Dr hab. Marek Waluga: Endoskopia to metoda ratująca życie, ale niedoszacowana przez NFZ
Autor: Marta Koblańska
Data: 03.04.2017
Źródło: MK
Endoskopia jest metodą często ratującą życie, ale NFZ płaci za mało nawet o kilkadziesiąt procent. Sama metoda wymaga wiedzy, umiejętności oraz doświadczenia ale ponieważ brakuje specjalistów, wykonują ją poza gastroenterologami także inni lekarze. Jak uniknąć ryzyka endoskopii i kiedy winna zostać zastosowana – mówi dr hab. Marek Waluga, prodziekan Wydziału Lekarskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego, przewodniczący Oddziału Śląskiego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii.
Jakie są najczęstsze przyczyny krwawień z przewodu pokarmowego?
Najczęstszymi przyczynami krwawień są wrzody żołądka lub dwunastnicy stanowiące ponad 50 procent wszystkich przypadków. Następna w kolejności jest gastropatia krwotoczna, która stanowi kilkanaście procent wszystkich krwawień. Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą spowodować także żylaki przełyku i wpustu – około 10 procent przypadków. Rzadszymi przyczynami są owrzodzenia przełyku w chorobie refluksowej lub pęknięcie śluzówki w obrębie wpustu. To zdarza się najczęściej u osób uzależnionych od alkoholu w wyniku uporczywych i gwałtownych wymiotów. Innymi przyczynami są rak żołądka, czy poszerzenia naczyń zwane żołądkiem arbuzowatym i gastropatia wrotna. Zdarza się to u chorych z marskością wątroby. Odnośnie krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego najczęstszą przyczyną są guzki krwawnicze. Innymi przyczynami są zapalenia jelit o różnej etiologii, duże zmiany o charakterze nowotworowym. Zmiany małe najczęściej nie powodują krwawień. Powodem mogą być także stosowane leki. Te same preparaty wywołujące krwawienie z górnego odcinka, mogą je powodować także odnośnie odcinka dolnego. Należy pamiętać, że przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być także uchyłki jelita grubego.
Jak diagnozować krwawienie do przewodu pokarmowego?
Podstawą diagnostyki jest dobrze zebrany wywiad. Duże znaczenie ma to, czy pacjent aktualnie choruje lub chorował w niedalekiej przeszłości na schorzenia, które mogą stanowić przyczynę bądź zwiększać ryzyko krwawienia. Wywiad powinien także obejmować stosowane leki. Już na podstawie wywiadu jak i wstępnego badania fizykalnego można zorientować się, czy krwotok jest ostry czy przewlekły, można też orientacyjnie określić jego intensywność. Dalsza diagnostyka powinna obejmować metody, którymi dysponuje dzisiejsza gastroenterologia. Do nich należą gastroskopia w przypadku krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego i kolonoskopia w przypadku krwawień z odcinka dolnego. Inne metody to enteroskopia dwubalonowa, endoskopia kapsułkowa, enteroklyza, angiografia naczyń trzewnych. Przy czym to ostatnie badanie może stanowić zarówno procedurę diagnostyczną jak i wstęp do terapii hamującej krwawienie za pomocą embolizacji. Oczywiście u każdego pacjenta należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne, w tym morfologię krwi. Ale trzeba pamiętać, że w sytuacji intensywnego krwawienia, wynik morfologii krwi nie od razu będzie odzwierciedlał intensywność tego krwawienia. Dopiero po kilku godzinach wynik ten staje się bardziej wiarygodny. Wynik morfologii krwi jest istotny z uwagi na to, że jej spadek stanowi jeden z głównych objawów krwawienia. Jest także jednym ze wskaźników wydolności chorego. Obniżone stężenie hemoglobiny oraz zmniejszona liczba krwinek czerwonych powodują znaczne zmniejszenie tej wydolności. Współistniejąca niewydolność układu krążenia lub oddechowego dodatkowo zwiększa zagrożenie dla chorego. Na przykład u pacjentów ze schorzeniami układu krążenia i oddechowego oraz osób starszych spadek morfologii może być bezpośrednią przyczyną zawału serca lub udar mózgu.
Jak dokonywana jest ocena intensywności krwawienia?
Wstępna ocena intensywności krwawienia powinna zostać dokonana już w trakcie badania fizykalnego. Spadek ciśnienia tętniczego krwi, tętno przyśpieszone i nitkowate stanowią objawy wskazujące na możliwość krwawienia. Dokładna ocena źródła, miejsca jak i intensywności krwawienia odbywa się za pomocą endoskopii. Dzięki niej można także stwierdzić jaka metoda terapeutyczna winna zostać zastosowana celem zahamowania krwawienia.
