Autoimmunologiczne zapalenie trzustki – wyniki krótko- i długoterminowych obserwacji chorych w zależności od rodzaju podjętego leczenia
Autor: Michał Springer
Data: 14.02.2011
Źródło: Takuma K, Kamisawa T, Tabat T i wsp. Short-term and long-term outcomes of autoimmune pancreatitis. Europ J Gastroenterol Hepatol 2011; 23: 146-52.
Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (autoimmune pancreatitis – AIP) pozostaje nadal tajemniczą i rzadko rozpoznawaną jednostką chorobową. Z uwagi na te fakty nadal nie w pełni poznane jest rokowanie w AIP oraz krótko- i długoterminowe wyniki podjętego leczenia. Temat ten podjęli autorzy japońscy z Tokyo Metropolitan Komagome Hospital, analizują efekty terapeutyczne i przebieg schorzenia w grupie 50 chorych z AIP.
Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (autoimmune pancreatitis – AIP) pozostaje nadal tajemniczą i rzadko rozpoznawaną jednostką chorobową. Z uwagi na te fakty nadal nie w pełni poznane jest rokowanie w AIP oraz krótko- i długoterminowe wyniki podjętego leczenia. Temat ten podjęli autorzy japońscy z Tokyo Metropolitan Komagome Hospital, analizują efekty terapeutyczne i przebieg schorzenia w grupie 50 chorych z AIP.
AIP jest chorobą o nieznanej etiologii, w przebiegu której obserwuje się obfite nacieki zapalne oraz włóknienie w obrębie trzustki prowadzące do zmian morfologicznych tego narządu i zaburzeń funkcji egzo- i endokrynnej. Ponadto charakterystyczne jest pojawianie się szeregu ”pozatrzustkowych” zmian, jak chociażby włókniejącego zapalenia dróg żółciowych (poza trzustką), zapalenia gruczołów ślinowych czy włóknienia pozaotrzewnowego. Jedną z charakterystycznych cech stwierdzanych w badaniach laboratoryjnych jest wysokie stężenie przeciwciał klasy IgG4. Najczęściej stosowanymi lekami w AIP są steroidy.
Analizie poddano 50 chorych (mediana wieku 66 lat, 40 mężczyzn i 10 kobiet) z rozpoznanym AIP, których losy były następnie prospektywnie śledzone przez okres > 12 miesięcy (mediana 40 miesięcy, zakres: 12-173 miesięcy). Najczęstszą manifestacją kliniczną w momencie diagnozy była żółtaczka i ból brzucha. Najczęstszymi zmianami w badaniach obrazowych były powiększenie trzustki (oceniane w tomografii komputerowej i/lub USG jamy brzusznej) oraz nieregularne zwężenia głównego przewodu trzustkowego (ERCP). U 39 chorych stwierdzano podwyższone stężenie IgG4. U 15 pacjentów rozpoznanie AIP potwierdzono histopatologiczne (u wszystkich zdiagnozowano typ 1 AIP). „Pozatrzustkowe” zmiany stwierdzono u 24 badanych – najpowszechniejszymi było stwardniające zapalenie pęcherzyka żółciowego (sclerosing cholecystitis – u 11 chorych) oraz stwardniające zapalenie gruczołów ślinowych (10 pacjentów).
Analizowaną grupę podzielono na:
- chorych, którzy leczeni byli chirurgicznie z powodu podejrzenia raka trzustki (10 osób - u 6 osób wykonano pankreatoduodenektomię, a u 4 choledochoduodenostomię),
- chorych, u których od momentu rozpoznania wdrożono steroidoterapię (n=29) ,
- chorych, których z uwagi na brak objawów i cech zajęcia chorobą dróg żółciowych, poddano obserwacji bez wdrażania leczenia.
U wszystkich chorych leczonych operacyjnie żółtaczka ustąpiła, ale u 2 chorych w toku dalszej obserwacji zaszła konieczność wdrożenia steroidoterapii z uwagi na nawrót choroby. Spośród pacjentów nieleczonych farmakologicznie i chirurgicznie, u 5 zaszła konieczność włączenia w późniejszym okresie steroidów z uwagi na pojawienie się objawów klinicznych i zmian obrazowych. Nie znaleziono jednak czynnika, na podstawie którego można by przewidzieć, który z pacjentów jest bardziej zagrożony zaostrzeniem AIP. U wszystkich chorych po wprowadzeniu steroidów doszło do poprawy klinicznej.
