Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori
Autor: Katarzyna Bakalarska
Data: 29.10.2013
Źródło: Grzegorz Powalski1, Grażyna Rydzewska1,2 1 Klinika Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSW w Warszawie 2Instytut Pielęgniarstwa i Położnictwa Uniwersytetu im. Jana Kochanowskiego w Kielcach
Diagnostyka zakażenia H. pylori opiera się na wykonaniu w określonych sytuacjach klinicznych testów inwazyjnych oraz nieinwazyjnych. Najpopularniejszym testem inwazyjnym wykonywanym w czasie gastroskopii pozostaje test ureazowy. Obecnie spośród testów nieinwazyjnych zaleca się wykonanie testu na obecność swoistego antygenu bakterii w kale oraz ewentualnie testu oddechowego, który wciąż jest mało dostępny. Test na obecność antygenu H. pylori w kale stanowi bardzo dobrą alternatywę dla testu oddechowego, szczególnie u dzieci oraz w ocenie efektywności eradykacji H. pylori.
Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori
Helicobacter pylori (H. pylori) jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych bakterii na świecie, uznaje się ją za najczęstszy patogen człowieka. Wprawdzie już w 1896 r. Walery Jaworski w Krakowie stwierdził obecność spiralnych bakterii w osadzie z treści żołądka, jednak na udokumentowane odkrycie tego drobnooustroju trzeba było czekać jeszcze długo. Zawdzięczamy to Robinowi Warrenowi i Barry’emu Marshallowi [1, 2], naukowcom z Uniwersytetu w Perth, w Australii, którzy w 1983 r. opublikowali pracę na temat spiralnych bakterii stwierdzonych w badaniu histopatologicznym bioptatów błony śluzowej żołądka w aktywnym przewlekłym zapaleniu żołądka. W następnych latach okazało się, że zakażenie H. pylori odgrywa istotną rolę w etiopatogenezie chorób przewodu pokarmowego, w tym choroby wrzodowej, zapalenia błony śluzowej żołądka oraz raka żołądka [3]. Liczne prowadzone obecnie obserwacje wskazują, że infekcja H. pylori może być także przyczyną schorzeń niezwiązanych bezpośrednio z przewodem pokarmowych, np. małopłytkowości, niedokrwistość z niedoboru żelaza, choroby wieńcowej. Ranga problemu została doceniona poprzez przyznanie Nagrody Nobla odkrywcom bakterii w roku 2005.
Bakteria H. pylori nie jest uważana za drobnoustrój inwazyjny. Potwierdzono jej obecność w warstwie śluzu pokrywającego powierzchnię błony śluzowej żołądka, ale także wewnątrz komórek błony śluzowej żołądka, jednak dotychczas nie jest rozstrzygnięte znaczenie tego zjawiska. Optymalne dla rozwoju bakterii H. pylori jest pH między 3,0 a 6,0. Takie wartości pH występują w antrum żołądka. Jednak bakterie rozmnażają się w pH pomiędzy 6,0 a 8,0, co wykorzystuje się w terapii eradykacyjnej H. pylori. Stosując inhibitory pompy protonowej w dwóch dawkach co 12 godzin, ok. 1/2 godziny przed posiłkami, osiąga się zalecany poziom pH soku żołądkowego [3, 4].
Bakteria H. pylori wytworzyła szereg mechanizmów przystosowawczych, umożliwiających jej przeżycie w tak szczególnych warunkach, jakie panują w żołądku człowieka. Jednym z nich jest umiejętność biosyntezy enzymu zwanego ureazą. Jest to enzym katalizujący reakcję rozkładu obecnego w śluzie mocznika do dwutlenku węgla i jonów amonowych, które podwyższają pH w bezpośrednim otoczeniu bakterii, co umożliwia obronę przed kwasem solnym, a co za tym idzie – ich przeżycie. Ureaza stanowi ok. 15% wszystkich białek bakterii H. pylori. Do innych cech umożliwiających skuteczną kolonizację bakterii należą: ruchliwość, mikroaerofilność oraz obecność otoczkowych białek adherencyjnych [2].
