Diagnostyka obrazowa ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego
Autor: Izabela Żmijewska
Data: 29.03.2011
Uchyłki jelita grubego stwierdza się u około 5-10% populacji do 45 roku życia i aż u 80% ludzi w wieku 80 lat. U około 30% z nich dochodzi do powikłania w postaci ostrego zapalenia uchyłków. Istotnym postępem – od początku lat 80-tych ubiegłego wieku - w diagnostyce tego powikłania było wprowadzenie na szeroką skalę diagnostyki obrazowej, w tym przede wszystkim tomografii komputerowej (TK) jamy brzusznej.
Pierwsze dane dotyczące czułości i swoistości tej metody obrazowania w ostrym zapaleniu uchyłków pochodzą z początku lat 90-tych, kiedy m.in. Hulnick oraz Cho wykazali, że odpowiednio parametry te wynoszą 93% i 100%. Warto jednak dodać, że przez kolejne 20 lat miał miejsce dalszy postęp w doskonaleniu technik radiologicznych. Dziś dysponując wielorzędowymi tomografami komputerowymi możemy z jeszcze większą dokładnością diagnozować tą patologię przewodu pokarmowego. Podsumowanie wiedzy na ten temat znalazło się w instruktażowym artykule Krishnamoorthiego i Israela z ośrodka radiologicznego w Smilow Cancer Hospital Yale University School of Medicine w New Haven (USA) zamieszczonego na łamach Journal of Clinical Gastroenterology w kwietniu 2011r.
Autorzy prezentują dane literaturowe oraz dzielą się własnym, bogato ilustrowanym doświadczeniem, w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków, głównie za pomocą TK. Jak podkreślają badanie to jest szczególnie przydatne przy doustnych i dożylnym podaniu kontrastu. Z jednej strony bowiem umożliwia to częściowe rozdęcie pętli jelitowych z lepszym obrazowaniem patologii ściany przewodu pokarmowego, z drugiej zaś – umożliwia lepszą identyfikację stanów, które mogą towarzyszyć zapaleniu uchyłków tj. ropni czy przetok. Nie polecają natomiast autorzy doodbytniczego podawania kontrastu z uwagi na ryzyko jatrogennych powikłań.
Najczęstszy obraz ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego w TK przedstawia się jako lokalne, ekscentryczne lub okrężne pogrubienie ściany jelita z naciekiem w obrębie przylegającej okołookrężniczej tkanki tłuszczowej. Ponadto, szczególnie w przypadku lokalizacji choroby w prawej połowie jelita grubego, mogą być obecne powiększone lokalne węzły chłonne.
Ostre zapalenie uchyłków jelita grubego może wiązać się jednak z szeregiem powikłań, które także mogą być wykryte przy pomocy TK i temu autorzy poświęcają najwięcej miejsca. I tak:
1) Mikroperforację rozpoznać można na podstawie obecności drobnych pęcherzyków powietrza w okolicy zmienionego zapalnie odcinka jelita. Stan ten nierzadko wiąże się z utworzeniem ropnia – zazwyczaj prezentuje się on jako zmiana śródścienna lub jest zlokalizowana w sąsiedztwie zmienionego chorobowo odcinka przewodu pokarmowego. Czasem ropień może być w łączności z mięśniem biodrowo-lędźwiowm, mięśniami dna miednicy, a u kobiet z macicą czy przydatkami.
2) Przetoki – między innymi do pęcherza moczowego, pochwy, skóry, jelita cienkiego czy narządów rodnych u kobiet - mogą być powikłaniem ostrego zapalenia uchyłków. TK w tym powikłaniu nie zawsze w sposób dokładny obrazuje przetokę, która widoczna powinna być jako wypełniony powietrzem lub płynem patologiczny kanał łączący ścianę jelita z narządem docelowym.
3) Innym powikłaniem może być wytworzenie ogromnych uchyłków (definiowanych jako uchyłki o średnicy > 4 cm), jako że jedna z teorii ich powstawania zakłada, że są one wynikiem wytworzenia, w przebiegu ostrego zapalenia uchyłka, ropnia, którego ściana rzekoma staje się z czasem ścianą samego uchyłka. W TK widoczne są one jako duże, wypełnione gazem zbiorniki o cienkich ścianach będące w łączności ze światłem prawidłowego jelita. Znaleziska takie wymagają różnicowania przede wszystkim z dużymi ropniami śródbrzusznymi.
