Czy GIST jest dużym problemem w chirurgii onkologicznej?
Autor: Mariusz Bryl
Data: 24.02.2016
Źródło: KG/MB
Dlaczego GIST wymaga od chirurga-onkologa wyjątkowej czujności diagnostycznej, co stanowi największą trudność w diagnostyce, potrzebie tworzenia wąskich grup ekspertów leczących różne podtypy nowotworów oraz o tym, że polska chirurgia onkologiczna zaczyna być w zapaści mówi – prof. Andrzej Szawłowski z Centrum Onkologii w Warszawie, wiceprzewodniczący Polskiej Sieci Guzów Neuroendokrynnych – Sekcja Naukowa Polskiego Towarzystwa Endokrynologicznego.
Objawy GIST-ów, nowotworów podścieliskowych przewodu pokarmowego, często są klinicznie niespecyficzne: bóle brzucha, objawy „ostrego brzucha”. Niewielkie zmiany długo potrafią pozostawać bezobjawowe i najczęściej są wykrywane przypadkowo. Co stanowi największą trudność w diagnostyce?
Nowotwory te, podobnie jak większość nowotworów, w początkowym etapie faktycznie dają bardzo niecharakterystyczne objawy. Chorzy mają objawy dyspeptyczne przewodu pokarmowego, mogą mieć odczucie dyskomfortu w nadbrzuszu – przeważnie po posiłku. Często symptomy takie bagatelizują, traktując jako oznaki niestrawności. Tego typu dolegliwości w większości przypadków są nimi, dlatego potencjalni pacjenci tłumaczą je jako wynik błędu dietetycznego. Niemniej w niektórych przypadkach pod maską niespecyficznych objawów mogą kryć się nowotwory, m.in. guzy stromalne (GIST) występujące w żołądku oraz nowotwory złośliwe. Trzeba pamiętać o tym, że w skrajnych przypadkach GIST-y mogą manifestować się krwawieniem z przewodu pokarmowego. Wynika to z ich wzrostu rozprężającego – rosną pod błoną śluzową, powodując jej ucisk, niedokrwienie. Przy takim mechanizmie powstaje owrzodzenie, a trzeba pamiętać, że błona śluzowa żołądka jest bardzo dobrze ukrwiona naczyniami i może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. W takich przypadkach szybciej dochodzi do właściwego rozpoznania.
Badanie endoskopowe w przypadku GIST-ów nie jest precyzyjnym badaniem. Ukierunkowane jest głównie na diagnostykę stanów patologicznych, które mają miejsce w błonie śluzowej żołądka – czyli pomocne jest w wykryciu raka czy polipów. A GIST-y rosną poza błoną śluzową żołądka – wewnątrz jego ściany, dlatego też w badaniu endoskopowym można jedynie domniemywać, na podstawie pośrednich objawów np. wygórowania błony śluzowej żołądka czy też ściany żołądka, że znajduje się tam guz podśluzówkowy. Wówczas należy wykonać np. badanie endoskopowej ultrasonografii – połączenie ultrasonografii i endoskopii, które doprecyzuje diagnostykę. Jednak ostatecznym badaniem guza stromalnego żołądka jest badanie histopatologiczne. Dlatego też GIST-y są wskazaniem do pierwotnego leczenia chirurgicznego, czyli usunięcia ich. Zalecane są dwie metody: wyłuszczenia – jeżeli położony jest na zewnątrz żołądka, lub też częściowa resekcja żołądka. Działanie takie pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania.
Trudność w diagnostyce GIST polega na tym, iż przeważnie lokalizują się w górnej części żołądka, która sama w sobie jest trudniejsza do diagnostyki. Pomocne w takich przypadkach może być badanie radiologiczne, w postaci tomografii komputerowej jamy brzusznej. Jednak, jeśli chory zgłasza objawy dyspeptyczne nie wykonuje się takiego badania z „marszu”. Szybciej, w kierunku ewentualnych podejrzeń kieruje się na badanie ultrasonograficzne, które także może być skuteczne w diagnostyce GIST. W przypadku objawów sugerujących obecność nieprawidłowej struktury w górnej części żołądka jest wskazanie do leczenia operacyjnego i posłania guza do badania histopatologicznego. Patolog precyzyjnie określa czy mamy do czynienia z formą złośliwą czy z guzem łagodnym. Jeżeli, jest to postać łagodna, to leczenie chirurgiczne jest leczeniem definitywnym.
