Serwis gastroenterologiczny

Cel pracy: Analiza trudności diagnostycznych u chorych z guzami stromalnymi przewodu pokarmowego. Materiał i metody: W latach 1989–2005 leczono 31 chorych z pierwotnym guzem stromalnym przewodu pokarmowego. Średnia wieku chorych wynosiła 61,5 roku. Kobiety stanowiły 64% chorych, a mężczyźni – 36%. Wyniki: W diagnostyce przedoperacyjnej u chorych z objawowym guzem stromalnym przewodu pokarmowego stosowano endoskopię przewodu pokarmowego (73%), badanie ultradźwiękowe jamy brzusznej (73%) i tomografię komputerową jamy brzusznej (54%) oraz badanie radiologiczne przewodu pokarmowego z barytem (23%). Potwierdzenie histopatologiczne GIST przed operacją uzyskano tylko w jednym przypadku (4%). Na podstawie USG i TK jamy brzusznej ustalono właściwe umiejscowienie GIST, odpowiednio u 8% i 58% pacjentów. W badaniach obrazowych GIST żołądka i jelita cienkiego błędnie uznawano za guz lub torbiel trzustki guz jelita grubego i naciek okołowyrostkowy. Wnioski: Trudności diagnostyczne u chorych z GIST wynikają ze swoistych cech morfologicznych guza nowotworowego. Większość objawowych guzów stromalnych przewodu pokarmowego jest łatwa do uwidocznienia w badaniach obrazowych, ale często trudno określić narząd, z którego wywodzi się GIST. Najlepszym badaniem obrazowym w diagnostyce guzów stromalnych przewodu pokarmowego jest tomografia komputerowa jamy brzusznej. Przed operacją rzadko możliwe jest uzyskanie potwierdzenia histopatologicznego GIST.

Helicobacter pylori (H. pylori) jest przystosowaną do bytowania w żołądku bakterią, mogącą powodować wiele chorób, takich jak choroba wrzodowa żołądka i/lub dwunastnicy, chłoniak żołądka typu MALT, przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka z metaplazją jelitową, rak żołądka, przewlekła niedokrwistość z niedoboru żelaza, przewlekła idiopatyczna plamica małopłytkowa. U dzieci wskazaniem do diagnostyki w kierunku zakażenia H. pylori są sugerujące chorobę organiczną objawy ze strony przewodu pokarmowego. Ich nasilenie powinno uzasadniać włączenie leczenia eradykacyjnego. Złotym standardem rozpoznania zakażenia jest wynik badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego wraz z biopsją błony śluzowej żołądka. Stwierdzenie zmian w badaniu endoskopowym oraz zakażenia H. pylori jest wskazaniem do leczenia. Leczenie polega na stosowaniu przez minimum 7 dni inhibitora pompy protonowej w skojarzeniu z dwoma antybiotykami. Jest to tzw. złoty standard leczenia eradykacyjnego, którego skuteczność zależy od wielu czynników, w tym antybiotykowrażliwości patogennego szczepu H. pylori oraz przestrzegania zaleceń lekarskich. Nieprzestrzeganie zaleceń lekarskich często wiąże się z występowaniem uciążliwych, niepożądanych objawów leczenia. Włączenie do standardowego leczenia eradykacyjnego preparatu probiotycznego może wywierać korzystny wpływ na przebieg oraz wynik końcowy terapii, m.in. poprzez zwiększenie skuteczności leczenia i w efekcie zmniejszenie narażenia na leczenie drugiego wyboru.

Autorzy prezentują rzadki przypadek synchronicznego współwystępowania gruczolakoraka poprzecznicy i rakowiaka w końcowym odcinku jelita cienkiego. Objawy kliniczne związane z rakiem poprzecznicy maskowały obecność drugiego nowotworu, tj. rakowiaka. Dlatego powyższa praca oprócz prezentacji dość rzadkiego przypadku ma na celu podkreślenie roli wnikliwej oceny śródoperacyjnej, która może wpłynąć nie tylko na sam przebieg operacji i jej zakres, ale zadecydować o dalszych losach pacjenta.

Wgłobienie jelita u dorosłych jest bardzo rzadką przyczyną niedrożności przewodu pokarmowego. Autorzy przedstawiają przypadek 58-letniego pacjenta z przewlekłą niedrożnością przewodu pokarmowego, której przyczyną był rozrastający się chłoniak jelita grubego.