4) Innymi rzadkimi powikłaniami są niedrożność jelita cienkiego, będąca wynikiem nacieku zapalnie zmienionego odcinka jelita grubego na pętlę jelita cienkiego oraz zakrzepowe zapalenie żył jamy brzusznej zbierających krew z fragmentu zmienionego chorobowo jelita (może to prowadzić do wytworzenia zmian zakrzepowych w obrębie dorzecza żyły wrotnej). Szczególnie w przypadku tej drugiej patologii także TK może być przydatna w diagnostyce.
Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego w TK obejmuje przede wszystkim:
1) Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego – tu przede wszystkim charakterystyczna jest lokalizacja zmian, obecność odczynowego obrzęku w kątnicy.
2) Chorobę Crohna – tu charakterystyczna jest zazwyczaj obecność, oprócz jelita grubego, zmian w obrębie jelita krętego, a także rozleglejsza (zwykle na długości kilkunastu/kilkudziesięciu centymetrów) lokalizacja zmian zapalnych.
3) Zapalenie przyczepków sieciowych – tu w TK nie obserwuje się zazwyczaj obecności tak znacznego nacieku w obrębie przylegającej tkanki tłuszczowej.
4) Rak jelita grubego perforujący ścianę jelita – tu diagnostyka różnicowa w TK jest niezwykle trudna. Według niektórych autorów obecność procesu nowotworowego sugeruje pogrubienie ściany jelita > 2 cm, obecność limfadenopatii, czy znacznego stopnia zwężenie światła przewodu pokarmowego.
Autorzy podkreślają, że badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej zazwyczaj nie pozwala na postawienie diagnozy ostrego zapalenia uchyłków. By zwiększyć czułość diagnostyczną tej metody należy używać linearnej głowicy o wysokiej częstotliwości, a za typowe, ale niecharakterystyczne oznaki sonograficzne tej patologii należy uznać obecność pogrubienia na niewielkim odcinku ściany jelita grubego (> 4-5mm) z wykazaniem hyperechogenności nacieczonej zapalnie okolicznej tkanki tłuszczowej.
Inną metodą diagnostyczną jest rezonans magnetyczny (RM). RM ma przewagę nad TK w zakresie lepszej rozdzielczości tkankowej, ponadto nie naraża chorego na promieniowanie jonizujące. Ten ostatni aspekt, zwłaszcza ostatnio, jest szczególnie często podnoszony w aspekcie ryzyka jatrogennego wyindukowania procesów rozrostowych. Z drugiej strony jednak, jak piszą autorzy, RM jest bardziej czasochłonny, trudniejszy technicznie (większa ilość skanów), a opis badania jest bardziej, niż w przypadku TK, zależny od opisującego lekarza radiologa (większa subiektywność oceny). Wciąż jednak brakuje dużych badań oceniających rzeczywistą przydatność RM w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego.
Podsumowując należy podkreślić, że TK jest wypróbowaną metodą obrazowania w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego. Jednak narażenie chorego na dość dużą dawkę promieniowania jonizującego każe poszukiwać innych możliwości diagnostycznych o podobnej czułości i swoistości.
Autorzy prezentują dane literaturowe oraz dzielą się własnym, bogato ilustrowanym doświadczeniem, w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków, głównie za pomocą TK. Jak podkreślają badanie to jest szczególnie przydatne przy doustnych i dożylnym podaniu kontrastu. Z jednej strony bowiem umożliwia to częściowe rozdęcie pętli jelitowych z lepszym obrazowaniem patologii ściany przewodu pokarmowego, z drugiej zaś – umożliwia lepszą identyfikację stanów, które mogą towarzyszyć zapaleniu uchyłków tj. ropni czy przetok. Nie polecają natomiast autorzy doodbytniczego podawania kontrastu z uwagi na ryzyko jatrogennych powikłań.
Najczęstszy obraz ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego w TK przedstawia się jako lokalne, ekscentryczne lub okrężne pogrubienie ściany jelita z naciekiem w obrębie przylegającej okołookrężniczej tkanki tłuszczowej. Ponadto, szczególnie w przypadku lokalizacji choroby w prawej połowie jelita grubego, mogą być obecne powiększone lokalne węzły chłonne.
Ostre zapalenie uchyłków jelita grubego może wiązać się jednak z szeregiem powikłań, które także mogą być wykryte przy pomocy TK i temu autorzy poświęcają najwięcej miejsca. I tak:
1) Mikroperforację rozpoznać można na podstawie obecności drobnych pęcherzyków powietrza w okolicy zmienionego zapalnie odcinka jelita. Stan ten nierzadko wiąże się z utworzeniem ropnia – zazwyczaj prezentuje się on jako zmiana śródścienna lub jest zlokalizowana w sąsiedztwie zmienionego chorobowo odcinka przewodu pokarmowego. Czasem ropień może być w łączności z mięśniem biodrowo-lędźwiowm, mięśniami dna miednicy, a u kobiet z macicą czy przydatkami.
