Chirurgia bariatryczna może przynieść oszczędności systemowi ochrony zdrowia
Autor: Andrzej Kordas
Data: 13.10.2015
Źródło: Marta Koblańska
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
Od chirurgii bariatrycznej nie ma odwrotu, a przemawiają za nią fakty i efektywność w leczeniu otyłości i zespołów metabolicznych. Leczenie chirurgiczne jest jedyną skuteczną metodą leczenia otyłości, a na dodatek przy odpowiedniej organizacji może przynieść oszczędności systemowi ochrony zdrowia – mówi prof. Grzegorz Wallner, konsultant krajowy w dziedzinie chirurgii ogólnej, kierownik II Katedry i Kliniki Chirurgii Ogólnej, Gastroenterologicznej i Nowotworów Układu Pokarmowego Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, były prezes Towarzystwa Chirurgów Polskich.
Czy w Polsce dostępne są wszystkie metody chirurgii bariatrycznej jakie oferuje ta dziedzina medycyny na świecie?
Te, które są traktowane jako standardowe metody chirurgicznego leczenia otyłości – tak. W części procedur bariatrycznych, czy z zakresu chirurgii metabolicznej możemy mówić o metodach terapii, które są po części eksperymentalne, albo nie zostały obiektywnie zweryfikowane w badaniach wieloośrodkowych. Ale podstawowe metody leczenia chirurgicznego, z zastosowaniem tzw. technik minimalnie inwazyjnych, czyli bariatryczne operacje laparoskopowe, oraz endoskopowe zabiegi zakładania balonu do żołądka są stosowane, choć niektórych rodzajów zabiegów wykonuje się u nas stosunkowo mało. Oprócz zabiegów czysto chirurgicznych znane są także różne metody stymulacji nerwowych. Podobnie podążamy za światem jeśli chodzi o zabiegi endoskopowe, które w swoim zamierzeniu mają zastępować bariatryczne operacje laparoskopowe. Są także przymiarki do wprowadzenia protez wyłączających pasaż żołądkowy do jelita. Nie odstajemy więc od świata pod tym względem.
Jednak w Polsce wykonujemy jedynie około 2 tysięcy operacji bariatrycznych, podczas gdy potrzeby są znacznie większe – może ich potrzebować nawet około 1,5 mln osób.
Zgadza się, tak rzeczywiście jest. Ale to nie jest tak, ze jedynie poprzez zwiększenie liczby operacji bariatrycznych rozwiążemy problem otyłości. Jest to leczenie potencjalnie drogie. Choć przy obecnej wycenie procedur przez NFZ pokrywa ona koszty, jednak są zakusy na to, aby wycenę zmniejszyć. Wynika to z odmiennej interpretacji rozliczenia procedur bariatrycznych przez NFZ niż rozumienia zapisów klasyfikacji ICD-9 i ICD-10 przez chirurgów zajmujących się leczeniem patologicznej otyłości. Bariatria tymczasem wymaga współpracy płatnika, świadczeniodawców i świadczeniobiorców. Obserwując ostatnie trendy widać wyraźny postęp w liczbie zabiegów operacyjnych wykonywanych w Polsce, ale to cały czas jest to oczywiście znacznie mniej niż wskazywałyby potrzeby. Bez jednoczesnej współpracy resortu zdrowia, NFZ, środowiska chirurgów bariatrycznych, ze zwiększeniem bazy szpitalnej, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny w zakresie diagnostyki i operacji bariatrycznych, bez jednoczesnej adekwatnej wyceny procedur, także pod względem podejścia do systemu szkolenia, możliwości zwiększenia liczby specjalistów, którzy wykonają te zabiegi postęp w chirurgicznym leczeniu patologicznej otyłości, czy zespołów metabolicznych nie będzie możliwy . Obserwując trendy epidemiologiczne widać jak Polska staje się coraz bardziej krajem ludzi otyłych. W perspektywie 25 lat nie będzie w Polsce ludzi z prawidłową masą ciała BMI, a jedna trzecia Polaków będzie cierpiała z powodu nadwagi i otyłości patologicznej. Już dziś powinniśmy zastanawiać się nad tym co stanie się za 10-20 lat, aby nadążyć za potrzebami, które na pewno będą rosły.
Na razie mamy także mało chirurgów-bariatrów, a szkolenie trwa długo.
