,5–1 mln zł. W większości szpitali jest to całkowicie nierentowne. Poza tym farmaceutów w szpitalach jest zbyt mało i oni nie są w stanie temu sprostać. W efekcie podawanie dożylne żywności w placówkach źle funkcjonuje. Oczywiście to nie jest koniec świata i nie chciałbym, żeby tak było to zrozumiane. Próbujemy sobie z tym radzić, nie o to jednak chodzi. Postawione nam wymogi nie są dostosowane do funkcjonującego systemu. Trzeba byłoby pewnie 10 lat, żeby doszkolić w tym zakresie farmaceutów i we wszystkich szpitalach wybudować odpowiednie pracownie.
Stracili na tym głównie pacjenci?
– Na podstawie mojego doświadczenia z konsultacji szpitali w całym kraju wynika, że 70 proc. pacjentów nie dostaje żywienia pozajelitowego takiej jakości, jak dwa lata temu, czyli przed pandemią, czyli od czasu, gdy wprowadzono nowe wymogi w tym zakresie.
Żywienie pozajelitowe i dojelitowe może być jednak stosowane także w warunkach domowych, poza szpitalem? Jak ono się odbywa?
– Dostarcza go szpital, a pacjenci jedynie sami podłączają sobie worki żywieniowe. Oczywiście wcześniej zostali oni w tym zakresie odpowiednio przeszkoleni. Często są to pacjenci młodzi, dwudziestoletni, ale są też i w starszym wieku, nawet po osiemdziesiątce. Wśród nich są także kobiety, które mogą zajść w ciążę i urodzić zdrowe dzieci.
Na żywienie pozaszpitalne pandemia miała jakiś wpływ?
– Tak, miała, i to bardzo istotny. Przede wszystkim dlatego, że do ośrodków zajmujących się żywieniem pozajelitowym docierało mniej pacjentów. W związku z tym mniej chorych było w ten sposób leczonych w szpitalach i mniej przeżywało trud ciężkiej choroby. Na skutek pandemii ograniczona była działalność pozacovidowa szpitali, bo mniej było dostępnych łóżek. Przyczyniło się do tego również to, że rodziny chorych, szczególnie tych w starszym wieku, po zakończeniu leczenia mniej chętnie zabierają ich do domu. W efekcie pobyt w szpitalu niektórych osób się wydłuża i blokuje miejsce innym pacjentom.
U niektórych chorych żywionych pozajelitowo zdarzają się jednak powikłania, a niektórzy w czasie pandemii zmarli przedwcześnie.
– To prawda, w mojej ocenie tak było w przypadku 15 proc. chorych i to wcale nie jest mało. Powodem jest ogólnie mówiąc niewydolność systemu opieki medycznej wywołana przez COVID-19.
A konkretnie?
– Pacjenci na żywieniu pozajelitowym wymagają stałej kontroli i jeśli pojawią się jakieś powikłania, to powinni być leczeni w ośrodku zajmującym się takim żywieniem. Gdy jednak z powodu pandemii został on zamknięty lub ograniczono jego działalność, to chorzy w sytuacjach nagłych byli przyjmowani w innym, mniej doświadczonym w tym zakresie oddziale. A nie wszystkie sobie z tym w pełni poradziły. Takie sytuacje zdarzają się na szczęście tylko w okresie kolejnych fal pandemii.
W czwartej fali też są perturbacje w żywieniu pozajelitowym?
– Również, to nieuniknione. Powoływanie kolejnych łóżek covidowych, co jest obiektywną potrzebą, ogranicza liczbę łóżek pozostałym pacjentom, na przykład chorym na nowotwory, w tym także tym żywionym pozajelitowo, co ogranicza dostępność do tej procedury.
Czy lekarze są przekonani do potrzeby stosowania żywienia medycznego – dojelitowego i pozajelitowego? Z ich strony nie ma już żadnych przeszkód?