GIST-y zajmują wyjątkowe miejsce w onkologii, m.in. dlatego, że są pierwszym nowotworem, dzięki któremu powstało pojęcie terapii celowanej w onkologii, tj. leczenie ukierunkowane molekularnie. Idea ta zaczęła rozwijać się także na inne nowotwory. Terapia skojarzona w GIST – chirurgia, plus leczenie celowane dała spektakularne efekty, pomijając ich biologię. GIST-y są nowotworami, które mają lepsze rokowania, niż raki, czyli nowotwory wywodzące się z nabłonka. Jednak formy inwazyjne, złośliwe stanowią zagrożenie życia.
Jak Polska pod względem wyników leczenia chorych na GIST wypada na tle krajów Europy Zachodniej? Jak wygląda nowoczesny model leczenia?
Nie mamy się czego wstydzić, ponieważ dysponujemy wszystkimi możliwościami w tym kierunku. Wspomniane wcześniej terapie celowane, niestety nie powstały w Polsce, ale GIST-y leczymy na europejskim poziomie – od chirurgii, po dostępność do leków finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Oczywiście medycyna przez cały czas rozwija się wprowadzając nowe elementy terapii. W GIST są to leki II rzutu, które mają swoją skuteczność w przypadku oporności leków I-szego rzutu. Wiadomym jest, że praktycznie wszystkie leki po pewnym czasie tracą swoją aktywność, przez co komórki nowotworowe, tak, jak bakterie i wirusy, mogą uodpornić się na różne formy leczenia. Dlatego poszukuje się tzw. terapii II rzutu, które na formy oporne powinny zadziałać. Niestety poszukiwania w tym kierunku wciąż trwają.
Mówiąc o modelowym postępowaniu organizacyjnym warto wspomnieć o polskim rejestrze klinicznym GIST. To modelowe rozwiązanie także dla innych nowotworów, bowiem tylko grupy narządowe skupiające wielu specjalistów – dedykowanych leczeniu konkretnego nowotworu – mogą doprowadzić do poprawy w leczeniu nowotworów.
Powołanie wąskich grup ekspertów leczących różne podtypy nowotworów bezsprzecznie przekłada się na lepsze wyniki leczenia i rokowania dla pacjenta. W Japonii, dzięki takiemu podejściu, poprawiono wyniki leczenia np. nowotworów żołądka. Czy polska onkologia jest gotowa na wyodrębnianie wąskich grup specjalistów?
Specjalizacja, to bardzo dobry kierunek, pożądane działanie, jeśli poszukujemy skutecznych metod leczenia. Japończycy jako pierwsi powołali grupy interdyscyplinarne w raku żołądka. Należy on do nowotworów litych, w przypadku których główną metodą leczenia jest chirurgia. Należy zauważyć, że w skład grup eksperckich wchodzą nie tylko chirurdzy, czyli przedstawiciele głównej metody leczenia, ale i patolodzy, jako kluczowa specjalność. Nie ma onkologii bez rozpoznania histopatologicznego – określającego typ nowotworu – które wskazuje nam drogi leczenia, jak i kierunek badań kontrolnych. Ów team tworzą także chemioterapeuci, radioterapeuci czy radiolodzy lub gastroenterolodzy - endoskopiści. Grupy interdyscyplinarne wypracowały standardy postępowania dla danego nowotworu, które są obowiązujące na terenie Japonii. W Polsce potrzebne jest utworzenie grup, które rozwiązywałyby czołowe problemy epidemiologiczne. Rak żołądka nadal jest poważnym problemem w naszym kraju. Powołanie takiej grupy byłoby pożądane. Swego czasu podejmowane były próby – z inicjatywy prof. Tadeusza Koszarowskiego twórcę polskiej szkoły onkologicznej – powołania takiego zespołu. Powołanie interdyscyplinarnej grupy, której zadaniem było wypracowanie standardów diagnostycznych i chirurgicznych w raku żołądka powierzono prof. Tadeuszowi Popieli z Krakowa. W tej materii mamy polskie doświadczenia. Dzięki determinacji i profesjonalizmowi prof. Popieli, który w różnych ośrodkach akademickich w Polsce powoływał grupy, które miały na celu poprawę wyników leczenia raka