Każde zakażenie H. pylori wywołuje odpowiedź immunologiczną miejscową i humoralną osoby zakażonej, co wykorzystuje się w badaniach diagnostycznych identyfikujących ewentualne zakażenie. Helicobacter pylori ma szereg czynników indukujących, stanowiących o jej zjadliwości. Większość populacji ludzkiej, szczególnie w krajach rozwijających się, zakaża się bakterią H. pylori w okresie dziecięcym (ok. 3.–4. roku życia). Dlaczego nie u wszystkich zakażonych wystąpią objawy choroby wrzodowej? Najpewniej decydują o tym różnice w zjadliwości poszczególnych szczepów bakterii. O szczególnej zjadliwości bakterii decydują następujące czynniki:
• enzymy, których działanie zmniejsza grubość warstwy śluzu;
• wytwarzanie specyficznych cytotoksyn: wakuolizujących (VacA) i białka CagA;
• zdolność pobudzenia wydzielania pepsyny, gastryny, fosfolipaz;
• indukowanie wydzielania czynników prozapalnych i cytokin.
Zakażenie Helicobacter pylori zawsze powoduje uruchomienie odpowiedzi immunologicznej organizmu gospodarza, czyli człowieka. W diagnostyce zakażenia Helicobacter pylori wykorzystuje się jej zdolność do tworzenia ureazy oraz indukcji odpowiedzi komórkowej i humoralnej organizmu człowieka [1].
Badania diagnostyczne w kierunku zakażenia H. pylori należy wykonywać tylko w przypadku planowanego leczenia. Diagnostykę zakażenia zaleca się w następujących patologiach przewodu pokarmowego [1, 4]:
• czynna choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy;
• choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadach;
• przebyta operacja z powodu powikłanej choroby wrzodowej;
• zapalenie błony śluzowej żołądka o dużej intensywności, z nadżerkami;
• stany przedrakowe (zapalenie zanikowe, metaplazja oraz potwierdzona dysplazja śródnabłonkowa;
• resekcja częściowa żołądka z powodu raka oraz rak żołądka w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa);
• polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka po ich usunięciu;
• chłoniak żołądka typu MALT;
• choroba Menetriera;
• dyspepsja czynnościowa.
Ponadto diagnostykę taką przeprowadza się w następujących sytuacjach:
• planowane przewlekłe stosowanie leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ);
• na życzenie pacjenta po konsultacji z lekarzem;
• niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieustalonej przyczynie oraz idiopatyczna samoistna małopłytkowość.
Badanie diagnostyczne nie jest konieczne u osób bez dolegliwości, a także u osób długotrwale leczonych inhibitorem pompy protonowej z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD). Część osób z dyspepsją czynnościową może odnieść korzyść z eradykacji H. pylori, dlatego chorym tym można indywidualnie proponować wykonanie diagnostyki oraz zalecić leczenie, jeżeli wyniki potwierdzą zakażenie.
W diagnostyce zakażenia H. pylori stosuje się testy inwazyjne oraz metody nieinwazyjne (tabela 1.). Diagnostyka inwazyjna wymaga wykonania badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli gastroskopii [1, 2]. Testy inwazyjne to test ureazowy (CLO test) oraz badanie histopatologiczne. Do testów nieinwazyjnych należą: test oddechowy UBT z węglem C13, test na obecność antygenu H. pylori w kale, oznaczenie przeciwciał IgG przeciwko antygenom swoistym H. pylori (oznaczenie ilościowe).