– Świadomość lekarzy w tym zakresie jest już dość duża. Ograniczeniem w stosowaniu tego żywienia jest nie tyle niewiedza lekarzy, co wątłość kadr. Wielu lekarzy nie zawsze jest w stanie przyjąć wszystkich pacjentów w swojej dziedzinie, a co dopiero dodatkowo zajmować się jeszcze sztucznym żywieniem.
A dietetycy?
– Mamy bardzo dobry system szkolenia dietetyków na poziomie uniwersytetów medycznych, kłopot polega na tym, że w polskim prawodawstwie nie ma zawodu dietetyka jako zawodu medycznego. Dlatego dietetykiem można zostać zarówno po pięciu latach studiów uniwersyteckich, jak i po dwumiesięcznym kursie internetowym. Można nawet postanowić sobie, że od dzisiaj jestem dietetykiem. Ale problem jest też taki, że ci świetnie wyedukowani dietetycy po studiach uniwersyteckich są słabo wykorzystani w systemie opieki medycznej. Tymczasem oni w wielu procedurach są w stanie zastąpić lekarzy i pielęgniarki.
W szpitalach nie ma dla nich pieniędzy?
– To jedna z przyczyn, ciągle w opiece medycznej są ważniejsze sprawy. Tymczasem z badań amerykańskich wynika, że każdy dolar wydany w szpitalach na żywienie pacjentów, jakikolwiek rodzaj żywienia, również na jajka, kanapki itp., daje 10 dolarów zysku. Bo lepiej odżywieni pacjenci szybciej odzyskują siły i wracają do zdrowia.
Tytuł pochodzi od redakcji
Od wielu lat dobrze rozwijane jest w naszym kraju tzw. żywienie kliniczne, nazywane też żywieniem sztucznym. Wielu chorym umożliwia ono normalne funkcjonowanie, nierzadko również ratuje życie. Ostatnio pacjenci zaczęli jednak narzekać, że dostępność do tego żywienia się pogorszyła. Co jest tego powodem, pandemia?
– Mamy dwa rodzaje żywienia sztucznego, żywienie dojelitowe i pozajelitowe. Faktycznie, żywienie dojelitowe wykorzystywane jest u nas coraz częściej. I prawdą jest, że mamy kłopot, ale dotyczy on żywienia pozajelitowego, a konkretnie zasad jego podawania.
Znowu winny jest COVID-19?
– Nie. Ten kłopot pojawił się jeszcze przed pandemią.
Słucham?
– Tuż przed covidem Ministerstwo Zdrowia wydało opinię, w której bardzo podniosło kryteria przygotowywania żywienia pozajelitowego. Są one obecnie takie, że nie może im sprostać większość szpitali, a skutkiem tego jest znaczne ograniczenie dostępności tego żywienia.
Rozumiem intencje, ale chyba nie o to chodziło?
– Niewątpliwie szanse na przeżycie niektórych chorych w szpitalach się zmniejszyły. Na szczęście pandemia nie spowodowała większych perturbacji w dostępności do żywienia pozajelitowego. Oczywiście po jej wybuchu było ogólnie mniej pacjentów, przede wszystkim zmniejszyła się liczba chorych po operacjach onkologicznych, którzy z niego korzystają.
Co zatem należałoby zrobić, żeby to zmienić? Nie chodzi tylko o poprawę jakości życia...
– Może najpierw powiem na czym polega żywienie pozajelitowe?
Bardzo proszę. Część chorych wciąż pewnie nie wie, że jest taka możliwość, że to dla nich dodatkowa szansa.
– No właśnie. Żywienie pozajelitowe polega na tym, że wszystkie niezbędne składniki odżywcze podajemy pacjentowi dożylnie, czyli wodę, elektrolity, witaminy, pierwiastki śladowe, białko, glukozę oraz wszystkie niezbędne tłuszcze. I takie żywienie możne być prowadzone w większości polskich szpitali.
Jacy pacjenci się do niego kwalifikują?
