Dokładny wywiad to podstawa w rozpoznaniu niedokrwienia jelit
Autor: Małgosia Michalak
Data: 30.09.2014
Źródło: MK
O trudnym problemie diagnostycznym w chorobie niedokrwiennej jelit, nie zmieniającej się wysokiej śmiertelności z jej powodu, a także o tym, o czym powinni wiedzieć lekarze, mówi dr hab. Maria Kłopocka z Katedry Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych z Poradnią Chorób Jelitowych UMK Collegium Medicum w Bydgoszczy.
Dlaczego choroba niedokrwienna jelit jest dużym problemem diagnostycznym?
- Obie postaci tej choroby - i ostra, i przewlekła - jest wyzwaniem dla lekarza. Dlaczego? Ponieważ w początkowym okresie ostrego niedokrwienia jelit nie można potwierdzić diagnozy żadnymi badaniami, a wstępne rozpoznanie odbywa się praktycznie tylko na podstawie wywiadu. Wiodącemu objawowi choroby, jakim jest bardzo silny ból brzucha, nie towarzyszą istotne odchylenia w badaniu przedmiotowym. Opóźnienie rozpoznania znacznie pogarsza rokowanie. W niedokrwionych jelitach dochodzi bowiem do martwicy i to już jest stan zagrożenia życia. Jedyną możliwością terapeutyczną staje się wówczas zabieg operacyjny resekcji martwiczego odcinka jelita, obciążony dużą śmiertelnością. Mamy złe statystki leczenia niedokrwienia jelit, bo zbyt późno reagujemy.
Przewlekłe niedokrwienie jelit, objawiające się bólem brzucha i biegunką z domieszką krwi, bywa z kolei mylone z innymi jednostkami, na przykład z chorobą Leśniowskiego-Crohna i w związku z tym niewłaściwie leczone. Przewlekłe niedokrwienie jelit może być również przyczyną stopniowej utraty masy ciała, gdyż ból brzucha nasilający się po posiłku skłania pacjentów do ograniczenia przyjmowania pokarmów. W takim wypadku najczęściej myśli się najpierw o chorobie nowotworowej, proces diagnostyczny bywa długotrwały, a badania dodatkowe wielokrotnie powtarzane.
Lekarze nie potrafią rozmawiać z chorym?
- Często nie podejrzewają, że silny ból brzucha u osoby starszej, z miażdżycą naczyń, może być związany z chorobą niedokrwienną jelit. A jednak powinni, zwłaszcza u osób z wywiadem niedokrwienia serca, mózgu czy kończyn dolnych, z czynnikami ryzyka miażdżycy oraz zaburzeniami rytmu serca. Układ naczyniowy jelit jest bardzo rozbudowany i krążenie oboczne stanowi istotny mechanizm obronny, jednak gdy jest on niewydolny, dochodzić może do istotnego spadku przepływu krwi, podobnie jak to się dzieje w zawale mięśnia sercowego. W tej chorobie konieczność natychmiastowej interwencji naczyniowej jest dla wszystkich oczywista. Rokowanie w ostrym niedokrwieniu jelit może poprawić się dopiero wówczas, kiedy będą realizowane podobne zasady szybkiej diagnostyki i leczenia. Podobnie w przewlekłym niedokrwieniu jelit - najważniejszy jest wywiad wskazujący na istnienie czynników ryzyka miażdżycy, często w połączeniu z innymi stanami klinicznymi, jak odwodnienie czy stosowanie niektórych leków. W badaniach obrazowych, a zwłaszcza w badaniu kolonoskopowym, można w tej postaci choroby uwidocznić zmiany zapalne, a nawet zwężenie jelita. Jak już wspomniałam, są to sytuacje, które w praktyce często prowadzą do mylnego rozpoznania nieswoistych chorób zapalnych jelit.
Wspominała pani o złych statystykach.
- Właśnie. One nie zmieniają się od lat. W ostrym niedokrwieniu jelit śmiertelność sięga 80 proc. i pomimo postępu technologicznego rokowanie nie poprawiło się.
Bardzo dużo.