Wykonując gastroskopię diagnostyczną, pobiera się wycinki z okolicy przedodźwiernikowej żołądka (najczęstsza lokalizacja H. pylori). Następnie uzyskany materiał należy przenieść na płytkę testu ureazowego. Odczytu dokonuje się po kilku, a najlepiej po kilkunastu godzinach. Zmiana zabarwienia w krążku płytki testu (zgodnie z wzorem umieszczonym na każdym teście) świadczy o obecności H. pylori w bioptacie, co jest równoważne z zakażeniem bakterią. Szybki test ureazowy ma czułość na poziomie 93–97%, natomiast jego swoistość sięga 100%. Wycinki pobrane w czasie gastroskopii służą także do rozpoznawania zakażenia w badaniu histologicznym, po odpowiednim barwieniu i przygotowaniu preparatu, wykonaniu badań molekularnych i/lub posiewu. W badaniu histologicznym wycinków można wykazać obecność H. pylori oraz ocenić mikroskopowe nasilenie zakażenia i zmiany zapalne błony śluzowej żołądka, rodzaj tych zmian, występowanie metaplazji lub neoplazji śródnabłonkowej oraz chłoniaka (MALT lymphoma), a także raka żołądka. Metody biomolekularne są oparte na technice PCR, która pozwala na identyfikację materiału genetycznego bakterii uzyskanego w czasie biopsji błony śluzowej żołądka. Materiał genetyczny bakterii można także zidentyfikować w soku żołądkowym, ślinie, kale oraz w wodzie pitnej (badania epidemiologiczne).
Badanie bakteriologiczne (posiew + antybiogram) ma bardzo duże znaczenie kliniczne w sytuacji nieskuteczności leczenia eradykacyjnego. Pozwala ocenić wrażliwość H. pylori na antybiotyki, określić rodzaj bakterii, CagA, VacA i inne cechy, które mogą mieć związek z przebiegiem choroby i rokowaniem. Do wykonania tego badania konieczne jest posiadanie w pracowni endoskopowej specjalnych podłoży mikrobiologicznych. Muszą także być spełnione warunki czasowe oraz dotyczące sposobu przechowywania badanego materiału [4].
Do uznanych testów nieinwazyjnych potwierdzających zakażenie H. pylori należą: test oddechowy, test na obecność antygenu H. pylori w kale oraz badania serologiczne.
Test mocznikowy (UBT) został po raz pierwszy wprowadzony do diagnostyki gastroenterologicznej w roku 1987. Charakteryzuje się wysoką czułością (90–96%) oraz swoistością (88–98%). Badanie to polega na podaniu pacjentowi na czczo kapsułki z mocznikiem znakowanym węglem C13. Mocznik pod wpływem ureazy – enzymu katalizującego wytwarzanego przez H. pylori – rozpada się do dwutlenku węgla (CO2) oraz jonu amonowego. Następnie analizuje się próbki wydychanego powietrza przed połknięciem preparatu ze znacznikiem i po połknięciu. Stwierdzenie przyrostu stężenia znakowanego CO2 w powietrzu wydychanym świadczy o aktywności ureazy, co jest tożsame z obecnością zakażenia H. pylori. Do pomiaru stężenia CO2 w powietrzu wydychanym stosuje się analizatory spektrofotometryczne. Test oddechowy ma także pewne niedoskonałości. Należy zawsze pamiętać o możliwości uzyskania wyników fałszywie ujemnych w następujących sytuacjach [1, 5]:
• u pacjentów przyjmujących inhibitory pompy protonowej (IPP), dlatego co najmniej dwa tygodnie przed badaniem należy odstawić leki z tej grupy;
• u pacjentów przyjmujących antybiotyki w czasie krótszym niż cztery tygodnie przez wykonaniem testu oddechowego;
• obecność wynaczynionej krwi w żołądku.