Wspomniał pan o angiografii naczyń trzewnych. W jakich przypadkach znajduje zastosowanie?
Angiografia jest procedurą radiologiczną. Kierujemy na nią chorych w sytuacji, kiedy za pomocą metod endoskopowych lekarz nie jest w stanie znaleźć źródła krwawienia lub jego źródło znajduje się poza obszarem dostępnym klasycznej endoskopii, np. w jelicie cienkim. W przypadku przewlekłego lub nawracającego krwawienia z niewiadomego źródła i podejrzenia, że źródło to może znajdować się w jelicie cienkim stosuje się niekiedy takie metody jak enteroskopia dwubalonowa albo kapsułka endoskopowa. Ale są to metody, których ze względów technicznych i organizacyjnych nie stosuje się w sytuacjach ostrego krwawienia. Zresztą niewiele ośrodków dysponuje tymi metodami. Krwawienie, zarówno ostre jak i czasami przewlekłe, którego nie można zlokalizować metodami endoskopowymi stanowi wskazanie do angiografii, gdyż jest to metoda, która na podstawie obrazowania radiologicznego wskazuje, w którym miejscu dochodzi do wynaczynienia krwi. A tak jak wspomniałem wcześniej, radiolog decyduje, czy istnieje możliwość zahamowania krwawienia metodą embolizacji.
Endoskopia służy także do tamowania krwawienia. Jest więc procedurą ratującą życie.
Tak. Endoskopia to nie tylko metoda diagnostyczna, ale służąca także hamowaniu krwawienia. Traktować ją więc należy jak metodę ratującą życie, zwłaszcza w przypadku intensywnego krwawienia. Leczenie zachowawcze w takich sytuacjach nie jest skuteczne, a chirurgiczne nie jest metodą pierwszoplanową. Endoskopia jest leczeniem z wyboru, a jej nie zastosowanie stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.
Czy płatnik to widzi?
Metody endoskopowe w wielu ośrodkach w Polsce są uważane za niedoszacowane w przedziale od kilkunastu do nawet kilkudziesięciu procent. W odniesieniu do niektórych metod, głównie podstawowych można powiedzieć, że wycena jest zaledwie dostateczna i to też zależy od wielu uwarunkowań miejscowych. Opłacalność endoskopii zależy od sytuacji klinicznej. Większość procedur o wyższym poziomie referencyjności, zaawansowanych technicznie jest niedoszacowanych. Dotyczy to pojedynczych procedur jak i sytuacji, kiedy ze względu na ciężkość przypadku należy zastosować kilka procedur jedna po drugiej w krótkim czasie w czasie jednego pobytu chorego na oddziale. Podobnie, kiedy trzeba w czasie jednego zabiegu zastosować kilka metod, bo wtedy jest to liczone jako jedna procedura hamowania krwawienia. Dzieje się tak, kiedy jedna metoda okazuje się nieskuteczna i należy sięgnąć do innych. Wtedy koszty leczenia znacznie przekraczają uzyskane za nie środki. Ale, jeśli na przykład opaskowanie żylaków przełyku zostaje powtórzone 6 tygodni po pierwszym zabiegu, NFZ rozlicza to osobno czyli korzystnie. Jeśli procedura ta wykonywana jest w warunkach szpitalnych, to liczą się dwa pobyty szpitalne; oczywiście zakładając, że pacjent po pierwszym opaskowaniu opuszcza szpital.
Co dzieje się w sytuacji krwawienia spowodowanego przez leki?
Leki mogą powodować krwawienie różnego typu. W związku z tym podstawową zasadę postępowania stanowi odstawienie takich leków. Ale dotyczy to sytuacji przewlekłego krwawienia. Przy ostrym krwawieniu sama rezygnacja z leków nie wystarcza i trzeba uciec się do metod endoskopowych. Oczywiście hamowanie krwawienia metodą endoskopową powinien wykonywać jedynie doświadczony endoskopista, bo odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie mają fundamentalne znaczenie. Tylko doświadczony endoskopista z certyfikatem umiejętności wykonywania endoskopii gwarantuje odpowiednią jakość, skuteczność i maksymalne możliwe bezpieczeństwo dla chorego w sytuacji nagłej jaką jest krwawienie z przewodu pokarmowego.