- Tak. Możliwość poprawy tej statystyki leży w rozwoju wielospecjalistycznych ośrodków z dostępem do 24-godzinnej angiografii. W takich ośrodkach poza gastroenterologiem powinni pracować doświadczeni radiolodzy, angiolodzy i chirurdzy naczyniowi. Szybkie wykonanie angiografii trzewnej z uwidocznieniem miejsca niedokrwienia, a następnie przeprowadzenie zabiegu endowaskularnego lub chirurgicznego udrażniającego naczynie, zanim dojdzie do martwicy jelit, stanowi postępowanie z wyboru. Stworzenie 4, 5 takich ośrodków w kraju prawdopodobnie znacznie poprawiłoby rokowanie. Musimy jednak zdawać sobie sprawę, że tego rodzaju rozwiązania są bardzo kosztowne i trudne do osiągnięcia nawet w zamożniejszych krajach.
Co powinni wiedzieć lekarze?
- Przede wszystkim powinni starannie zbierać wywiad od pacjenta, ocenić, czy ma choroby związane z zaawansowaną miażdżycą, czy przebył zawał serca lub udar mózgu, czy stosuje leki nasercowe, antyarytmiczne, diuretyki oraz czy zaistniały dodatkowe czynniki pogarszające krążenie, na przykład odwodnienie. W takiej sytuacji u chorego z silnym bólem brzucha, bez istotnych odchyleń w badaniu przedmiotowym, po szybkim wykluczeniu innych możliwych przyczyn należy podejrzewać ostre niedokrwienie jelit. Jest to podstawowym warunkiem rozpoczęcia starań o wykonanie pilnej arterografii . W sytuacji, gdy nie jest to możliwe, nie należy zwlekać z interwencją chirurgiczną.
U chorych z podobnymi czynnikami ryzyka, którzy skarżą się na przewlekłe, zwłaszcza poposiłkowe bóle brzucha, tracą masę ciała lub też cierpią na biegunkę z domieszką krwi, powinniśmy brać pod uwagę możliwość przewlekłego niedokrwienia jelit
Lekarz zawsze woli mieć potwierdzenie swoich przypuszczeń.
- Jak już mówiłam, mimo postępu technologicznego przeżycie chorych z ostrym niedokrwieniem jelit nie poprawiło się. Dlatego lekarz musi korzystać ze swojej wiedzy i zastanowić się nad przyczyną ostrego bólu brzucha. Brak w pierwszych godzinach choroby istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych i obrazowych jest wbrew pozorom najpewniejszą przesłanką rozpoznania. Postępowanie diagnostyczne i decyzje, co do ewentualnej interwencji chirurgicznej powinny być podejmowane szybko, bo od tego zależy rokowanie.
Przewlekłe niedokrwienie jelit również bywa zagadką diagnostyczną, ale łatwiej je podejrzewać, gdy dysponujemy odpowiednia wiedzą na temat patomechanizmu objawów chorobowych. Nieco inna jest sytuacja, gdy dochodzi do przewlekłego niedokrwienia okrężnicy z wystąpieniem zmian zapalnych, które można uwidocznić w badaniu kolonoskopowym i w badaniach obrazowych. W tych wypadkach często stawiane są błędne rozpoznania, szczególnie jeśli chodzi o nadrozpoznawalność nieswoistych chorób zapalnych jelit.
Pani diagnozuje niedokrwienie jelit, czyli jednak można.
- Wielokrotnie diagnozowałam zarówno ostre, jak i przewlekłe niedokrwienie jelit, choć jest to zaledwie kilka procent w populacji pacjentów z chorobami gastroenterologicznymi. Zawsze trzeba zwracać uwagę na czynniki ryzyka, jak niewydolność serca i zaburzenia rytmu, wcześniejsze epizody niedokrwienia w zakresie serca, mózgu i kończyn, leki, które pacjent zażywa, na przykład bazujące na efedrynie czy też diuretyki stosowane w nadmiarze. Podstawą leczenia jest za każdym razem eliminacja czynników ryzyka, leczenie zaburzeń rytmu i niewydolności serca, wyrównanie niedoborów wodno-elektrolitowych. W wypadku podejrzenia ostrego niedokrwienia jelit należy dążyć do jak najszybszego wykonania arterografii trzewnej, która jest nie tylko badaniem diagnostycznym, ale umożliwia również przeprowadzenie zabiegów naczyniowych ratujących życie pacjenta.