Kolejną metodą diagnostyczną zakażenia H. pylori, o czułości i swoistości porównywalnej z testem oddechowym, jest oznaczenie swoistego antygenu w próbce kału. W teście tym wykorzystuje się technikę immunochromatografii. Pacjent pobiera grudkę kału (nierozwodnionego i niebiegunkowego). Stolec należy przechować w temperaturze 2–8ºC i możliwie jak najszybciej dostarczyć do laboratorium. W przypadku leczenia IPP, antybiotykami, antagonistami receptora H2 lub preparatami bizmutu badanie należy wykonać nie wcześniej niż po dwóch tygodniach od odstawienia leków. Badanie kału na obecność swoistego antygenu H. pylori powinno służyć jako narzędzie weryfikacji skuteczności leczenia eradykacyjnego. Podobnie jak test oddechowy badanie kału należy wykonać nie wcześniej niż po 4–5 tygodniach od zakończenia antybiotykoterapii (eradykacji). Test ten ma szczególną wartość i jest rekomendowany w nieinwazyjnej diagnostyce zakażenia H. pylori u małych dzieci, u których znaczenie testu oddechowego jest kontrowersyjne, jak również w ocenie skuteczności leczenia eradykacyjnego H. pylori. Badanie na obecność antygenu H. pylori w kale może być też samodzielnie wykonane przez pacjenta, ponieważ testy takie są dostępne w aptekach. Należy podkreślić jego nieinwazyjność, łatwość wykonania, a także przydatność zarówno w diagnostyce infekcji, jak i w kontroli eradykacji. Stanowi on tańszą i łatwiejszą do wykonania alternatywę dla testu oddechowego. Podobnie jak test ureazowy, badanie histopatologiczne czy test oddechowy – badanie antygenu H. pylori w kale powinno być wykonywane co najmniej 10–14 dni po odstawieniu IPP.
Testy serologiczne do wykrywania swoistych przeciwciał przeciwko H. pylori to kolejna metoda wykrywania zakażenia. Helicobacter pylori indukuje odpowiedź immunologiczną. Obserwuje się podwyższenie miana przeciwciał swoistych dla drobnoustroju, w klasie IgG i IgA, rzadziej IgM i IgE, obecnych w surowicy, pełnej krwi, ślinie, soku żołądkowym, moczu i w kale. Obecność przeciwciał IgM stwierdza się najczęściej między 18. a 60. dniem po zakażeniu. Wysokie miano przeciwciał IgM może świadczyć o ostrym przebiegu zakażenia. Wzrost miana przeciwciał klasy IgG stwierdza się w 4. tygodniu od zakażenia i utrzymuje się on w surowicy przez cały okres trwania zakażenia. Po skutecznej eradykacji bakterii H. pylori przeciwciała w krwi utrzymują się przez wiele miesięcy. Z tego powodu metody serologiczne nie są wiarygodnym narzędziem oceny skuteczności eradykacji. Przydatność testów serologicznych w diagnostyce zakażenia jest również ograniczona i powinny one być stosowane raczej w badaniach epidemiologicznych. Nie są zalecane jako podstawa terapii, a wręcz błędem jest wykonywanie tych badań w celu kontroli skuteczności eradykacji.
Podsumowanie
Diagnostyka zakażenia H. pylori opiera się na wykonaniu w określonych sytuacjach klinicznych testów inwazyjnych oraz nieinwazyjnych. Najpopularniejszym testem inwazyjnym wykonywanym w czasie gastroskopii pozostaje test ureazowy. Obecnie spośród testów nieinwazyjnych zaleca się wykonanie testu na obecność swoistego antygenu bakterii w kale oraz ewentualnie testu oddechowego, który wciąż jest mało dostępny. Test na obecność antygenu H. pylori w kale stanowi bardzo dobrą alternatywę dla testu oddechowego, szczególnie u dzieci oraz w ocenie efektywności eradykacji H. pylori.
Piśmiennictwo
1. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA i wsp. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646-664.
2. Krzywicka A. Non-invasive test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Probl Med Rodz 2010; 3: 39-42.
3. Koletzko S, Jones NL, Goodman K i wsp. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 230-243.
4. Dzieniszewski J, Jarosz M; Grupa Robocza PTG-E do spraw zakażenia Helicobacter pylori. Ustalenia Grupy Roboczej PTG-E dotyczące postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori – consensus 2008. Gastroenterol Pol 2008; 15: 323-331.
5. Parzęcka M, Szaflarska-Popławska A, Gąsiorowska J. Zaburzenia czynności mioelektrycznej żołądka u dzieci i młodzieży z zakażeniem Helicobacter pylori i chorobą refluksową przełyku. Prz Gastroenterol 2012; 7: 143-148.