Tak. Nie ma systemu szkolenia w Polsce, który by ten problem rozwiązywał. Obecnie liczba lekarzy specjalistów leczenia otyłości, tzw. obesitiologów wynosi 15 osób. Wszyscy uzyskali certyfikaty i byli wyszkoleni poza granicami kraju. Wydaje mi jednak, że w tej dziedzinie jaką jest chirurgia bariatryczna, czy chirurgia zespołów metabolicznych nie jesteśmy w ogóle przygotowani do szkolenia. Aktualny modułowy program szkolenia specjalizacyjnego w zakresie chirurgii ogólnej nie zawiera ani kursu, ani stażu kierunkowego z chirurgii bariatrycznej. System szkolenia nie pozwala więc na nabycie tych umiejętności w ramach chirurgii ogólnej, nie wspominając już o ewentualnej specjalizacji w zakresie chirurgii bariatrycznej.
Podczas wykładów padały słowa, że leczenie bariatryczne stanowi właściwie jedyną skuteczną metodę leczenia otyłości.
Tak. W większości wypadków wszystkie dyscypliny zachowawcze leczą po części objawy nadmiernej otyłości, czy jej powikłań. Stale pokutuje opinia, że otyłość to tylko defekt kosmetyczny, oraz że wystarczy ograniczyć ilość spożywanych pokarmów, zmniejszyć liczbę kalorii. Podczas gdy otyłość to choroba z licznymi zaburzeniami i powikłaniami. Zarówno interniści kariolodzy, hipertensjolodzy, diabetolodzy, endokrynolodzy, psychiatrzy, psychoterapeuci, dietetycy i lekarze wielu innych specjalności są potrzebni do współprowadzenia tych pacjentów. Niemniej jednak statystyki są jednoznaczne. Próby leczenia zachowawczego, farmakologicznego nie do końca są skuteczne. Nawet jeśli uda się osiągnąć spadek masy ciała i normalizację współczynnika BMI to niestety w perspektywie czasowej z powodu efektu jo-jo 95-97 proc. pacjentów wraca do tej samej wagi, a bardzo często ta waga rośnie nadmiernie. W obserwacjach 3-5 letnich, jedyną metodą pozwalającą na uzyskanie trwałego, wieloletniego efektu redukcji masy ciała są bariatryczne zabiegi chirurgiczne. Lepsze efekty uzyskuje się w operacjach wyłączających w stosunku do operacji restrykcyjnych. Nowa alternatywą mniejszego okaleczenia pacjenta jest rozłożenie bariatrycznych operacji wyłączających na dwa etapy. Wstępnie przeprowadza się rękawową resekcję żołądka jako element restrykcyjny, a dopiero w przypadkach tego wymagających wykonuje się różnego rodzaju wyłączenie części przewodu pokarmowego z pasażu treści pokarmowej . Oczywiście w długoletnich obserwacjach u tych chorych obserwuje się także pewną tendencję zwyżkową jeśli chodzi o masę ciała, ale z reguły ten efekt jest znacznie lepszy niż przy leczeniu zachowawczym. W leczeniu farmakologicznym, czy dietetycznym trwały efekt uzyskuje się u maksymalnie do 5 procent pacjentów, reszta chorych wraca do otyłości. W leczeniu chirurgicznym efekt redukcji masy ciała utrzymuje się na poziomie 60-75 procent pacjentów i mamy do czynienia z trwałym kontrolowaniem masy ciała.
Chirurgia oznacza jednak ingerencję w organizm. Czy warto zapłacić jej koszty? Czy chirurgia bariatryczna jest potrzebna?
Tak, o tym jestem całkowicie przekonany i nie tylko dlatego, że jestem chirurgiem. Jeśli uprawiamy medycynę opartą na faktach, czyli evidence based medicine, to zasada ta obowiązuje również w zakresie leczenia otyłości, w tym leczenia chirurgicznego. Ten sposób leczenia jest ważny. Lecząc w chirurgicznie otyłość, czy zespół metaboliczny zapobiegamy rozwojowi powikłań co automatycznie w istotny sposób zmniejsza koszty związane z leczeniem powikłań. Na wszystkie procedury chirurgiczne NFZ wydaje rocznie 800 mln zł. Na leczenie tylko jednego powikłania cukrzycy, jakim jest stopa cukrzycowa wydaje 2,5 mld zł. Na leczenie cukrzycy zabezpieczone jest w budżecie NFZ około 12 mld zł. Jeśli udałoby się tylko w części przypadków zredukować te koszty to przyniosłoby to gigantyczne oszczędności, z jednoczesną możliwością ich wykorzystania między innymi np. na dalszy rozwój chirurgii bariatrycznej.