Cel pracy: Ocena roli pankreatoduodenektomii paliatywnej w leczeniu zaawansowanych guzów głowy trzustki na podstawie porównania wyników leczenia guzów głowy trzustki przy zastosowaniu pankreatoduodenektomii paliatywnej (PDP) i zespoleñ omijaj¹cych (ZO). Materiał i metody: Analizie poddano 40 chorych (22 kobiety i 18 mê¿czyzn) z miejscowo zawansowanym guzem głowy trzustki, którzy byli leczeni w klinice pomiêdzy styczniem 2000 r. a grudniem 2003 r. U 28 chorych wykonano pankreatoduodenektomiê paliatywn¹, a u 12 zespolenie omijaj¹ce. Wyniki: W grupie 28 chorych poddanych PDP u 12 (42,8%) wykonano rekonstrukcję przewodu pokarmowego sposobem Traverso, w 6 (21%) przypadkach sposobem Whipple’a. W drugiej grupie 12 chorych wykonano zespolenia omijające: tylko żółciowe 4 (33%), żółciowe i pokarmowe 8 (66%). Średni czas operacji w grupie PDP wyniósł 2,8 godz., a w grupie ZO 1,5 godz. Powikłania pooperacyjne pojawiły się u 25% chorych po PDP i 33,3% po ZO. Relaparotomię wykonano u 3 (10,7%) chorych po PDP i 2 (16,6%) chorych po ZO. W grupie chorych poddanych PDP w okresie pooperacyjnym zmarło 2 (7,1%) chorych, a po ZO 1 (8,3%) chory. Wnioski: Wyniki wczesne leczenia operacyjnego zaawansowanych guzów głowy trzustki za pomocą PDP i ZO są porównywalne. Chorzy z zaawansowanym procesem nowotworowym głowy trzustki mają większe szanse na dłuższe życie po PDP niż po ZO.

Celem pracy jest omówienie nowoczesnej przedoperacyjnej diagnostyki guzów trzustki i ocena stopnia zaawansowania procesu rozrostowego w narządzie. Tomografia komputerowa jest nadal złotym standardem w diagnostyce guzów trzustki. Jednakże rozwój endoskopowej ultrasonografii (EUS) i rezonansu magnetycznego (MR) pozwala bardziej precyzyjnie kwalifikować pacjentów do operacji. Wirtualna rekonstrukcja naczyń w tomografii spiralnej wnosi nowe spojrzenie diagnostyczne na toczący się w trzustce proces rozrostowy

Wstęp: Ostre zapalenie trzustki jest nadal schorzeniem o dużej śmiertelności. Według klasyfikacji z Atlanty obecnie obowiązujący podział to postać łagodna i ciężka. Nekrosektomia jest najbardziej skuteczną metodą leczenia operacyjnego. Cel: Analiza występowania ciężkiego zapalenia trzustki z martwicą powyżej 30% u obu płci oraz przedstawienie metod leczenia operacyjnego. Materiał i metody: W latach 1998–2006 leczono 76 pacjentów z OZT. Operowano 64 chorych (84,2%), zachowawczo leczono 15,8%. Kobiety stanowiły 34,3% chorych, zaś mężczyźni 65,7%. Nekrosektomię wykonano u 16 chorych. Wyniki: Śmiertelność u pacjentów z ciężką postacią zapalenia trzustki wyniosła 8,3%, śmiertelność ogólna 3,9%. Wśród pacjentów, u których wykonano nekrosektomię z drenażem klasycznym śmiertelność wyniosła 0%. Wnioski: Etiologia alkoholowa OZT łączy się z płcią męską. Nekrosektomia jest leczeniem z wyboru przy ciężkiej postaci zapalenia trzustki.

Zaburzenia stanu odżywienia dotyczą ok. 50% pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym. Stanowią one poważny problem w trakcie leczenia, będąc bezpośrednią przyczyną wielu powikłań pooperacyjnych. Artykuł przedstawia aktualny stan wiedzy na temat leczenia żywieniowego, kształtujące się tendencje w stosowaniu żywienia enteralnego i parenteralnego oraz zasady wyboru metody leczenia.

Wgłobienie jest częstym zjawiskiem u dzieci, natomiast u dorosłych jest przyczyną niedrożności tylko w 1–5% przypadków. Objawy kliniczne u dorosłych są bardzo zróżnicowane, często słabo wyrażone, okresowe i zależą od lokalizacji wgłobienia. Z tego względu rozpoznanie przedoperacyjne u dorosłych jest trudnym problemem klinicznym. Przedstawione przypadki pacjentów z wgłobieniem jelita wskazują konkretne problemy diagnostyczne, które mogą stać się przyczyną fałszywie dodatnich oraz fałszywie ujemnych rozpoznań, a w konsekwencji nawet błędów terapeutycznych. Opisane przypadki są jednocześnie unikalne. Przedstawiono rzadko obserwowane podwójne wgłobienie i wgłobienie spowodowane dużym tłuszczakiem jelita grubego.

Według definicji endometrioza to obecność endometrialnych gruczołów i podścieliska poza jamą macicy. Ekotopowe ogniska endometriozy są głównie zlokalizowane w miednicy małej, ale mogą występować w wielu innych lokalizacjach. Wykazywano też pewne podobieństwa endometriozy do chorób autoimmunologicznych, takich jak reumatoidalne zapalenie stawów, choroba Leśniowskiego-Crohna czy łuszczyca. W pracy przedstawiono przypadek kobiety w wieku 45 lat z rozpoznaną wstępnie chorobą Leśniowskiego-Crohna i rozpoznaniem zweryfikowanym jako endometrioza po leczeniu operacyjnym oraz problemy diagnostyki różnicowej w tym przypadku.