6. Ksiądzyna D, Szandruk M, Szeląg A. Perspektywy leczenia zakażenia Helicobacter pylori. Prz Gastroenterol 2012; 7: 70-77.
Helicobacter pylori (H. pylori) jest jedną z najbardziej rozpowszechnionych bakterii na świecie, uznaje się ją za najczęstszy patogen człowieka. Wprawdzie już w 1896 r. Walery Jaworski w Krakowie stwierdził obecność spiralnych bakterii w osadzie z treści żołądka, jednak na udokumentowane odkrycie tego drobnooustroju trzeba było czekać jeszcze długo. Zawdzięczamy to Robinowi Warrenowi i Barry’emu Marshallowi [1, 2], naukowcom z Uniwersytetu w Perth, w Australii, którzy w 1983 r. opublikowali pracę na temat spiralnych bakterii stwierdzonych w badaniu histopatologicznym bioptatów błony śluzowej żołądka w aktywnym przewlekłym zapaleniu żołądka. W następnych latach okazało się, że zakażenie H. pylori odgrywa istotną rolę w etiopatogenezie chorób przewodu pokarmowego, w tym choroby wrzodowej, zapalenia błony śluzowej żołądka oraz raka żołądka [3]. Liczne prowadzone obecnie obserwacje wskazują, że infekcja H. pylori może być także przyczyną schorzeń niezwiązanych bezpośrednio z przewodem pokarmowych, np. małopłytkowości, niedokrwistość z niedoboru żelaza, choroby wieńcowej. Ranga problemu została doceniona poprzez przyznanie Nagrody Nobla odkrywcom bakterii w roku 2005.
Bakteria H. pylori nie jest uważana za drobnoustrój inwazyjny. Potwierdzono jej obecność w warstwie śluzu pokrywającego powierzchnię błony śluzowej żołądka, ale także wewnątrz komórek błony śluzowej żołądka, jednak dotychczas nie jest rozstrzygnięte znaczenie tego zjawiska. Optymalne dla rozwoju bakterii H. pylori jest pH między 3,0 a 6,0. Takie wartości pH występują w antrum żołądka. Jednak bakterie rozmnażają się w pH pomiędzy 6,0 a 8,0, co wykorzystuje się w terapii eradykacyjnej H. pylori. Stosując inhibitory pompy protonowej w dwóch dawkach co 12 godzin, ok. 1/2 godziny przed posiłkami, osiąga się zalecany poziom pH soku żołądkowego [3, 4].
Bakteria H. pylori wytworzyła szereg mechanizmów przystosowawczych, umożliwiających jej przeżycie w tak szczególnych warunkach, jakie panują w żołądku człowieka. Jednym z nich jest umiejętność biosyntezy enzymu zwanego ureazą. Jest to enzym katalizujący reakcję rozkładu obecnego w śluzie mocznika do dwutlenku węgla i jonów amonowych, które podwyższają pH w bezpośrednim otoczeniu bakterii, co umożliwia obronę przed kwasem solnym, a co za tym idzie – ich przeżycie. Ureaza stanowi ok. 15% wszystkich białek bakterii H. pylori. Do innych cech umożliwiających skuteczną kolonizację bakterii należą: ruchliwość, mikroaerofilność oraz obecność otoczkowych białek adherencyjnych [2].
Każde zakażenie H. pylori wywołuje odpowiedź immunologiczną miejscową i humoralną osoby zakażonej, co wykorzystuje się w badaniach diagnostycznych identyfikujących ewentualne zakażenie. Helicobacter pylori ma szereg czynników indukujących, stanowiących o jej zjadliwości. Większość populacji ludzkiej, szczególnie w krajach rozwijających się, zakaża się bakterią H. pylori w okresie dziecięcym (ok. 3.–4. roku życia). Dlaczego nie u wszystkich zakażonych wystąpią objawy choroby wrzodowej? Najpewniej decydują o tym różnice w zjadliwości poszczególnych szczepów bakterii. O szczególnej zjadliwości bakterii decydują następujące czynniki:
• enzymy, których działanie zmniejsza grubość warstwy śluzu;
• wytwarzanie specyficznych cytotoksyn: wakuolizujących (VacA) i białka CagA;
• zdolność pobudzenia wydzielania pepsyny, gastryny, fosfolipaz;
• indukowanie wydzielania czynników prozapalnych i cytokin.