– Ci, którzy mają niewydolny przewód pokarmowy, a poza tym są często zupełnie zdrowi. Dochodzi do niej na skutek powikłania po operacji lub radioterapii, a także w wyniku rozwoju nowotworu lub jakiegoś schorzenia zapalnego jelit, np. choroby Leśniowskiego-Crohna.
Wróćmy zatem do tego, co trzeba zrobić, żeby więcej chorych mogło z tego żywienia korzystać?
– Chyba nie ma innego wyjścia, trzeba dostosować aktualne wymogi postawione przez Ministerstwo Zdrowia do możliwości naszych szpitali, a konkretnie do możliwości aptek szpitalnych. Jak na razie są one dla nich zbyt wysokie, trzeba je urealnić.
W jakim sensie?
– Chodzi przede wszystkim o procedury przygotowywania żywienia pozajelitowego.
Nie rozumiem. Żywienie medyczne często podawane jest chorym w postaci gotowych produktów, dostosowanych do poszczególnych pacjentów, apteki tylko mogą je wydawać.
– Są dwie metody. Jedną można porównać z jedzeniem gotowych produktów, a drugą z podawaniem jedzenia w restauracji „à la carte”. Od razu powiem, że jedząc produkty gotowe, można żyć, tyle tylko, że nie każdemu będzie to służyć. Są zatem gotowe worki do żywienia pozajelitowego, w którym jest wszystko to, co niezbędne, czyli przede wszystkim tłuszcz, białko i węglowodany. Przy czym nawet do gotowego worka żywieniowego trzeba i tak dodać jeszcze elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe. Druga metoda polega na przygotowaniu mieszaniny odżywczej, precyzyjnie dopasowanej do potrzeb indywidualnych pacjenta.
To robiła pielęgniarka na oddziale szpitalnym.
– Tak, podobnie jak jest w przypadku kroplówki, pielęgniarka dostrzykiwała do worków z żywnością elektrolity, witaminy i pierwiastki śladowe. I to znakomicie funkcjonowało. Uznano jednak, że te składniki może dodać jedynie… farmaceuta.
To problem?
– Tak, bo farmaceuta, powołując się na standardy farmaceutyczne, twierdzi, że potrzebuje do tego specjalnej pracowni. A cena takiej pracowni to 0,5–1 mln zł. W większości szpitali jest to całkowicie nierentowne. Poza tym farmaceutów w szpitalach jest zbyt mało i oni nie są w stanie temu sprostać. W efekcie podawanie dożylne żywności w placówkach źle funkcjonuje. Oczywiście to nie jest koniec świata i nie chciałbym, żeby tak było to zrozumiane. Próbujemy sobie z tym radzić, nie o to jednak chodzi. Postawione nam wymogi nie są dostosowane do funkcjonującego systemu. Trzeba byłoby pewnie 10 lat, żeby doszkolić w tym zakresie farmaceutów i we wszystkich szpitalach wybudować odpowiednie pracownie.
Stracili na tym głównie pacjenci?
– Na podstawie mojego doświadczenia z konsultacji szpitali w całym kraju wynika, że 70 proc. pacjentów nie dostaje żywienia pozajelitowego takiej jakości, jak dwa lata temu, czyli przed pandemią, czyli od czasu, gdy wprowadzono nowe wymogi w tym zakresie.
Żywienie pozajelitowe i dojelitowe może być jednak stosowane także w warunkach domowych, poza szpitalem? Jak ono się odbywa?
– Dostarcza go szpital, a pacjenci jedynie sami podłączają sobie worki żywieniowe. Oczywiście wcześniej zostali oni w tym zakresie odpowiednio przeszkoleni. Często są to pacjenci młodzi, dwudziestoletni, ale są też i w starszym wieku, nawet po osiemdziesiątce. Wśród nich są także kobiety, które mogą zajść w ciążę i urodzić zdrowe dzieci.