W grupie leczonych steroidami (średnia dawka inicjująca 30-40mg prednizolonu/dobę przez 2-3 tygodnie, potem stopniowa redukcja dawki do 5mg/dobę i leczenie podtrzymujące przez okres ok. 38 miesięcy) decyzję o wdrożeniu tej grupy leków podejmowano na podstawie obrazu klinicznego i zmian radiologicznych. U wszystkich pacjentów leczenie było efektywne zarówno klinicznie, jak i stwierdzano poprawę w badaniach obrazowych oraz laboratoryjnych. W przypadku współistnienia cukrzycy doszło do poprawy lub normalizacji HbA1c u większości chorych, podobne obserwacje dotyczą czynności egzokrynnej trzustki ocenianej na podstawie testu bentiromidowego (wydalania kwasu BT-PABA) oraz czynności zewnątrzwydzielniczej gruczołów ślinowych. U 4 chorych leczonych dawką podtrzymującą steroidów i u 1, u którego odstawiono steroidy, doszło do zaostrzenia AIP. U wszystkich pacjentów w tej grupie po zwiększeniu dawki prednizolonu lub ponownym wprowadzeniu tego leku uzyskano odpowiedź kliniczną. Spośród czynników, które mogą świadczyć o dużym ryzyku zaostrzenia AIP, wyszczególniono wysokie wyjściowe stężenie IgG4 oraz obecność zwężenia w obrębie rozwidlenia dróg żółciowych we wnęce wątroby stwierdzane przed leczeniem.
W długoterminowej obserwacji 32 chorych z tej grupy pozostaje na dawkach podtrzymujących prednizolonu, 7 (z tego 3 z grupy chorych operowanych, 3 nieleczonych i pozostających w obserwacji i 1 z podgrupy leczonych steroidami) zmarło, 8 do tej pory nie wymagało wdrożenia prednizolonu (5 z grupy operowanych i 3 z grupy nieleczonych), a u 3 chorych leczonych steroidami udało się odstawić te leki. W trakcie obserwacji u 6 chorych z całej ocenianej grupy doszło do rozwoju choroby nowotworowej (rak płuc u 4, rak przełyku u 1 i rak prostaty u 1 pacjenta). Trudno jednak rozstrzygnąć czy AIP niezależnie sprzyja nowotworzeniu (m.in. z powodu przewlekłego stanu zapalnego, stanu immunosupresji wyindukowanego lekami) czy pojawienie się chorób nowotworowych wynika ze struktury demograficznej badanej grupy (mediana wieku 66 lat).
W podsumowaniu autorzy podkreślają, że jak pokazuje ich badanie oraz kilka innych prac, rokowanie krótko- i długoterminowe u chorych z AIP leczonych steroidami jest dobre. Niemniej jednak pacjentów tych należy ściśle nadzorować, także w kierunku chorób nowotworowych. Nadrzędnym celem terapii jest natomiast uzyskanie poprawy klinicznej, obrazowej oraz serologicznej (redukcja stężenia IgG4) oraz unikanie zaostrzeń choroby.
AIP jest chorobą o nieznanej etiologii, w przebiegu której obserwuje się obfite nacieki zapalne oraz włóknienie w obrębie trzustki prowadzące do zmian morfologicznych tego narządu i zaburzeń funkcji egzo- i endokrynnej. Ponadto charakterystyczne jest pojawianie się szeregu ”pozatrzustkowych” zmian, jak chociażby włókniejącego zapalenia dróg żółciowych (poza trzustką), zapalenia gruczołów ślinowych czy włóknienia pozaotrzewnowego. Jedną z charakterystycznych cech stwierdzanych w badaniach laboratoryjnych jest wysokie stężenie przeciwciał klasy IgG4. Najczęściej stosowanymi lekami w AIP są steroidy.
Analizie poddano 50 chorych (mediana wieku 66 lat, 40 mężczyzn i 10 kobiet) z rozpoznanym AIP, których losy były następnie prospektywnie śledzone przez okres > 12 miesięcy (mediana 40 miesięcy, zakres: 12-173 miesięcy). Najczęstszą manifestacją kliniczną w momencie diagnozy była żółtaczka i ból brzucha. Najczęstszymi zmianami w badaniach obrazowych były powiększenie trzustki (oceniane w tomografii komputerowej i/lub USG jamy brzusznej) oraz nieregularne zwężenia głównego przewodu trzustkowego (ERCP). U 39 chorych stwierdzano podwyższone stężenie IgG4. U 15 pacjentów rozpoznanie AIP potwierdzono histopatologiczne (u wszystkich zdiagnozowano typ 1 AIP). „Pozatrzustkowe” zmiany stwierdzono u 24 badanych – najpowszechniejszymi było stwardniające zapalenie pęcherzyka żółciowego (sclerosing cholecystitis – u 11 chorych) oraz stwardniające zapalenie gruczołów ślinowych (10 pacjentów).