Zakażenie Helicobacter pylori zawsze powoduje uruchomienie odpowiedzi immunologicznej organizmu gospodarza, czyli człowieka. W diagnostyce zakażenia Helicobacter pylori wykorzystuje się jej zdolność do tworzenia ureazy oraz indukcji odpowiedzi komórkowej i humoralnej organizmu człowieka [1].
Badania diagnostyczne w kierunku zakażenia H. pylori należy wykonywać tylko w przypadku planowanego leczenia. Diagnostykę zakażenia zaleca się w następujących patologiach przewodu pokarmowego [1, 4]:
• czynna choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy;
• choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy w wywiadach;
• przebyta operacja z powodu powikłanej choroby wrzodowej;
• zapalenie błony śluzowej żołądka o dużej intensywności, z nadżerkami;
• stany przedrakowe (zapalenie zanikowe, metaplazja oraz potwierdzona dysplazja śródnabłonkowa;
• resekcja częściowa żołądka z powodu raka oraz rak żołądka w rodzinie (do II stopnia pokrewieństwa);
• polipy gruczolakowate i hiperplastyczne żołądka po ich usunięciu;
• chłoniak żołądka typu MALT;
• choroba Menetriera;
• dyspepsja czynnościowa.
Ponadto diagnostykę taką przeprowadza się w następujących sytuacjach:
• planowane przewlekłe stosowanie leków z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ);
• na życzenie pacjenta po konsultacji z lekarzem;
• niedokrwistość z niedoboru żelaza o nieustalonej przyczynie oraz idiopatyczna samoistna małopłytkowość.
Badanie diagnostyczne nie jest konieczne u osób bez dolegliwości, a także u osób długotrwale leczonych inhibitorem pompy protonowej z powodu refluksu żołądkowo-przełykowego (GERD). Część osób z dyspepsją czynnościową może odnieść korzyść z eradykacji H. pylori, dlatego chorym tym można indywidualnie proponować wykonanie diagnostyki oraz zalecić leczenie, jeżeli wyniki potwierdzą zakażenie.
W diagnostyce zakażenia H. pylori stosuje się testy inwazyjne oraz metody nieinwazyjne (tabela 1.). Diagnostyka inwazyjna wymaga wykonania badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego, czyli gastroskopii [1, 2]. Testy inwazyjne to test ureazowy (CLO test) oraz badanie histopatologiczne. Do testów nieinwazyjnych należą: test oddechowy UBT z węglem C13, test na obecność antygenu H. pylori w kale, oznaczenie przeciwciał IgG przeciwko antygenom swoistym H. pylori (oznaczenie ilościowe).
Wykonując gastroskopię diagnostyczną, pobiera się wycinki z okolicy przedodźwiernikowej żołądka (najczęstsza lokalizacja H. pylori). Następnie uzyskany materiał należy przenieść na płytkę testu ureazowego. Odczytu dokonuje się po kilku, a najlepiej po kilkunastu godzinach. Zmiana zabarwienia w krążku płytki testu (zgodnie z wzorem umieszczonym na każdym teście) świadczy o obecności H. pylori w bioptacie, co jest równoważne z zakażeniem bakterią. Szybki test ureazowy ma czułość na poziomie 93–97%, natomiast jego swoistość sięga 100%. Wycinki pobrane w czasie gastroskopii służą także do rozpoznawania zakażenia w badaniu histologicznym, po odpowiednim barwieniu i przygotowaniu preparatu, wykonaniu badań molekularnych i/lub posiewu. W badaniu histologicznym wycinków można wykazać obecność H. pylori oraz ocenić mikroskopowe nasilenie zakażenia i zmiany zapalne błony śluzowej żołądka, rodzaj tych zmian, występowanie metaplazji lub neoplazji śródnabłonkowej oraz chłoniaka (MALT lymphoma), a także raka żołądka. Metody biomolekularne są oparte na technice PCR, która pozwala na identyfikację materiału genetycznego bakterii uzyskanego w czasie biopsji błony śluzowej żołądka. Materiał genetyczny bakterii można także zidentyfikować w soku żołądkowym, ślinie, kale oraz w wodzie pitnej (badania epidemiologiczne).