Powikłania metaboliczne choroby Leśniowskiego-Crohna stanowią następstwo złożonej patogenezy schorzenia, co prowadzi do zaburzeń wchłaniania, niedożywienia, niedoborów witamin, związków mineralnych. Szereg powikłań może być także następstwem stosowanych często w sposób długotrwały, intensywnych form farmakoterapii powodujących m.in. osteoporozę, nasilanie procesów katabolicznych.

Mimo gwałtownego postępu związanego z diagnostyką choroby Leśniowskiego-Crohna, szczególnie w zakresie badań molekularnych, postęp terapeutyczny w tej jednostce chorobowej nadal nie daje w pełni oczekiwanych efektów. Dokonano już porównania stosowanej dotychczas metody step-up z coraz bardziej uznawaną metodą top-down, częściej dyskutuje się też o uzasadnieniu stosowania steroidów w tej jednostce chorobowej, doceniając zalety stosowania analogów puryn. Poszerza się też wskazania do leczenia biologicznego. Kolejnym krokiem, dającym możliwość przewidywania efektów leczniczych, jest zastosowanie w praktyce metod farmakogenetyki. Jednak żaden ze stosowanych modeli leczenia nie pozwala na uzyskanie trwałych efektów, co powoduje również rozwój niekonwencjonalnych metod terapii choroby Leśniowskiego-Crohna. Biorąc pod uwagę niedoskonałość dotychczasowych metod leczniczych i to zarówno konwencjonalnych, jak i niekonwencjonalnych, nadal jesteśmy daleko od idealnego leku mającego wpływ na modyfikację przebiegu choroby Leśniowskiego-Crohna.

W artykule omówiono zasady postępowania chirurgicznego u chorych z chorobą Leśniowskiego-Crohna zlokalizowaną w okolicy krętniczo-kątniczej, której pierwszym objawem jest ostry ból w prawym podbrzuszu, sugerujący ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Choroba Leśniowskiego-Crohna ograniczona do wyrostka robaczkowego jest rzadką postacią tego schorzenia, rozpoznawaną na podstawie badania histopatologicznego, dotyczącą kilku procent wszystkich chorych. Uważa się obecnie, że jest to dobrze rokująca postać tej choroby, a wykonana pierwotnie appendektomia jest jedynym postępowaniem, którego wymagają chorzy. Dużo częstszym problemem są zmiany zapalne w wyrostku robaczkowym, towarzyszące typowym zmianom zapalnym w okolicy krętniczo-kątniczej. Ocenia się, że u kilku procent chorych diagnozę stawia się po laparotomii z powodu objawów sugerujących ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Właściwym postępowaniem w takich sytuacjach powinno być wykonanie resekcji krętniczo-kątniczej na granicy makroskopowo zmienionych tkanek, bez marginesu zdrowego jelita. Istotna z punktu widzenia techniki chirurgicznej metoda zespolenia jelitowego wydaje się nie mieć znaczenia.

Mikroskopowe zapalenie jelita grubego (MZJG) obejmuje zapalenie kolagenowe, limfocytowe i nieokreślone mikroskopowe zapalenie okrężnicy. Występuje najczęściej po 50. roku życia, częściej u kobiet. Etiologia jest nieznana, rozpatrywane są czynniki infekcyjne, immunologiczne, hormonalne, genetyczne. Zaobserwowano związek MZJG z przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych, przeciwpłytkowych, inhibitorów pompy protonowej. Schorzenie to występuje częściej niż sądzono i manifestuje się uciążliwą przewlekłą biegunką, jednak z dobrym rokowaniem. Podstawą rozpoznania jest ocena histopatologiczna wycinków błony śluzowej zarówno z prawej, jak i lewej okrężnicy pomimo braku zmian makroskopowych w kolonoskopii. Proponowane leczenie obejmuje leki przeciwbiegunkowe, w tym zasadowy salicylan bizmutu, leki przeciwzapalne, takie jak mesalazyna, czasem immunosupresję, a przede wszystkim steroidy, wśród nich budesonid, który jest najskuteczniejszy.

Kolagenowe zapalenie jelita grubego (KZJG) jest postacią mikroskopowego zapalenia okrężnicy, występującą kilkakrotnie częściej u kobiet niż u mężczyzn, szczególnie powyżej 50. roku życia. Manifestuje się przewlekłą wodnistą biegunką. Etiologia schorzenia nie jest wyjaśniona. Autorzy przedstawiają przypadek 57-letniego mężczyzny z KZJG, jego diagnostykę i leczenie w oparciu o aktualne dane z literatury.

Podobieństwo w obrazie klinicznym choroby Leśniowskiego-Crohna oraz infekcyjnych zapalnych chorób jelit, zwłaszcza jersiniozy, może być przyczyną trudności diagnostycznych, a w konsekwencji nieskuteczności stosowanego leczenia. W poniższej pracy przedstawiono problemy, z którymi można się spotkać w codziennej praktyce, co zostało zilustrowane opisami przypadków dwóch pacjentów hospitalizowanych w Klinice Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA w Warszawie.