Jakich chorych powinniśmy kwalifikować do operacji bariatrycznych, bo z wykładów wynika, że nie tylko współczynnik BMI jest takim wskaźnikiem, ale także rodzaj otyłości – szczególnie otyłość trzewna i zespół metaboliczny.
Od około 5 lat mówimy, że zabiegi bariatryczne mają dwie grupy wskazań. W trakcie chirurgicznego leczenia chorych z patologiczną otyłością obserwowano normalizację parametrów biochemicznych, z normalizacją poziomu glikemii, cholesterolu, ciśnienia krwi, wydolności oddechowej w różnych zespołach metabolicznych. Wskazania w leczeniu patologicznej otyłości są podobne i obejmują tych pacjentów, których masa ciała przekracza BMI 35. Jednak sam indeks masy ciała nie jest wartością progową, jeżeli u chorego występuje zespół metaboliczny. Obserwuje się tendencję do nie zwracania uwagi wyłącznie na BMI a opierania się na parametrach czysto metabolicznych przy kwalifikacji pacjentów do zabiegów chirurgii bariatrycznej, ale ze wskazań metabolicznych. Już nie obowiązuje więc ścisłe kryterium BMI powyżej 35, poniżej którego nie kwalifikujemy do operacji bariatrycznych. W zespołach metabolicznych z powikłaniami operacje wykonuje się u pacjentów nawet z BMI poniżej 30. Co więcej liczy się również czas od momentu rozpoznania zespołu metabolicznego, np. insulinozależnej cukrzycy. Jeśli pacjent przyjmuje leki doustne, to cały czas można się spodziewać optymalnie pozytywnego efektu chirurgii bariatrycznej. Natomiast od momentu, kiedy pacjent przechodzi na insulinę efekt leczenia bariatrycznego jest gorszy. Jeśli choroba w postaci otyłości patologicznej, jej powikłania, czy rozwój zespołów metabolicznych trwają zbyt długo to skuteczność metod chirurgii bariatrycznej maleje. Jestem w pełni przekonany, że od chirurgii bariartycznej i chirurgii metabolicznej nie ma odwrotu, co więcej zapotrzebowanie na nią będzie systematycznie wzrastać. Jako odpowiedzialni za prawidłowy poziom opieki medycznej w Polsce, a także ze względu na zagrożenie bezpieczeństwa i życia pacjentów z patologiczną otyłością, czy zespołami metabolicznymi musimy być na to przygotowani.
Te, które są traktowane jako standardowe metody chirurgicznego leczenia otyłości – tak. W części procedur bariatrycznych, czy z zakresu chirurgii metabolicznej możemy mówić o metodach terapii, które są po części eksperymentalne, albo nie zostały obiektywnie zweryfikowane w badaniach wieloośrodkowych. Ale podstawowe metody leczenia chirurgicznego, z zastosowaniem tzw. technik minimalnie inwazyjnych, czyli bariatryczne operacje laparoskopowe, oraz endoskopowe zabiegi zakładania balonu do żołądka są stosowane, choć niektórych rodzajów zabiegów wykonuje się u nas stosunkowo mało. Oprócz zabiegów czysto chirurgicznych znane są także różne metody stymulacji nerwowych. Podobnie podążamy za światem jeśli chodzi o zabiegi endoskopowe, które w swoim zamierzeniu mają zastępować bariatryczne operacje laparoskopowe. Są także przymiarki do wprowadzenia protez wyłączających pasaż żołądkowy do jelita. Nie odstajemy więc od świata pod tym względem.
Jednak w Polsce wykonujemy jedynie około 2 tysięcy operacji bariatrycznych, podczas gdy potrzeby są znacznie większe – może ich potrzebować nawet około 1,5 mln osób.