Badanie bakteriologiczne (posiew + antybiogram) ma bardzo duże znaczenie kliniczne w sytuacji nieskuteczności leczenia eradykacyjnego. Pozwala ocenić wrażliwość H. pylori na antybiotyki, określić rodzaj bakterii, CagA, VacA i inne cechy, które mogą mieć związek z przebiegiem choroby i rokowaniem. Do wykonania tego badania konieczne jest posiadanie w pracowni endoskopowej specjalnych podłoży mikrobiologicznych. Muszą także być spełnione warunki czasowe oraz dotyczące sposobu przechowywania badanego materiału [4].
Do uznanych testów nieinwazyjnych potwierdzających zakażenie H. pylori należą: test oddechowy, test na obecność antygenu H. pylori w kale oraz badania serologiczne.
Test mocznikowy (UBT) został po raz pierwszy wprowadzony do diagnostyki gastroenterologicznej w roku 1987. Charakteryzuje się wysoką czułością (90–96%) oraz swoistością (88–98%). Badanie to polega na podaniu pacjentowi na czczo kapsułki z mocznikiem znakowanym węglem C13. Mocznik pod wpływem ureazy – enzymu katalizującego wytwarzanego przez H. pylori – rozpada się do dwutlenku węgla (CO2) oraz jonu amonowego. Następnie analizuje się próbki wydychanego powietrza przed połknięciem preparatu ze znacznikiem i po połknięciu. Stwierdzenie przyrostu stężenia znakowanego CO2 w powietrzu wydychanym świadczy o aktywności ureazy, co jest tożsame z obecnością zakażenia H. pylori. Do pomiaru stężenia CO2 w powietrzu wydychanym stosuje się analizatory spektrofotometryczne. Test oddechowy ma także pewne niedoskonałości. Należy zawsze pamiętać o możliwości uzyskania wyników fałszywie ujemnych w następujących sytuacjach [1, 5]:
• u pacjentów przyjmujących inhibitory pompy protonowej (IPP), dlatego co najmniej dwa tygodnie przed badaniem należy odstawić leki z tej grupy;
• u pacjentów przyjmujących antybiotyki w czasie krótszym niż cztery tygodnie przez wykonaniem testu oddechowego;
• obecność wynaczynionej krwi w żołądku.
Kolejną metodą diagnostyczną zakażenia H. pylori, o czułości i swoistości porównywalnej z testem oddechowym, jest oznaczenie swoistego antygenu w próbce kału. W teście tym wykorzystuje się technikę immunochromatografii. Pacjent pobiera grudkę kału (nierozwodnionego i niebiegunkowego). Stolec należy przechować w temperaturze 2–8ºC i możliwie jak najszybciej dostarczyć do laboratorium. W przypadku leczenia IPP, antybiotykami, antagonistami receptora H2 lub preparatami bizmutu badanie należy wykonać nie wcześniej niż po dwóch tygodniach od odstawienia leków. Badanie kału na obecność swoistego antygenu H. pylori powinno służyć jako narzędzie weryfikacji skuteczności leczenia eradykacyjnego. Podobnie jak test oddechowy badanie kału należy wykonać nie wcześniej niż po 4–5 tygodniach od zakończenia antybiotykoterapii (eradykacji). Test ten ma szczególną wartość i jest rekomendowany w nieinwazyjnej diagnostyce zakażenia H. pylori u małych dzieci, u których znaczenie testu oddechowego jest kontrowersyjne, jak również w ocenie skuteczności leczenia eradykacyjnego H. pylori. Badanie na obecność antygenu H. pylori w kale może być też samodzielnie wykonane przez pacjenta, ponieważ testy takie są dostępne w aptekach. Należy podkreślić jego nieinwazyjność, łatwość wykonania, a także przydatność zarówno w diagnostyce infekcji, jak i w kontroli eradykacji. Stanowi on tańszą i łatwiejszą do wykonania alternatywę dla testu oddechowego. Podobnie jak test ureazowy, badanie histopatologiczne czy test oddechowy – badanie antygenu H. pylori w kale powinno być wykonywane co najmniej 10–14 dni po odstawieniu IPP.
