Choroba bez objawów
Autor: Małgosia Michalak
Data: 04.06.2014
Źródło: MK
O możliwościach leczenia marskości wątroby oraz o kwalifikacji do przeszczepienia w tej chorobie mówi prof. Marek Hartleb z oddziału gastroenterologii i hepatologii Szpitala Klinicznego im. Gibińskiego w Katowicach.
Jakie są objawy marskości wątroby?
- Marskość wątroby stanowi ostatnie stadium histopatologiczne przewlekłych chorób wątroby. Mimo to w okresie zachowanej rezerwy czynnościowej wątroby marskość przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, dlatego często pacjent trafia po raz pierwszy do lekarza dopiero z powodu powikłań marskości, takich jak wodobrzusze, krwawiące żylaki przełyku lub rak pierwotny wątroby. Długi okres bezobjawowy u osób z przewlekłymi chorobami wątroby wynika z dużej rezerwy czynnościowej wątroby oraz braku jej unerwienia czuciowego. W efekcie pacjent może utracić znaczną część miąższu wątrobowego bez istotnych konsekwencji metabolicznych, a procesy zapalne i zwłóknieniowe toczące się w wątrobie nie powodują dolegliwości bólowych.
Czyli trudno zdiagnozować chorobę?
- W tak zwanej marskości wyrównanej rozpoznanie rzeczywiście może być trudne. Rozpoznanie jest wtedy efektem badań przeprowadzonych po stwierdzeniu przez lekarza opieki podstawowej nieprawidłowości w zakresie aktywności enzymów wątrobowych, liczby płytek, stężenia bilirubiny, stężenia albumin lub czasu protrombinowego. Rozpoznanie marskości opiera się na ocenie histopatologicznej bioptatu wątroby lub interpretacji klinicznej wyniku badania fizykalnego, obrazu ultrasonograficznego wątroby i śledziony, obrazu endoskopowego przełyku i żołądka, a ostatnio także nieinwazyjnego pomiaru sztywności wątroby. Wyraziste objawy niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego pojawiają się w okresie niewyrównanej marskości. Są nimi narastanie obwodu brzucha z powodu gromadzenia się płynu w jamie brzusznej oraz wystąpienie obrzęków podudzi, zażółcenia skóry lub krwawienia z żylaków przełyku.
Czy marskość jest powszechną chorobą?
- Marskość wątroby jest względnie częstym schorzeniem z zapadalnością od 200 do 300 na 100 tys. osób. Choroba ta w starszych grupach wiekowych może dotyczyć nawet 5 proc. populacji. Najczęstszymi przyczynami marskości są zakażania wirusami HBV i HCV oraz alkohol. Ostatnio wśród przyczyn marskości rośnie znaczenie stłuszczeniowego zapalenia wątroby, które występuje zwłaszcza u osób z nadwagą i cukrzycą typu 2. Istnieje także wiele rzadszych chorób wątroby prowadzących do marskości, wywoływanych przez czynniki autoimmunologiczne oraz metaboliczne. Do tych pierwszych należy zaliczyć autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotną marskość żółciową oraz pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, a do drugich wrodzoną hemochromatozę, chorobę Wilsona lub niedobór alfa1 antytrypsyny.
Jakie jest rokowanie u pacjenta po rozpoznaniu marskości wątroby?
- W marskości wyrównanej rokowanie jest dobre, bowiem średni czas przeżycia wynosi około 12 lat, jeśli jednak pojawi się wodobrzusze, przewidywany czas przeżycia radykalnie zmniejsza się do 2 lat. Rozpoznanie marskości w stadium metabolicznego wyrównania nie musi być katastrofą dla pacjenta. Chory poddany jest wtedy nadzorowi onkologicznemu i endoskopowemu w celu uniknięcia niespodzianek w postaci stwierdzenia dużego guza nowotworowego wątroby lub wystąpienia masywnego krwotoku z przewodu pokarmowego. Identyfikacja czynnika uszkadzającego wątrobę często pozwala na jego eliminację, co może doprowadzić do znacznej regresji włóknienia wątroby. U niektórych osób marskość bywa procesem odwracalnym. Niestety w okresie niewydolności wątroby stosowane leki mają bardzo ograniczony wpływ na poprawę czynności wątroby. Nie dysponujemy też aparaturą, która podobnie jak w niewydolności nerek, mogłaby przez dłuższy czas zastąpić niewydolną wątrobę. W okresie schyłkowej marskości najkorzystniejszym rozwiązaniem jest przeszczepienie wątroby, pod warunkiem że pacjent nie ma przeciwwskazań do tego typu leczenia. Nasz ośrodek zajmuje się kwalifikacją i przygotowaniem chorych z niewydolną wątrobą do leczenia transplantacyjnego. Zupełnie inne są możliwości leczenia powikłań nadciśnienia wrotnego, czyli wodobrzusza i żylaków przełyku. Tutaj medycyna ma dużo do zaoferowania.