Czy specjalistów jest wystarczająca liczba?
Obecnie na liście Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii figuruje 570 osób z certyfikatem umiejętności wykonywania endoskopii górnego odcinka i 568 osób z analogicznym certyfikatem dla dolnego odcinka oraz 61 osób z certyfikatem umiejętności do wykonywania wstecznej cholangiopankreatografii. Czy to jest liczba wystarczająca? Wydaje się, że w skali całego kraju nie. Ale zabiegi endoskopowe wykonują także lekarze bez certyfikatów umiejętności – chirurdzy i interniści. W związku z tym zachodzi obawa, że nie wszyscy mają wystarczające umiejętności zwłaszcza w zakresie zabiegów najtrudniejszych i najbardziej skomplikowanych, które wymagają odpowiedniego szkolenia i doświadczenia.
Jakie jest ryzyko procedury endoskopowej?
To wszystko zależy jakie umiejętności ma dany lekarz, bo nie można z góry zakładać, że osoba bez certyfikatu wykonuje zabiegi nieprawidłowo. Ale brakuje tutaj kontroli. Z jednej strony pacjent jest narażony na możliwość wykonania endoskopii o wątpliwej jakości, z drugiej strony istnieje niebezpieczeństwo prawne dla samego wykonującego ten zabieg. Jeśli zabieg zostaje wykonany przez osobę bez stosownego doświadczenia mogą wystąpić powikłania w postaci perforacji, krwawienia, zachłyśnięcie się pacjenta czy innych powikłań. Ważne są nie tylko manualnie sprawne przeprowadzenie zabiegu, ale też czas jego wykonania. Endoskopia nie może być wykonywana zbyt szybko, bo wtedy nie jest dokładna, ale na przykład u pacjenta z cechami niewydolności krążeniowo-oddechowej, jeśli już musi być wykonana (choć w większości przypadków niewydolność krążeniowo-oddechowa stanowi przeciwwskazanie do endoskopii) nie może też trwać zbyt długo, ponieważ przedłużony czas stanowi dla pacjenta dodatkowe obciążenie. W trakcie wykonywania procedury terapeutycznej takiej jak na przykład polipektomia istnieje ryzyko wystąpienia krwawienia lub perforacji. Podczas opaskowania żylaków przełyku może dojść do pęknięcia żylaka i masywnego krwotoku. Tak więc odpowiednie wyszkolenie i doświadczenie endoskopisty, które powinno być potwierdzone posiadaniem certyfikatu umiejętności stanowi gwarancję odpowiedniej jakości wykonania procedury.
Najczęstszymi przyczynami krwawień są wrzody żołądka lub dwunastnicy stanowiące ponad 50 procent wszystkich przypadków. Następna w kolejności jest gastropatia krwotoczna, która stanowi kilkanaście procent wszystkich krwawień. Krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego mogą spowodować także żylaki przełyku i wpustu – około 10 procent przypadków. Rzadszymi przyczynami są owrzodzenia przełyku w chorobie refluksowej lub pęknięcie śluzówki w obrębie wpustu. To zdarza się najczęściej u osób uzależnionych od alkoholu w wyniku uporczywych i gwałtownych wymiotów. Innymi przyczynami są rak żołądka, czy poszerzenia naczyń zwane żołądkiem arbuzowatym i gastropatia wrotna. Zdarza się to u chorych z marskością wątroby. Odnośnie krwawień z dolnego odcinka przewodu pokarmowego najczęstszą przyczyną są guzki krwawnicze. Innymi przyczynami są zapalenia jelit o różnej etiologii, duże zmiany o charakterze nowotworowym. Zmiany małe najczęściej nie powodują krwawień. Powodem mogą być także stosowane leki. Te same preparaty wywołujące krwawienie z górnego odcinka, mogą je powodować także odnośnie odcinka dolnego. Należy pamiętać, że przyczyną krwawienia z dolnego odcinka przewodu pokarmowego mogą być także uchyłki jelita grubego.
Jak diagnozować krwawienie do przewodu pokarmowego?