Testy serologiczne do wykrywania swoistych przeciwciał przeciwko H. pylori to kolejna metoda wykrywania zakażenia. Helicobacter pylori indukuje odpowiedź immunologiczną. Obserwuje się podwyższenie miana przeciwciał swoistych dla drobnoustroju, w klasie IgG i IgA, rzadziej IgM i IgE, obecnych w surowicy, pełnej krwi, ślinie, soku żołądkowym, moczu i w kale. Obecność przeciwciał IgM stwierdza się najczęściej między 18. a 60. dniem po zakażeniu. Wysokie miano przeciwciał IgM może świadczyć o ostrym przebiegu zakażenia. Wzrost miana przeciwciał klasy IgG stwierdza się w 4. tygodniu od zakażenia i utrzymuje się on w surowicy przez cały okres trwania zakażenia. Po skutecznej eradykacji bakterii H. pylori przeciwciała w krwi utrzymują się przez wiele miesięcy. Z tego powodu metody serologiczne nie są wiarygodnym narzędziem oceny skuteczności eradykacji. Przydatność testów serologicznych w diagnostyce zakażenia jest również ograniczona i powinny one być stosowane raczej w badaniach epidemiologicznych. Nie są zalecane jako podstawa terapii, a wręcz błędem jest wykonywanie tych badań w celu kontroli skuteczności eradykacji.
Podsumowanie
Diagnostyka zakażenia H. pylori opiera się na wykonaniu w określonych sytuacjach klinicznych testów inwazyjnych oraz nieinwazyjnych. Najpopularniejszym testem inwazyjnym wykonywanym w czasie gastroskopii pozostaje test ureazowy. Obecnie spośród testów nieinwazyjnych zaleca się wykonanie testu na obecność swoistego antygenu bakterii w kale oraz ewentualnie testu oddechowego, który wciąż jest mało dostępny. Test na obecność antygenu H. pylori w kale stanowi bardzo dobrą alternatywę dla testu oddechowego, szczególnie u dzieci oraz w ocenie efektywności eradykacji H. pylori.
Piśmiennictwo
1. Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA i wsp. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut 2012; 61: 646-664.
2. Krzywicka A. Non-invasive test in the diagnosis of Helicobacter pylori infection. Probl Med Rodz 2010; 3: 39-42.
3. Koletzko S, Jones NL, Goodman K i wsp. Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2011; 53: 230-243.
4. Dzieniszewski J, Jarosz M; Grupa Robocza PTG-E do spraw zakażenia Helicobacter pylori. Ustalenia Grupy Roboczej PTG-E dotyczące postępowania w zakażeniu Helicobacter pylori – consensus 2008. Gastroenterol Pol 2008; 15: 323-331.
5. Parzęcka M, Szaflarska-Popławska A, Gąsiorowska J. Zaburzenia czynności mioelektrycznej żołądka u dzieci i młodzieży z zakażeniem Helicobacter pylori i chorobą refluksową przełyku. Prz Gastroenterol 2012; 7: 143-148.
6. Ksiądzyna D, Szandruk M, Szeląg A. Perspektywy leczenia zakażenia Helicobacter pylori. Prz Gastroenterol 2012; 7: 70-77.
Przegląd Gastroenterologiczny