żołądka, w tym skojarzonego, wówczas osiągnięto cel. Wcześniej nie mieliśmy w Polsce szeroko pojętej diagnostyki raka żołądka, ani standardów jego leczenia. Daleko nam jeszcze do doskonałości prezentowanej przez Japończyków, być może wynika to z innego etosu pracy – „my”, „oni”. Mamy dobre ośrodki akademickie, sieć ośrodków onkologicznych, kadrę i powołanie takiej grupy jest potrzebne. By powstała musi zadziałać inicjatywa oddolna, jak jest z rejestrem klinicznym GIST. To inicjatywa osób, którym zależy na leczeniu tego nowotworu. Dużą rolę w jej powoływaniu upatruję w towarzystwach naukowych, takich jak m.in. Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej i Towarzystwo Chirurgów Polskich, jaki i przedstawianiu – przez Towarzystwa – efektów działalności grupy podczas zjazdów naukowych. By powstały potrzeba jest jeszcze chęć merytorycznej współpracy pomiędzy naukowymi towarzystwami i ośrodkami, bez jakichkolwiek uprzedzeń.
W związku ze starzejącym się społeczeństwem, wzrostem zachorowań na nowotwory przed onkologią duże wyzwanie. Czy jesteśmy na to przygotowani, czego brakuje, co trzeba naprawić?
Uważam, że najwięcej do zrobienia mamy w kwestii profilaktyki chorób nowotworowych. Działania edukacyjne kładące nacisk na promocję zachowań prozdrowotnych w społeczeństwie powinny być znaczące. Dużą rolę odgrywają w tym zakresie media, dziennikarze, stanowiący pomost przekazywania wiedzy, informacji od lekarzy. Najwyższy czas na mniej telewizyjnych reklam promujących produkty lecznicze czy picie różnych gatunków piwa, na rzecz programów tłumaczących ludziom, dlaczego zachowania prozdrowotne – sposób życia, odżywiania, odpoczynku – są potrzebne, jakie wynikają z nich korzyści. W propagowaniu działań profilaktycznych z pewnością pomoże także ustawa o zdrowi publicznym. Pamiętajmy jednak, że wszystkiego nie da się zadekretować, potrzebne jest pokazywanie przykładów, jak należy zdrowo i w odpowiedzialności za to zdrowie żyć.
Patrząc dalej. Mamy dobry system ośrodków onkologicznych, który można powiedzieć jest modelowy w skali światowej. Czego brakuje? Problemem są kadry. W kontekście onkologii głównie dotyczy on chirurgii, ponieważ obecnie średnia wieku chirurgów wynosi ponad 50 lat i luka pokoleniowa pogłębia się. Jeżeli pokolenie to odejdzie z zawodu, to możemy mieć zapaść specjalistów w tej dziedzinie. Należy przypomnieć, iż chirurgia była i jeszcze przez długi czas będzie główną metodą leczenia nowotworów – 70 proc. nowotworów leczonych jest chirurgicznie. W sensie kadrowym, mogę stwierdzić z pełną odpowiedzialnością, iż polska chirurgia, w tym onkologiczna jest w zapaści. Mamy coraz mniej wykształconych specjalistów, a jednocześnie koszt wykształcenia chirurga specjalisty w leczeniu nowotworów można porównać z kosztami kształcenia pilota F-16. Musi poprawić się sytuacja w szkoleniu chirurgów, zacząć się odbudowa tej specjalizacji. W innym przypadku grozi nam katastrofalna sytuacja, co będzie skutkować pogorszeniem wyników leczenia nowotworów w Polsce na tle innych krajów, w tym Unii Europejskiej. Nieco lepiej jest z onkologami klinicznymi z uwagi na ścieżkę szkoleniową – lekarze po skończeniu studiów od razu mogą podejmować szkolenie w onkologii i szybciej uzyskują pełnię możliwości zawodowych. Ścieżka ta została dopasowana do potrzeb. W kontekście radioterapii, widać braki w wyposażeniu w nowoczesną aparaturę radioterapeutyczną. Poprawia się to, choć stopniowo dzięki Narodowemu Programowi Zwalczania Chorób Nowotworowych w Polsce, który powinien być jak najszybciej zaktualizowany i dostosowany do obecnych potrzeb epidemiologicznych trendów zachorowań na nowotwory w Polsce.