Analizowaną grupę podzielono na:
- chorych, którzy leczeni byli chirurgicznie z powodu podejrzenia raka trzustki (10 osób - u 6 osób wykonano pankreatoduodenektomię, a u 4 choledochoduodenostomię),
- chorych, u których od momentu rozpoznania wdrożono steroidoterapię (n=29) ,
- chorych, których z uwagi na brak objawów i cech zajęcia chorobą dróg żółciowych, poddano obserwacji bez wdrażania leczenia.
U wszystkich chorych leczonych operacyjnie żółtaczka ustąpiła, ale u 2 chorych w toku dalszej obserwacji zaszła konieczność wdrożenia steroidoterapii z uwagi na nawrót choroby. Spośród pacjentów nieleczonych farmakologicznie i chirurgicznie, u 5 zaszła konieczność włączenia w późniejszym okresie steroidów z uwagi na pojawienie się objawów klinicznych i zmian obrazowych. Nie znaleziono jednak czynnika, na podstawie którego można by przewidzieć, który z pacjentów jest bardziej zagrożony zaostrzeniem AIP. U wszystkich chorych po wprowadzeniu steroidów doszło do poprawy klinicznej.
W grupie leczonych steroidami (średnia dawka inicjująca 30-40mg prednizolonu/dobę przez 2-3 tygodnie, potem stopniowa redukcja dawki do 5mg/dobę i leczenie podtrzymujące przez okres ok. 38 miesięcy) decyzję o wdrożeniu tej grupy leków podejmowano na podstawie obrazu klinicznego i zmian radiologicznych. U wszystkich pacjentów leczenie było efektywne zarówno klinicznie, jak i stwierdzano poprawę w badaniach obrazowych oraz laboratoryjnych. W przypadku współistnienia cukrzycy doszło do poprawy lub normalizacji HbA1c u większości chorych, podobne obserwacje dotyczą czynności egzokrynnej trzustki ocenianej na podstawie testu bentiromidowego (wydalania kwasu BT-PABA) oraz czynności zewnątrzwydzielniczej gruczołów ślinowych. U 4 chorych leczonych dawką podtrzymującą steroidów i u 1, u którego odstawiono steroidy, doszło do zaostrzenia AIP. U wszystkich pacjentów w tej grupie po zwiększeniu dawki prednizolonu lub ponownym wprowadzeniu tego leku uzyskano odpowiedź kliniczną. Spośród czynników, które mogą świadczyć o dużym ryzyku zaostrzenia AIP, wyszczególniono wysokie wyjściowe stężenie IgG4 oraz obecność zwężenia w obrębie rozwidlenia dróg żółciowych we wnęce wątroby stwierdzane przed leczeniem.
W długoterminowej obserwacji 32 chorych z tej grupy pozostaje na dawkach podtrzymujących prednizolonu, 7 (z tego 3 z grupy chorych operowanych, 3 nieleczonych i pozostających w obserwacji i 1 z podgrupy leczonych steroidami) zmarło, 8 do tej pory nie wymagało wdrożenia prednizolonu (5 z grupy operowanych i 3 z grupy nieleczonych), a u 3 chorych leczonych steroidami udało się odstawić te leki. W trakcie obserwacji u 6 chorych z całej ocenianej grupy doszło do rozwoju choroby nowotworowej (rak płuc u 4, rak przełyku u 1 i rak prostaty u 1 pacjenta). Trudno jednak rozstrzygnąć czy AIP niezależnie sprzyja nowotworzeniu (m.in. z powodu przewlekłego stanu zapalnego, stanu immunosupresji wyindukowanego lekami) czy pojawienie się chorób nowotworowych wynika ze struktury demograficznej badanej grupy (mediana wieku 66 lat).
W podsumowaniu autorzy podkreślają, że jak pokazuje ich badanie oraz kilka innych prac, rokowanie krótko- i długoterminowe u chorych z AIP leczonych steroidami jest dobre. Niemniej jednak pacjentów tych należy ściśle nadzorować, także w kierunku chorób nowotworowych. Nadrzędnym celem terapii jest natomiast uzyskanie poprawy klinicznej, obrazowej oraz serologicznej (redukcja stężenia IgG4) oraz unikanie zaostrzeń choroby.
Przegląd Gastroenterologiczny