- Obie postaci tej choroby - i ostra, i przewlekła - jest wyzwaniem dla lekarza. Dlaczego? Ponieważ w początkowym okresie ostrego niedokrwienia jelit nie można potwierdzić diagnozy żadnymi badaniami, a wstępne rozpoznanie odbywa się praktycznie tylko na podstawie wywiadu. Wiodącemu objawowi choroby, jakim jest bardzo silny ból brzucha, nie towarzyszą istotne odchylenia w badaniu przedmiotowym. Opóźnienie rozpoznania znacznie pogarsza rokowanie. W niedokrwionych jelitach dochodzi bowiem do martwicy i to już jest stan zagrożenia życia. Jedyną możliwością terapeutyczną staje się wówczas zabieg operacyjny resekcji martwiczego odcinka jelita, obciążony dużą śmiertelnością. Mamy złe statystki leczenia niedokrwienia jelit, bo zbyt późno reagujemy.
Przewlekłe niedokrwienie jelit, objawiające się bólem brzucha i biegunką z domieszką krwi, bywa z kolei mylone z innymi jednostkami, na przykład z chorobą Leśniowskiego-Crohna i w związku z tym niewłaściwie leczone. Przewlekłe niedokrwienie jelit może być również przyczyną stopniowej utraty masy ciała, gdyż ból brzucha nasilający się po posiłku skłania pacjentów do ograniczenia przyjmowania pokarmów. W takim wypadku najczęściej myśli się najpierw o chorobie nowotworowej, proces diagnostyczny bywa długotrwały, a badania dodatkowe wielokrotnie powtarzane.
Lekarze nie potrafią rozmawiać z chorym?
- Często nie podejrzewają, że silny ból brzucha u osoby starszej, z miażdżycą naczyń, może być związany z chorobą niedokrwienną jelit. A jednak powinni, zwłaszcza u osób z wywiadem niedokrwienia serca, mózgu czy kończyn dolnych, z czynnikami ryzyka miażdżycy oraz zaburzeniami rytmu serca. Układ naczyniowy jelit jest bardzo rozbudowany i krążenie oboczne stanowi istotny mechanizm obronny, jednak gdy jest on niewydolny, dochodzić może do istotnego spadku przepływu krwi, podobnie jak to się dzieje w zawale mięśnia sercowego. W tej chorobie konieczność natychmiastowej interwencji naczyniowej jest dla wszystkich oczywista. Rokowanie w ostrym niedokrwieniu jelit może poprawić się dopiero wówczas, kiedy będą realizowane podobne zasady szybkiej diagnostyki i leczenia. Podobnie w przewlekłym niedokrwieniu jelit - najważniejszy jest wywiad wskazujący na istnienie czynników ryzyka miażdżycy, często w połączeniu z innymi stanami klinicznymi, jak odwodnienie czy stosowanie niektórych leków. W badaniach obrazowych, a zwłaszcza w badaniu kolonoskopowym, można w tej postaci choroby uwidocznić zmiany zapalne, a nawet zwężenie jelita. Jak już wspomniałam, są to sytuacje, które w praktyce często prowadzą do mylnego rozpoznania nieswoistych chorób zapalnych jelit.
Wspominała pani o złych statystykach.
- Właśnie. One nie zmieniają się od lat. W ostrym niedokrwieniu jelit śmiertelność sięga 80 proc. i pomimo postępu technologicznego rokowanie nie poprawiło się.
Bardzo dużo.