Rozmawiała Kamilla Gębska
Nowotwory te, podobnie jak większość nowotworów, w początkowym etapie faktycznie dają bardzo niecharakterystyczne objawy. Chorzy mają objawy dyspeptyczne przewodu pokarmowego, mogą mieć odczucie dyskomfortu w nadbrzuszu – przeważnie po posiłku. Często symptomy takie bagatelizują, traktując jako oznaki niestrawności. Tego typu dolegliwości w większości przypadków są nimi, dlatego potencjalni pacjenci tłumaczą je jako wynik błędu dietetycznego. Niemniej w niektórych przypadkach pod maską niespecyficznych objawów mogą kryć się nowotwory, m.in. guzy stromalne (GIST) występujące w żołądku oraz nowotwory złośliwe. Trzeba pamiętać o tym, że w skrajnych przypadkach GIST-y mogą manifestować się krwawieniem z przewodu pokarmowego. Wynika to z ich wzrostu rozprężającego – rosną pod błoną śluzową, powodując jej ucisk, niedokrwienie. Przy takim mechanizmie powstaje owrzodzenie, a trzeba pamiętać, że błona śluzowa żołądka jest bardzo dobrze ukrwiona naczyniami i może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. W takich przypadkach szybciej dochodzi do właściwego rozpoznania.
Badanie endoskopowe w przypadku GIST-ów nie jest precyzyjnym badaniem. Ukierunkowane jest głównie na diagnostykę stanów patologicznych, które mają miejsce w błonie śluzowej żołądka – czyli pomocne jest w wykryciu raka czy polipów. A GIST-y rosną poza błoną śluzową żołądka – wewnątrz jego ściany, dlatego też w badaniu endoskopowym można jedynie domniemywać, na podstawie pośrednich objawów np. wygórowania błony śluzowej żołądka czy też ściany żołądka, że znajduje się tam guz podśluzówkowy. Wówczas należy wykonać np. badanie endoskopowej ultrasonografii – połączenie ultrasonografii i endoskopii, które doprecyzuje diagnostykę. Jednak ostatecznym badaniem guza stromalnego żołądka jest badanie histopatologiczne. Dlatego też GIST-y są wskazaniem do pierwotnego leczenia chirurgicznego, czyli usunięcia ich. Zalecane są dwie metody: wyłuszczenia – jeżeli położony jest na zewnątrz żołądka, lub też częściowa resekcja żołądka. Działanie takie pozwala na ustalenie właściwego rozpoznania.
Trudność w diagnostyce GIST polega na tym, iż przeważnie lokalizują się w górnej części żołądka, która sama w sobie jest trudniejsza do diagnostyki. Pomocne w takich przypadkach może być badanie radiologiczne, w postaci tomografii komputerowej jamy brzusznej. Jednak, jeśli chory zgłasza objawy dyspeptyczne nie wykonuje się takiego badania z „marszu”. Szybciej, w kierunku ewentualnych podejrzeń kieruje się na badanie ultrasonograficzne, które także może być skuteczne w diagnostyce GIST. W przypadku objawów sugerujących obecność nieprawidłowej struktury w górnej części żołądka jest wskazanie do leczenia operacyjnego i posłania guza do badania histopatologicznego. Patolog precyzyjnie określa czy mamy do czynienia z formą złośliwą czy z guzem łagodnym. Jeżeli, jest to postać łagodna, to leczenie chirurgiczne jest leczeniem definitywnym.
GIST-y zajmują wyjątkowe miejsce w onkologii, m.in. dlatego, że są pierwszym nowotworem, dzięki któremu powstało pojęcie terapii celowanej w onkologii, tj. leczenie ukierunkowane molekularnie. Idea ta zaczęła rozwijać się także na inne nowotwory. Terapia skojarzona w GIST – chirurgia, plus leczenie celowane dała spektakularne efekty, pomijając ich biologię. GIST-y są nowotworami, które mają lepsze rokowania, niż raki, czyli nowotwory wywodzące się z nabłonka. Jednak formy inwazyjne, złośliwe stanowią zagrożenie życia.