Zgadza się, tak rzeczywiście jest. Ale to nie jest tak, ze jedynie poprzez zwiększenie liczby operacji bariatrycznych rozwiążemy problem otyłości. Jest to leczenie potencjalnie drogie. Choć przy obecnej wycenie procedur przez NFZ pokrywa ona koszty, jednak są zakusy na to, aby wycenę zmniejszyć. Wynika to z odmiennej interpretacji rozliczenia procedur bariatrycznych przez NFZ niż rozumienia zapisów klasyfikacji ICD-9 i ICD-10 przez chirurgów zajmujących się leczeniem patologicznej otyłości. Bariatria tymczasem wymaga współpracy płatnika, świadczeniodawców i świadczeniobiorców. Obserwując ostatnie trendy widać wyraźny postęp w liczbie zabiegów operacyjnych wykonywanych w Polsce, ale to cały czas jest to oczywiście znacznie mniej niż wskazywałyby potrzeby. Bez jednoczesnej współpracy resortu zdrowia, NFZ, środowiska chirurgów bariatrycznych, ze zwiększeniem bazy szpitalnej, wyposażenia w aparaturę i sprzęt medyczny w zakresie diagnostyki i operacji bariatrycznych, bez jednoczesnej adekwatnej wyceny procedur, także pod względem podejścia do systemu szkolenia, możliwości zwiększenia liczby specjalistów, którzy wykonają te zabiegi postęp w chirurgicznym leczeniu patologicznej otyłości, czy zespołów metabolicznych nie będzie możliwy . Obserwując trendy epidemiologiczne widać jak Polska staje się coraz bardziej krajem ludzi otyłych. W perspektywie 25 lat nie będzie w Polsce ludzi z prawidłową masą ciała BMI, a jedna trzecia Polaków będzie cierpiała z powodu nadwagi i otyłości patologicznej. Już dziś powinniśmy zastanawiać się nad tym co stanie się za 10-20 lat, aby nadążyć za potrzebami, które na pewno będą rosły.
Na razie mamy także mało chirurgów-bariatrów, a szkolenie trwa długo.
Tak. Nie ma systemu szkolenia w Polsce, który by ten problem rozwiązywał. Obecnie liczba lekarzy specjalistów leczenia otyłości, tzw. obesitiologów wynosi 15 osób. Wszyscy uzyskali certyfikaty i byli wyszkoleni poza granicami kraju. Wydaje mi jednak, że w tej dziedzinie jaką jest chirurgia bariatryczna, czy chirurgia zespołów metabolicznych nie jesteśmy w ogóle przygotowani do szkolenia. Aktualny modułowy program szkolenia specjalizacyjnego w zakresie chirurgii ogólnej nie zawiera ani kursu, ani stażu kierunkowego z chirurgii bariatrycznej. System szkolenia nie pozwala więc na nabycie tych umiejętności w ramach chirurgii ogólnej, nie wspominając już o ewentualnej specjalizacji w zakresie chirurgii bariatrycznej.
Podczas wykładów padały słowa, że leczenie bariatryczne stanowi właściwie jedyną skuteczną metodę leczenia otyłości.
Tak. W większości wypadków wszystkie dyscypliny zachowawcze leczą po części objawy nadmiernej otyłości, czy jej powikłań. Stale pokutuje opinia, że otyłość to tylko defekt kosmetyczny, oraz że wystarczy ograniczyć ilość spożywanych pokarmów, zmniejszyć liczbę kalorii. Podczas gdy otyłość to choroba z licznymi zaburzeniami i powikłaniami. Zarówno interniści kariolodzy, hipertensjolodzy, diabetolodzy, endokrynolodzy, psychiatrzy, psychoterapeuci, dietetycy i lekarze wielu innych specjalności są potrzebni do współprowadzenia tych pacjentów. Niemniej jednak statystyki są jednoznaczne. Próby leczenia zachowawczego, farmakologicznego nie do końca są skuteczne. Nawet jeśli uda się osiągnąć spadek masy ciała i normalizację współczynnika BMI to niestety w perspektywie czasowej z powodu efektu jo-jo 95-97 proc. pacjentów wraca do tej samej wagi, a bardzo często ta waga rośnie nadmiernie. W obserwacjach 3-5 letnich, jedyną metodą pozwalającą na uzyskanie trwałego, wieloletniego efektu redukcji masy ciała są bariatryczne zabiegi chirurgiczne. Lepsze efekty uzyskuje się w operacjach wyłączających w stosunku do operacji restrykcyjnych. Nowa alternatywą mniejszego okaleczenia pacjenta jest rozłożenie bariatrycznych operacji wyłączających na dwa etapy. Wstępnie przeprowadza się rękawową resekcję żołądka jako element restrykcyjny, a dopiero w przypadkach tego wymagających wykonuje się różnego rodzaju wyłączenie części przewodu pokarmowego z pasażu treści pokarmowej . Oczywiście w długoletnich obserwacjach u tych chorych obserwuje się także pewną tendencję zwyżkową jeśli chodzi o masę ciała, ale z reguły ten efekt jest znacznie lepszy niż przy leczeniu zachowawczym. W leczeniu farmakologicznym, czy dietetycznym trwały efekt uzyskuje się u maksymalnie do 5 procent pacjentów, reszta chorych wraca do otyłości. W leczeniu chirurgicznym efekt redukcji masy ciała utrzymuje się na poziomie 60-75 procent pacjentów i mamy do czynienia z trwałym kontrolowaniem masy ciała.