Na żywienie pozaszpitalne pandemia miała jakiś wpływ?
– Tak, miała, i to bardzo istotny. Przede wszystkim dlatego, że do ośrodków zajmujących się żywieniem pozajelitowym docierało mniej pacjentów. W związku z tym mniej chorych było w ten sposób leczonych w szpitalach i mniej przeżywało trud ciężkiej choroby. Na skutek pandemii ograniczona była działalność pozacovidowa szpitali, bo mniej było dostępnych łóżek. Przyczyniło się do tego również to, że rodziny chorych, szczególnie tych w starszym wieku, po zakończeniu leczenia mniej chętnie zabierają ich do domu. W efekcie pobyt w szpitalu niektórych osób się wydłuża i blokuje miejsce innym pacjentom.
U niektórych chorych żywionych pozajelitowo zdarzają się jednak powikłania, a niektórzy w czasie pandemii zmarli przedwcześnie.
– To prawda, w mojej ocenie tak było w przypadku 15 proc. chorych i to wcale nie jest mało. Powodem jest ogólnie mówiąc niewydolność systemu opieki medycznej wywołana przez COVID-19.
A konkretnie?
– Pacjenci na żywieniu pozajelitowym wymagają stałej kontroli i jeśli pojawią się jakieś powikłania, to powinni być leczeni w ośrodku zajmującym się takim żywieniem. Gdy jednak z powodu pandemii został on zamknięty lub ograniczono jego działalność, to chorzy w sytuacjach nagłych byli przyjmowani w innym, mniej doświadczonym w tym zakresie oddziale. A nie wszystkie sobie z tym w pełni poradziły. Takie sytuacje zdarzają się na szczęście tylko w okresie kolejnych fal pandemii.
W czwartej fali też są perturbacje w żywieniu pozajelitowym?
– Również, to nieuniknione. Powoływanie kolejnych łóżek covidowych, co jest obiektywną potrzebą, ogranicza liczbę łóżek pozostałym pacjentom, na przykład chorym na nowotwory, w tym także tym żywionym pozajelitowo, co ogranicza dostępność do tej procedury.
Czy lekarze są przekonani do potrzeby stosowania żywienia medycznego – dojelitowego i pozajelitowego? Z ich strony nie ma już żadnych przeszkód?
– Świadomość lekarzy w tym zakresie jest już dość duża. Ograniczeniem w stosowaniu tego żywienia jest nie tyle niewiedza lekarzy, co wątłość kadr. Wielu lekarzy nie zawsze jest w stanie przyjąć wszystkich pacjentów w swojej dziedzinie, a co dopiero dodatkowo zajmować się jeszcze sztucznym żywieniem.
A dietetycy?
– Mamy bardzo dobry system szkolenia dietetyków na poziomie uniwersytetów medycznych, kłopot polega na tym, że w polskim prawodawstwie nie ma zawodu dietetyka jako zawodu medycznego. Dlatego dietetykiem można zostać zarówno po pięciu latach studiów uniwersyteckich, jak i po dwumiesięcznym kursie internetowym. Można nawet postanowić sobie, że od dzisiaj jestem dietetykiem. Ale problem jest też taki, że ci świetnie wyedukowani dietetycy po studiach uniwersyteckich są słabo wykorzystani w systemie opieki medycznej. Tymczasem oni w wielu procedurach są w stanie zastąpić lekarzy i pielęgniarki.
W szpitalach nie ma dla nich pieniędzy?
– To jedna z przyczyn, ciągle w opiece medycznej są ważniejsze sprawy. Tymczasem z badań amerykańskich wynika, że każdy dolar wydany w szpitalach na żywienie pacjentów, jakikolwiek rodzaj żywienia, również na jajka, kanapki itp., daje 10 dolarów zysku. Bo lepiej odżywieni pacjenci szybciej odzyskują siły i wracają do zdrowia.
Tytuł pochodzi od redakcji
Przegląd Gastroenterologiczny