Jak Polska pod względem wyników leczenia chorych na GIST wypada na tle krajów Europy Zachodniej? Jak wygląda nowoczesny model leczenia?
Nie mamy się czego wstydzić, ponieważ dysponujemy wszystkimi możliwościami w tym kierunku. Wspomniane wcześniej terapie celowane, niestety nie powstały w Polsce, ale GIST-y leczymy na europejskim poziomie – od chirurgii, po dostępność do leków finansowanych przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Oczywiście medycyna przez cały czas rozwija się wprowadzając nowe elementy terapii. W GIST są to leki II rzutu, które mają swoją skuteczność w przypadku oporności leków I-szego rzutu. Wiadomym jest, że praktycznie wszystkie leki po pewnym czasie tracą swoją aktywność, przez co komórki nowotworowe, tak, jak bakterie i wirusy, mogą uodpornić się na różne formy leczenia. Dlatego poszukuje się tzw. terapii II rzutu, które na formy oporne powinny zadziałać. Niestety poszukiwania w tym kierunku wciąż trwają.
Mówiąc o modelowym postępowaniu organizacyjnym warto wspomnieć o polskim rejestrze klinicznym GIST. To modelowe rozwiązanie także dla innych nowotworów, bowiem tylko grupy narządowe skupiające wielu specjalistów – dedykowanych leczeniu konkretnego nowotworu – mogą doprowadzić do poprawy w leczeniu nowotworów.
Powołanie wąskich grup ekspertów leczących różne podtypy nowotworów bezsprzecznie przekłada się na lepsze wyniki leczenia i rokowania dla pacjenta. W Japonii, dzięki takiemu podejściu, poprawiono wyniki leczenia np. nowotworów żołądka. Czy polska onkologia jest gotowa na wyodrębnianie wąskich grup specjalistów?
Specjalizacja, to bardzo dobry kierunek, pożądane działanie, jeśli poszukujemy skutecznych metod leczenia. Japończycy jako pierwsi powołali grupy interdyscyplinarne w raku żołądka. Należy on do nowotworów litych, w przypadku których główną metodą leczenia jest chirurgia. Należy zauważyć, że w skład grup eksperckich wchodzą nie tylko chirurdzy, czyli przedstawiciele głównej metody leczenia, ale i patolodzy, jako kluczowa specjalność. Nie ma onkologii bez rozpoznania histopatologicznego – określającego typ nowotworu – które wskazuje nam drogi leczenia, jak i kierunek badań kontrolnych. Ów team tworzą także chemioterapeuci, radioterapeuci czy radiolodzy lub gastroenterolodzy - endoskopiści. Grupy interdyscyplinarne wypracowały standardy postępowania dla danego nowotworu, które są obowiązujące na terenie Japonii. W Polsce potrzebne jest utworzenie grup, które rozwiązywałyby czołowe problemy epidemiologiczne. Rak żołądka nadal jest poważnym problemem w naszym kraju. Powołanie takiej grupy byłoby pożądane. Swego czasu podejmowane były próby – z inicjatywy prof. Tadeusza Koszarowskiego twórcę polskiej szkoły onkologicznej – powołania takiego zespołu. Powołanie interdyscyplinarnej grupy, której zadaniem było wypracowanie standardów diagnostycznych i chirurgicznych w raku żołądka powierzono prof. Tadeuszowi Popieli z Krakowa. W tej materii mamy polskie doświadczenia. Dzięki determinacji i profesjonalizmowi prof. Popieli, który w różnych ośrodkach akademickich w Polsce powoływał grupy, które miały na celu poprawę wyników leczenia raka żołądka, w tym skojarzonego, wówczas osiągnięto cel. Wcześniej nie mieliśmy w Polsce szeroko pojętej diagnostyki raka żołądka, ani standardów jego leczenia. Daleko nam jeszcze do doskonałości prezentowanej przez Japończyków, być może wynika to z innego etosu pracy – „my”, „oni”. Mamy dobre ośrodki akademickie, sieć ośrodków onkologicznych, kadrę i powołanie takiej grupy jest potrzebne. By powstała musi zadziałać inicjatywa oddolna, jak jest z rejestrem klinicznym GIST. To inicjatywa osób, którym zależy na leczeniu tego nowotworu. Dużą rolę w jej powoływaniu upatruję w towarzystwach naukowych, takich jak m.in. Polskie Towarzystwo Chirurgii Onkologicznej i Towarzystwo Chirurgów Polskich, jaki i przedstawianiu – przez Towarzystwa – efektów działalności grupy podczas zjazdów naukowych. By powstały potrzeba jest jeszcze chęć merytorycznej współpracy pomiędzy naukowymi towarzystwami i ośrodkami, bez jakichkolwiek uprzedzeń.