Chirurgia oznacza jednak ingerencję w organizm. Czy warto zapłacić jej koszty? Czy chirurgia bariatryczna jest potrzebna?
Tak, o tym jestem całkowicie przekonany i nie tylko dlatego, że jestem chirurgiem. Jeśli uprawiamy medycynę opartą na faktach, czyli evidence based medicine, to zasada ta obowiązuje również w zakresie leczenia otyłości, w tym leczenia chirurgicznego. Ten sposób leczenia jest ważny. Lecząc w chirurgicznie otyłość, czy zespół metaboliczny zapobiegamy rozwojowi powikłań co automatycznie w istotny sposób zmniejsza koszty związane z leczeniem powikłań. Na wszystkie procedury chirurgiczne NFZ wydaje rocznie 800 mln zł. Na leczenie tylko jednego powikłania cukrzycy, jakim jest stopa cukrzycowa wydaje 2,5 mld zł. Na leczenie cukrzycy zabezpieczone jest w budżecie NFZ około 12 mld zł. Jeśli udałoby się tylko w części przypadków zredukować te koszty to przyniosłoby to gigantyczne oszczędności, z jednoczesną możliwością ich wykorzystania między innymi np. na dalszy rozwój chirurgii bariatrycznej.
Jakich chorych powinniśmy kwalifikować do operacji bariatrycznych, bo z wykładów wynika, że nie tylko współczynnik BMI jest takim wskaźnikiem, ale także rodzaj otyłości – szczególnie otyłość trzewna i zespół metaboliczny.
Od około 5 lat mówimy, że zabiegi bariatryczne mają dwie grupy wskazań. W trakcie chirurgicznego leczenia chorych z patologiczną otyłością obserwowano normalizację parametrów biochemicznych, z normalizacją poziomu glikemii, cholesterolu, ciśnienia krwi, wydolności oddechowej w różnych zespołach metabolicznych. Wskazania w leczeniu patologicznej otyłości są podobne i obejmują tych pacjentów, których masa ciała przekracza BMI 35. Jednak sam indeks masy ciała nie jest wartością progową, jeżeli u chorego występuje zespół metaboliczny. Obserwuje się tendencję do nie zwracania uwagi wyłącznie na BMI a opierania się na parametrach czysto metabolicznych przy kwalifikacji pacjentów do zabiegów chirurgii bariatrycznej, ale ze wskazań metabolicznych. Już nie obowiązuje więc ścisłe kryterium BMI powyżej 35, poniżej którego nie kwalifikujemy do operacji bariatrycznych. W zespołach metabolicznych z powikłaniami operacje wykonuje się u pacjentów nawet z BMI poniżej 30. Co więcej liczy się również czas od momentu rozpoznania zespołu metabolicznego, np. insulinozależnej cukrzycy. Jeśli pacjent przyjmuje leki doustne, to cały czas można się spodziewać optymalnie pozytywnego efektu chirurgii bariatrycznej. Natomiast od momentu, kiedy pacjent przechodzi na insulinę efekt leczenia bariatrycznego jest gorszy. Jeśli choroba w postaci otyłości patologicznej, jej powikłania, czy rozwój zespołów metabolicznych trwają zbyt długo to skuteczność metod chirurgii bariatrycznej maleje. Jestem w pełni przekonany, że od chirurgii bariartycznej i chirurgii metabolicznej nie ma odwrotu, co więcej zapotrzebowanie na nią będzie systematycznie wzrastać. Jako odpowiedzialni za prawidłowy poziom opieki medycznej w Polsce, a także ze względu na zagrożenie bezpieczeństwa i życia pacjentów z patologiczną otyłością, czy zespołami metabolicznymi musimy być na to przygotowani.
Przegląd Gastroenterologiczny