2) Przetoki – między innymi do pęcherza moczowego, pochwy, skóry, jelita cienkiego czy narządów rodnych u kobiet - mogą być powikłaniem ostrego zapalenia uchyłków. TK w tym powikłaniu nie zawsze w sposób dokładny obrazuje przetokę, która widoczna powinna być jako wypełniony powietrzem lub płynem patologiczny kanał łączący ścianę jelita z narządem docelowym.
3) Innym powikłaniem może być wytworzenie ogromnych uchyłków (definiowanych jako uchyłki o średnicy > 4 cm), jako że jedna z teorii ich powstawania zakłada, że są one wynikiem wytworzenia, w przebiegu ostrego zapalenia uchyłka, ropnia, którego ściana rzekoma staje się z czasem ścianą samego uchyłka. W TK widoczne są one jako duże, wypełnione gazem zbiorniki o cienkich ścianach będące w łączności ze światłem prawidłowego jelita. Znaleziska takie wymagają różnicowania przede wszystkim z dużymi ropniami śródbrzusznymi.
4) Innymi rzadkimi powikłaniami są niedrożność jelita cienkiego, będąca wynikiem nacieku zapalnie zmienionego odcinka jelita grubego na pętlę jelita cienkiego oraz zakrzepowe zapalenie żył jamy brzusznej zbierających krew z fragmentu zmienionego chorobowo jelita (może to prowadzić do wytworzenia zmian zakrzepowych w obrębie dorzecza żyły wrotnej). Szczególnie w przypadku tej drugiej patologii także TK może być przydatna w diagnostyce.
Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego w TK obejmuje przede wszystkim:
1) Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego – tu przede wszystkim charakterystyczna jest lokalizacja zmian, obecność odczynowego obrzęku w kątnicy.
2) Chorobę Crohna – tu charakterystyczna jest zazwyczaj obecność, oprócz jelita grubego, zmian w obrębie jelita krętego, a także rozleglejsza (zwykle na długości kilkunastu/kilkudziesięciu centymetrów) lokalizacja zmian zapalnych.
3) Zapalenie przyczepków sieciowych – tu w TK nie obserwuje się zazwyczaj obecności tak znacznego nacieku w obrębie przylegającej tkanki tłuszczowej.
4) Rak jelita grubego perforujący ścianę jelita – tu diagnostyka różnicowa w TK jest niezwykle trudna. Według niektórych autorów obecność procesu nowotworowego sugeruje pogrubienie ściany jelita > 2 cm, obecność limfadenopatii, czy znacznego stopnia zwężenie światła przewodu pokarmowego.
Autorzy podkreślają, że badanie ultrasonograficzne jamy brzusznej zazwyczaj nie pozwala na postawienie diagnozy ostrego zapalenia uchyłków. By zwiększyć czułość diagnostyczną tej metody należy używać linearnej głowicy o wysokiej częstotliwości, a za typowe, ale niecharakterystyczne oznaki sonograficzne tej patologii należy uznać obecność pogrubienia na niewielkim odcinku ściany jelita grubego (> 4-5mm) z wykazaniem hyperechogenności nacieczonej zapalnie okolicznej tkanki tłuszczowej.
Inną metodą diagnostyczną jest rezonans magnetyczny (RM). RM ma przewagę nad TK w zakresie lepszej rozdzielczości tkankowej, ponadto nie naraża chorego na promieniowanie jonizujące. Ten ostatni aspekt, zwłaszcza ostatnio, jest szczególnie często podnoszony w aspekcie ryzyka jatrogennego wyindukowania procesów rozrostowych. Z drugiej strony jednak, jak piszą autorzy, RM jest bardziej czasochłonny, trudniejszy technicznie (większa ilość skanów), a opis badania jest bardziej, niż w przypadku TK, zależny od opisującego lekarza radiologa (większa subiektywność oceny). Wciąż jednak brakuje dużych badań oceniających rzeczywistą przydatność RM w diagnostyce ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego.
Podsumowując należy podkreślić, że TK jest wypróbowaną metodą obrazowania w przypadku podejrzenia ostrego zapalenia uchyłków jelita grubego. Jednak narażenie chorego na dość dużą dawkę promieniowania jonizującego każe poszukiwać innych możliwości diagnostycznych o podobnej czułości i swoistości.
Przegląd Gastroenterologiczny