W związku ze starzejącym się społeczeństwem, wzrostem zachorowań na nowotwory przed onkologią duże wyzwanie. Czy jesteśmy na to przygotowani, czego brakuje, co trzeba naprawić?
Uważam, że najwięcej do zrobienia mamy w kwestii profilaktyki chorób nowotworowych. Działania edukacyjne kładące nacisk na promocję zachowań prozdrowotnych w społeczeństwie powinny być znaczące. Dużą rolę odgrywają w tym zakresie media, dziennikarze, stanowiący pomost przekazywania wiedzy, informacji od lekarzy. Najwyższy czas na mniej telewizyjnych reklam promujących produkty lecznicze czy picie różnych gatunków piwa, na rzecz programów tłumaczących ludziom, dlaczego zachowania prozdrowotne – sposób życia, odżywiania, odpoczynku – są potrzebne, jakie wynikają z nich korzyści. W propagowaniu działań profilaktycznych z pewnością pomoże także ustawa o zdrowi publicznym. Pamiętajmy jednak, że wszystkiego nie da się zadekretować, potrzebne jest pokazywanie przykładów, jak należy zdrowo i w odpowiedzialności za to zdrowie żyć.
Patrząc dalej. Mamy dobry system ośrodków onkologicznych, który można powiedzieć jest modelowy w skali światowej. Czego brakuje? Problemem są kadry. W kontekście onkologii głównie dotyczy on chirurgii, ponieważ obecnie średnia wieku chirurgów wynosi ponad 50 lat i luka pokoleniowa pogłębia się. Jeżeli pokolenie to odejdzie z zawodu, to możemy mieć zapaść specjalistów w tej dziedzinie. Należy przypomnieć, iż chirurgia była i jeszcze przez długi czas będzie główną metodą leczenia nowotworów – 70 proc. nowotworów leczonych jest chirurgicznie. W sensie kadrowym, mogę stwierdzić z pełną odpowiedzialnością, iż polska chirurgia, w tym onkologiczna jest w zapaści. Mamy coraz mniej wykształconych specjalistów, a jednocześnie koszt wykształcenia chirurga specjalisty w leczeniu nowotworów można porównać z kosztami kształcenia pilota F-16. Musi poprawić się sytuacja w szkoleniu chirurgów, zacząć się odbudowa tej specjalizacji. W innym przypadku grozi nam katastrofalna sytuacja, co będzie skutkować pogorszeniem wyników leczenia nowotworów w Polsce na tle innych krajów, w tym Unii Europejskiej. Nieco lepiej jest z onkologami klinicznymi z uwagi na ścieżkę szkoleniową – lekarze po skończeniu studiów od razu mogą podejmować szkolenie w onkologii i szybciej uzyskują pełnię możliwości zawodowych. Ścieżka ta została dopasowana do potrzeb. W kontekście radioterapii, widać braki w wyposażeniu w nowoczesną aparaturę radioterapeutyczną. Poprawia się to, choć stopniowo dzięki Narodowemu Programowi Zwalczania Chorób Nowotworowych w Polsce, który powinien być jak najszybciej zaktualizowany i dostosowany do obecnych potrzeb epidemiologicznych trendów zachorowań na nowotwory w Polsce.
Rozmawiała Kamilla Gębska
Przegląd Gastroenterologiczny