Jakie to metody?
- Leczenie wodobrzusza polega na bilansowaniu gospodarki sodowej za pośrednictwem niskosodowej diety i leków moczopędnych, a jeśli te metody zawiodą, wykonuje się powtarzane upusty płynu puchlinowego. Leczenie krwotoku z żylaków przełyku lekami obkurczającymi naczynia krwionośne oraz metodami endoskopowymi spowodowało istotne zmniejszenie śmiertelności z powodu tego niebezpiecznego powikłania. Poza tym opracowano skuteczne metody pierwotnej i wtórnej profilaktyki krwawienia żylakowego.
W jaki sposób następuje kwalifikacja do przeszczepienia?
- W Polsce wykonuje się w kilku ośrodkach około 400 przeszczepień wątroby rocznie, w tym na Śląsku w katowickiej Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej kierowanej przez prof. Lecha Cierpkę. Proces kwalifikacji do transplantacji wątroby jest dość złożony i wymaga wykonania wielu specjalistycznych badań i konsultacji. Prawidłowa kwalifikacja do przeszczepienia wątroby polega na wyborze odpowiedniego czasu do przeprowadzenia tego leczenia. Pacjenci nie powinni być kierowani do transplantacji zbyt wcześnie, kiedy stan czynnościowy wątroby jest jeszcze zadawalający, ani zbyt późno, kiedy liczne powikłania nie pozwalają na przeżycie skomplikowanego zabiegu operacyjnego. W ocenie zaawansowania marskości wątroby posługujemy się kliniczną skalą MELD, która uwzględnia trzy parametry laboratoryjne. Są nimi stężenie surowicze bilirubiny, kreatyniny oraz wskaźnik INR. Istotnymi przeciwwskazaniami do transplantacji wątroby są zaawansowane choroby organiczne serca, płuc czy mózgu. U dużej części pacjentów wskazaniem do wykonania przeszczepienia wątroby jest nie tylko marskość, ale też rak pierwotny tego narządu, który rozwinął się na podłożu wątroby marskiej.
Jakie inne leczenie raka jest możliwe?
- Leczenie raka wątrobowokomórkowego angażuje wielu specjalistów, ponieważ obejmuje wiele metod terapeutycznych dobieranych w zależności od zaawansowania zarówno choroby nowotworowej, jak i marskości. Wczesne stadia raka kwalifikują się do leczenia resekcyjnego lub transplantacyjnego, ale jeśli chory nie mieści się w ściśle określonych granicach wielkości guza, nie może dojść do przeszczepienia. Dla wielu pacjentów opcjami terapeutycznymi wydłużającymi czas przeżycia lub tylko poprawiającymi jego jakość są: 1) chemioembolizacja, polegająca na obturacji światła naczynia tętniczego zaopatrującego guz wraz z podażą leku cytostatycznego, 2) ablacja cieplna, czyli niszczenie guza za pomocą sondy emitującej falę o częstości radiowej lub 3) farmakologiczne terapie systemowe. Dwie pierwsze procedury, mimo że są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, to w naszym regionie nie są powszechnie dostępne. To sprawia, że chory z rakiem pierwotnym wątroby nie może otrzymać kompleksowej opieki medycznej.
Co stoi na przeszkodzie uruchomienia tych metod?
- Przyczyn niedorozwoju terapeutycznych metod naczyniowych i ablacyjnych raka wątrobowokomórkowego należy upatrywać w fałszywie pojętej konkurencyjności niektórych specjalizacji, np. chirurgii naczyniowej i radiologii oraz braku koordynacji programu leczenia tego nowotworu na poziomie płatnika i konsultantów dziedzin medycyny, w których programach specjalizacyjnych znajduje się onkologia hepatologiczna.
Czy marskość i rak pierwotny wątroby są jedynymi wskazaniami do transplantacji wątroby?
- Nie, istnieją również rzadkie wskazania do tego typu leczenia. Spośród nich należałoby przede wszystkim wspomnieć o ostrej niewydolności wątroby, której najczęstszym powodem są przyjmowane leki. Wśród niebezpiecznych dla wątroby leków na pierwszym miejscu należy wymienić paracetamol, jeśli został on zastosowany w ilości znacznie przekraczającej dawki terapeutyczne.