Podstawą diagnostyki jest dobrze zebrany wywiad. Duże znaczenie ma to, czy pacjent aktualnie choruje lub chorował w niedalekiej przeszłości na schorzenia, które mogą stanowić przyczynę bądź zwiększać ryzyko krwawienia. Wywiad powinien także obejmować stosowane leki. Już na podstawie wywiadu jak i wstępnego badania fizykalnego można zorientować się, czy krwotok jest ostry czy przewlekły, można też orientacyjnie określić jego intensywność. Dalsza diagnostyka powinna obejmować metody, którymi dysponuje dzisiejsza gastroenterologia. Do nich należą gastroskopia w przypadku krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego i kolonoskopia w przypadku krwawień z odcinka dolnego. Inne metody to enteroskopia dwubalonowa, endoskopia kapsułkowa, enteroklyza, angiografia naczyń trzewnych. Przy czym to ostatnie badanie może stanowić zarówno procedurę diagnostyczną jak i wstęp do terapii hamującej krwawienie za pomocą embolizacji. Oczywiście u każdego pacjenta należy wykonać podstawowe badania laboratoryjne, w tym morfologię krwi. Ale trzeba pamiętać, że w sytuacji intensywnego krwawienia, wynik morfologii krwi nie od razu będzie odzwierciedlał intensywność tego krwawienia. Dopiero po kilku godzinach wynik ten staje się bardziej wiarygodny. Wynik morfologii krwi jest istotny z uwagi na to, że jej spadek stanowi jeden z głównych objawów krwawienia. Jest także jednym ze wskaźników wydolności chorego. Obniżone stężenie hemoglobiny oraz zmniejszona liczba krwinek czerwonych powodują znaczne zmniejszenie tej wydolności. Współistniejąca niewydolność układu krążenia lub oddechowego dodatkowo zwiększa zagrożenie dla chorego. Na przykład u pacjentów ze schorzeniami układu krążenia i oddechowego oraz osób starszych spadek morfologii może być bezpośrednią przyczyną zawału serca lub udar mózgu.
Jak dokonywana jest ocena intensywności krwawienia?
Wstępna ocena intensywności krwawienia powinna zostać dokonana już w trakcie badania fizykalnego. Spadek ciśnienia tętniczego krwi, tętno przyśpieszone i nitkowate stanowią objawy wskazujące na możliwość krwawienia. Dokładna ocena źródła, miejsca jak i intensywności krwawienia odbywa się za pomocą endoskopii. Dzięki niej można także stwierdzić jaka metoda terapeutyczna winna zostać zastosowana celem zahamowania krwawienia.
Wspomniał pan o angiografii naczyń trzewnych. W jakich przypadkach znajduje zastosowanie?
Angiografia jest procedurą radiologiczną. Kierujemy na nią chorych w sytuacji, kiedy za pomocą metod endoskopowych lekarz nie jest w stanie znaleźć źródła krwawienia lub jego źródło znajduje się poza obszarem dostępnym klasycznej endoskopii, np. w jelicie cienkim. W przypadku przewlekłego lub nawracającego krwawienia z niewiadomego źródła i podejrzenia, że źródło to może znajdować się w jelicie cienkim stosuje się niekiedy takie metody jak enteroskopia dwubalonowa albo kapsułka endoskopowa. Ale są to metody, których ze względów technicznych i organizacyjnych nie stosuje się w sytuacjach ostrego krwawienia. Zresztą niewiele ośrodków dysponuje tymi metodami. Krwawienie, zarówno ostre jak i czasami przewlekłe, którego nie można zlokalizować metodami endoskopowymi stanowi wskazanie do angiografii, gdyż jest to metoda, która na podstawie obrazowania radiologicznego wskazuje, w którym miejscu dochodzi do wynaczynienia krwi. A tak jak wspomniałem wcześniej, radiolog decyduje, czy istnieje możliwość zahamowania krwawienia metodą embolizacji.
Endoskopia służy także do tamowania krwawienia. Jest więc procedurą ratującą życie.
Tak. Endoskopia to nie tylko metoda diagnostyczna, ale służąca także hamowaniu krwawienia. Traktować ją więc należy jak metodę ratującą życie, zwłaszcza w przypadku intensywnego krwawienia. Leczenie zachowawcze w takich sytuacjach nie jest skuteczne, a chirurgiczne nie jest metodą pierwszoplanową. Endoskopia jest leczeniem z wyboru, a jej nie zastosowanie stanowi bezpośrednie zagrożenie życia.
Czy płatnik to widzi?