- Tak. Możliwość poprawy tej statystyki leży w rozwoju wielospecjalistycznych ośrodków z dostępem do 24-godzinnej angiografii. W takich ośrodkach poza gastroenterologiem powinni pracować doświadczeni radiolodzy, angiolodzy i chirurdzy naczyniowi. Szybkie wykonanie angiografii trzewnej z uwidocznieniem miejsca niedokrwienia, a następnie przeprowadzenie zabiegu endowaskularnego lub chirurgicznego udrażniającego naczynie, zanim dojdzie do martwicy jelit, stanowi postępowanie z wyboru. Stworzenie 4, 5 takich ośrodków w kraju prawdopodobnie znacznie poprawiłoby rokowanie. Musimy jednak zdawać sobie sprawę, że tego rodzaju rozwiązania są bardzo kosztowne i trudne do osiągnięcia nawet w zamożniejszych krajach.
Co powinni wiedzieć lekarze?
- Przede wszystkim powinni starannie zbierać wywiad od pacjenta, ocenić, czy ma choroby związane z zaawansowaną miażdżycą, czy przebył zawał serca lub udar mózgu, czy stosuje leki nasercowe, antyarytmiczne, diuretyki oraz czy zaistniały dodatkowe czynniki pogarszające krążenie, na przykład odwodnienie. W takiej sytuacji u chorego z silnym bólem brzucha, bez istotnych odchyleń w badaniu przedmiotowym, po szybkim wykluczeniu innych możliwych przyczyn należy podejrzewać ostre niedokrwienie jelit. Jest to podstawowym warunkiem rozpoczęcia starań o wykonanie pilnej arterografii . W sytuacji, gdy nie jest to możliwe, nie należy zwlekać z interwencją chirurgiczną.
U chorych z podobnymi czynnikami ryzyka, którzy skarżą się na przewlekłe, zwłaszcza poposiłkowe bóle brzucha, tracą masę ciała lub też cierpią na biegunkę z domieszką krwi, powinniśmy brać pod uwagę możliwość przewlekłego niedokrwienia jelit
Lekarz zawsze woli mieć potwierdzenie swoich przypuszczeń.
- Jak już mówiłam, mimo postępu technologicznego przeżycie chorych z ostrym niedokrwieniem jelit nie poprawiło się. Dlatego lekarz musi korzystać ze swojej wiedzy i zastanowić się nad przyczyną ostrego bólu brzucha. Brak w pierwszych godzinach choroby istotnych odchyleń w badaniach laboratoryjnych i obrazowych jest wbrew pozorom najpewniejszą przesłanką rozpoznania. Postępowanie diagnostyczne i decyzje, co do ewentualnej interwencji chirurgicznej powinny być podejmowane szybko, bo od tego zależy rokowanie.
Przewlekłe niedokrwienie jelit również bywa zagadką diagnostyczną, ale łatwiej je podejrzewać, gdy dysponujemy odpowiednia wiedzą na temat patomechanizmu objawów chorobowych. Nieco inna jest sytuacja, gdy dochodzi do przewlekłego niedokrwienia okrężnicy z wystąpieniem zmian zapalnych, które można uwidocznić w badaniu kolonoskopowym i w badaniach obrazowych. W tych wypadkach często stawiane są błędne rozpoznania, szczególnie jeśli chodzi o nadrozpoznawalność nieswoistych chorób zapalnych jelit.
Pani diagnozuje niedokrwienie jelit, czyli jednak można.
- Wielokrotnie diagnozowałam zarówno ostre, jak i przewlekłe niedokrwienie jelit, choć jest to zaledwie kilka procent w populacji pacjentów z chorobami gastroenterologicznymi. Zawsze trzeba zwracać uwagę na czynniki ryzyka, jak niewydolność serca i zaburzenia rytmu, wcześniejsze epizody niedokrwienia w zakresie serca, mózgu i kończyn, leki, które pacjent zażywa, na przykład bazujące na efedrynie czy też diuretyki stosowane w nadmiarze. Podstawą leczenia jest za każdym razem eliminacja czynników ryzyka, leczenie zaburzeń rytmu i niewydolności serca, wyrównanie niedoborów wodno-elektrolitowych. W wypadku podejrzenia ostrego niedokrwienia jelit należy dążyć do jak najszybszego wykonania arterografii trzewnej, która jest nie tylko badaniem diagnostycznym, ale umożliwia również przeprowadzenie zabiegów naczyniowych ratujących życie pacjenta.
Przegląd Gastroenterologiczny