Rozmawiała Marta Koblańska
- Marskość wątroby stanowi ostatnie stadium histopatologiczne przewlekłych chorób wątroby. Mimo to w okresie zachowanej rezerwy czynnościowej wątroby marskość przebiega bezobjawowo lub skąpoobjawowo, dlatego często pacjent trafia po raz pierwszy do lekarza dopiero z powodu powikłań marskości, takich jak wodobrzusze, krwawiące żylaki przełyku lub rak pierwotny wątroby. Długi okres bezobjawowy u osób z przewlekłymi chorobami wątroby wynika z dużej rezerwy czynnościowej wątroby oraz braku jej unerwienia czuciowego. W efekcie pacjent może utracić znaczną część miąższu wątrobowego bez istotnych konsekwencji metabolicznych, a procesy zapalne i zwłóknieniowe toczące się w wątrobie nie powodują dolegliwości bólowych.
Czyli trudno zdiagnozować chorobę?
- W tak zwanej marskości wyrównanej rozpoznanie rzeczywiście może być trudne. Rozpoznanie jest wtedy efektem badań przeprowadzonych po stwierdzeniu przez lekarza opieki podstawowej nieprawidłowości w zakresie aktywności enzymów wątrobowych, liczby płytek, stężenia bilirubiny, stężenia albumin lub czasu protrombinowego. Rozpoznanie marskości opiera się na ocenie histopatologicznej bioptatu wątroby lub interpretacji klinicznej wyniku badania fizykalnego, obrazu ultrasonograficznego wątroby i śledziony, obrazu endoskopowego przełyku i żołądka, a ostatnio także nieinwazyjnego pomiaru sztywności wątroby. Wyraziste objawy niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego pojawiają się w okresie niewyrównanej marskości. Są nimi narastanie obwodu brzucha z powodu gromadzenia się płynu w jamie brzusznej oraz wystąpienie obrzęków podudzi, zażółcenia skóry lub krwawienia z żylaków przełyku.
Czy marskość jest powszechną chorobą?
- Marskość wątroby jest względnie częstym schorzeniem z zapadalnością od 200 do 300 na 100 tys. osób. Choroba ta w starszych grupach wiekowych może dotyczyć nawet 5 proc. populacji. Najczęstszymi przyczynami marskości są zakażania wirusami HBV i HCV oraz alkohol. Ostatnio wśród przyczyn marskości rośnie znaczenie stłuszczeniowego zapalenia wątroby, które występuje zwłaszcza u osób z nadwagą i cukrzycą typu 2. Istnieje także wiele rzadszych chorób wątroby prowadzących do marskości, wywoływanych przez czynniki autoimmunologiczne oraz metaboliczne. Do tych pierwszych należy zaliczyć autoimmunologiczne zapalenie wątroby, pierwotną marskość żółciową oraz pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, a do drugich wrodzoną hemochromatozę, chorobę Wilsona lub niedobór alfa1 antytrypsyny.
Jakie jest rokowanie u pacjenta po rozpoznaniu marskości wątroby?
- W marskości wyrównanej rokowanie jest dobre, bowiem średni czas przeżycia wynosi około 12 lat, jeśli jednak pojawi się wodobrzusze, przewidywany czas przeżycia radykalnie zmniejsza się do 2 lat. Rozpoznanie marskości w stadium metabolicznego wyrównania nie musi być katastrofą dla pacjenta. Chory poddany jest wtedy nadzorowi onkologicznemu i endoskopowemu w celu uniknięcia niespodzianek w postaci stwierdzenia dużego guza nowotworowego wątroby lub wystąpienia masywnego krwotoku z przewodu pokarmowego. Identyfikacja czynnika uszkadzającego wątrobę często pozwala na jego eliminację, co może doprowadzić do znacznej regresji włóknienia wątroby. U niektórych osób marskość bywa procesem odwracalnym. Niestety w okresie niewydolności wątroby stosowane leki mają bardzo ograniczony wpływ na poprawę czynności wątroby. Nie dysponujemy też aparaturą, która podobnie jak w niewydolności nerek, mogłaby przez dłuższy czas zastąpić niewydolną wątrobę. W okresie schyłkowej marskości najkorzystniejszym rozwiązaniem jest przeszczepienie wątroby, pod warunkiem że pacjent nie ma przeciwwskazań do tego typu leczenia. Nasz ośrodek zajmuje się kwalifikacją i przygotowaniem chorych z niewydolną wątrobą do leczenia transplantacyjnego. Zupełnie inne są możliwości leczenia powikłań nadciśnienia wrotnego, czyli wodobrzusza i żylaków przełyku. Tutaj medycyna ma dużo do zaoferowania.