Metody endoskopowe w wielu ośrodkach w Polsce są uważane za niedoszacowane w przedziale od kilkunastu do nawet kilkudziesięciu procent. W odniesieniu do niektórych metod, głównie podstawowych można powiedzieć, że wycena jest zaledwie dostateczna i to też zależy od wielu uwarunkowań miejscowych. Opłacalność endoskopii zależy od sytuacji klinicznej. Większość procedur o wyższym poziomie referencyjności, zaawansowanych technicznie jest niedoszacowanych. Dotyczy to pojedynczych procedur jak i sytuacji, kiedy ze względu na ciężkość przypadku należy zastosować kilka procedur jedna po drugiej w krótkim czasie w czasie jednego pobytu chorego na oddziale. Podobnie, kiedy trzeba w czasie jednego zabiegu zastosować kilka metod, bo wtedy jest to liczone jako jedna procedura hamowania krwawienia. Dzieje się tak, kiedy jedna metoda okazuje się nieskuteczna i należy sięgnąć do innych. Wtedy koszty leczenia znacznie przekraczają uzyskane za nie środki. Ale, jeśli na przykład opaskowanie żylaków przełyku zostaje powtórzone 6 tygodni po pierwszym zabiegu, NFZ rozlicza to osobno czyli korzystnie. Jeśli procedura ta wykonywana jest w warunkach szpitalnych, to liczą się dwa pobyty szpitalne; oczywiście zakładając, że pacjent po pierwszym opaskowaniu opuszcza szpital.
Co dzieje się w sytuacji krwawienia spowodowanego przez leki?
Leki mogą powodować krwawienie różnego typu. W związku z tym podstawową zasadę postępowania stanowi odstawienie takich leków. Ale dotyczy to sytuacji przewlekłego krwawienia. Przy ostrym krwawieniu sama rezygnacja z leków nie wystarcza i trzeba uciec się do metod endoskopowych. Oczywiście hamowanie krwawienia metodą endoskopową powinien wykonywać jedynie doświadczony endoskopista, bo odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie mają fundamentalne znaczenie. Tylko doświadczony endoskopista z certyfikatem umiejętności wykonywania endoskopii gwarantuje odpowiednią jakość, skuteczność i maksymalne możliwe bezpieczeństwo dla chorego w sytuacji nagłej jaką jest krwawienie z przewodu pokarmowego.
Czy specjalistów jest wystarczająca liczba?
Obecnie na liście Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii figuruje 570 osób z certyfikatem umiejętności wykonywania endoskopii górnego odcinka i 568 osób z analogicznym certyfikatem dla dolnego odcinka oraz 61 osób z certyfikatem umiejętności do wykonywania wstecznej cholangiopankreatografii. Czy to jest liczba wystarczająca? Wydaje się, że w skali całego kraju nie. Ale zabiegi endoskopowe wykonują także lekarze bez certyfikatów umiejętności – chirurdzy i interniści. W związku z tym zachodzi obawa, że nie wszyscy mają wystarczające umiejętności zwłaszcza w zakresie zabiegów najtrudniejszych i najbardziej skomplikowanych, które wymagają odpowiedniego szkolenia i doświadczenia.
Jakie jest ryzyko procedury endoskopowej?
To wszystko zależy jakie umiejętności ma dany lekarz, bo nie można z góry zakładać, że osoba bez certyfikatu wykonuje zabiegi nieprawidłowo. Ale brakuje tutaj kontroli. Z jednej strony pacjent jest narażony na możliwość wykonania endoskopii o wątpliwej jakości, z drugiej strony istnieje niebezpieczeństwo prawne dla samego wykonującego ten zabieg. Jeśli zabieg zostaje wykonany przez osobę bez stosownego doświadczenia mogą wystąpić powikłania w postaci perforacji, krwawienia, zachłyśnięcie się pacjenta czy innych powikłań. Ważne są nie tylko manualnie sprawne przeprowadzenie zabiegu, ale też czas jego wykonania. Endoskopia nie może być wykonywana zbyt szybko, bo wtedy nie jest dokładna, ale na przykład u pacjenta z cechami niewydolności krążeniowo-oddechowej, jeśli już musi być wykonana (choć w większości przypadków niewydolność krążeniowo-oddechowa stanowi przeciwwskazanie do endoskopii) nie może też trwać zbyt długo, ponieważ przedłużony czas stanowi dla pacjenta dodatkowe obciążenie. W trakcie wykonywania procedury terapeutycznej takiej jak na przykład polipektomia istnieje ryzyko wystąpienia krwawienia lub perforacji. Podczas opaskowania żylaków przełyku może dojść do pęknięcia żylaka i masywnego krwotoku. Tak więc odpowiednie wyszkolenie i doświadczenie endoskopisty, które powinno być potwierdzone posiadaniem certyfikatu umiejętności stanowi gwarancję odpowiedniej jakości wykonania procedury.
Przegląd Gastroenterologiczny