Jakie to metody?
- Leczenie wodobrzusza polega na bilansowaniu gospodarki sodowej za pośrednictwem niskosodowej diety i leków moczopędnych, a jeśli te metody zawiodą, wykonuje się powtarzane upusty płynu puchlinowego. Leczenie krwotoku z żylaków przełyku lekami obkurczającymi naczynia krwionośne oraz metodami endoskopowymi spowodowało istotne zmniejszenie śmiertelności z powodu tego niebezpiecznego powikłania. Poza tym opracowano skuteczne metody pierwotnej i wtórnej profilaktyki krwawienia żylakowego.
W jaki sposób następuje kwalifikacja do przeszczepienia?
- W Polsce wykonuje się w kilku ośrodkach około 400 przeszczepień wątroby rocznie, w tym na Śląsku w katowickiej Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej kierowanej przez prof. Lecha Cierpkę. Proces kwalifikacji do transplantacji wątroby jest dość złożony i wymaga wykonania wielu specjalistycznych badań i konsultacji. Prawidłowa kwalifikacja do przeszczepienia wątroby polega na wyborze odpowiedniego czasu do przeprowadzenia tego leczenia. Pacjenci nie powinni być kierowani do transplantacji zbyt wcześnie, kiedy stan czynnościowy wątroby jest jeszcze zadawalający, ani zbyt późno, kiedy liczne powikłania nie pozwalają na przeżycie skomplikowanego zabiegu operacyjnego. W ocenie zaawansowania marskości wątroby posługujemy się kliniczną skalą MELD, która uwzględnia trzy parametry laboratoryjne. Są nimi stężenie surowicze bilirubiny, kreatyniny oraz wskaźnik INR. Istotnymi przeciwwskazaniami do transplantacji wątroby są zaawansowane choroby organiczne serca, płuc czy mózgu. U dużej części pacjentów wskazaniem do wykonania przeszczepienia wątroby jest nie tylko marskość, ale też rak pierwotny tego narządu, który rozwinął się na podłożu wątroby marskiej.
Jakie inne leczenie raka jest możliwe?
- Leczenie raka wątrobowokomórkowego angażuje wielu specjalistów, ponieważ obejmuje wiele metod terapeutycznych dobieranych w zależności od zaawansowania zarówno choroby nowotworowej, jak i marskości. Wczesne stadia raka kwalifikują się do leczenia resekcyjnego lub transplantacyjnego, ale jeśli chory nie mieści się w ściśle określonych granicach wielkości guza, nie może dojść do przeszczepienia. Dla wielu pacjentów opcjami terapeutycznymi wydłużającymi czas przeżycia lub tylko poprawiającymi jego jakość są: 1) chemioembolizacja, polegająca na obturacji światła naczynia tętniczego zaopatrującego guz wraz z podażą leku cytostatycznego, 2) ablacja cieplna, czyli niszczenie guza za pomocą sondy emitującej falę o częstości radiowej lub 3) farmakologiczne terapie systemowe. Dwie pierwsze procedury, mimo że są refundowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, to w naszym regionie nie są powszechnie dostępne. To sprawia, że chory z rakiem pierwotnym wątroby nie może otrzymać kompleksowej opieki medycznej.
Co stoi na przeszkodzie uruchomienia tych metod?
- Przyczyn niedorozwoju terapeutycznych metod naczyniowych i ablacyjnych raka wątrobowokomórkowego należy upatrywać w fałszywie pojętej konkurencyjności niektórych specjalizacji, np. chirurgii naczyniowej i radiologii oraz braku koordynacji programu leczenia tego nowotworu na poziomie płatnika i konsultantów dziedzin medycyny, w których programach specjalizacyjnych znajduje się onkologia hepatologiczna.
Czy marskość i rak pierwotny wątroby są jedynymi wskazaniami do transplantacji wątroby?
- Nie, istnieją również rzadkie wskazania do tego typu leczenia. Spośród nich należałoby przede wszystkim wspomnieć o ostrej niewydolności wątroby, której najczęstszym powodem są przyjmowane leki. Wśród niebezpiecznych dla wątroby leków na pierwszym miejscu należy wymienić paracetamol, jeśli został on zastosowany w ilości znacznie przekraczającej dawki terapeutyczne.
Rozmawiała Marta Koblańska
Przegląd Gastroenterologiczny
