Endosonografia vs. ERCP w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki - przegląd systematyczny literatury

Na łamach European Journal of Gastroenterology and Hepatology ukazał się w tym roku artykuł porównujący przydatność diagnostyczną w ostrym żółciopochodnym zapaleniu trzustki (acute biliary pancreatitis – ABP) dwóch metod diagnostycznych – endosonografii (EUS) i wstecznej endoskopowej cholangiopankreatografii (ERCP).

Jak powszechnie wiadomo ABP jest stanem, który w pewnym odsetku przypadków ma przebieg ciężki, obarczony 10-30% ryzykiem zgonu. Za złoty standard w leczeniu ABP uważano dotychczas ERCP ze sfinkterotomią. Należy jednak pamiętać, że jest to procedura inwazyjna i nierzadko prowadząca do szeregu powikłań. Aktualnie, jak piszą autorzy, ERCP ze sfinkterotomią, powinna być wykonywana w przypadku ABP z towarzyszącym zapaleniem dróg żółciowych, natomiast zastosowanie tej procedury u chorych z ABP bez obecności kamicy przewodowej pozostaje kontrowersyjne. Jak pokazują dane cytowane przez autorów jedynie u około 40% chorych, u których podejrzewa się obecność złogów kamiczych w przewodzie żółciowym wspólnym, ostatecznie potwierdza się kamicę przewodową. Badaniem natomiast o wysokiej przydatności diagnostycznej w wykrywaniu złogów kamiczych w drogach żółciowych jest EUS. Stąd pojawia się pytanie jakie jest miejsce EUS w diagnostyce ABP – czy powinno to badanie wypierać lub poprzedzać ERCP?
Autorzy dokonali systematycznego przeglądu literatury światowej z lat 1994-2010 wykorzystując bazę MEDLINE. Zidentyfikowali i ocenili szereg badań, z których wyselekcjonowali te najbardziej jednorodne metodycznie. W sumie przeanalizowano 7 badań obejmujących 545 chorych z ABP, z czego tylko jedno badanie było badaniem randomizowanym.
Analiza wykazała, że EUS jest badaniem o bardzo dużej przydatności w procesie diagnostycznym u chorych z ABP. Pozwala bowiem z dużą dokładnością ocenić anatomię dróg żółciowych i obecność złogów kamiczych. Jest także badaniem o niższym, niż ERCP, odsetku niepowodzeń. Ponadto jest badaniem bezpiecznym w przeciwieństwie do ERCP, w przypadku którego powikłania, w tym krwawienia po sfinkterotomii, zdarzają się stosunkowo często. Stąd autorzy postulują, że być może uzasadnione byłoby wykonywanie EUS zanim podejmie się decyzję o ERCP ze sfinkterotomią u pacjentów z podejrzewanym ABP. Pozwoli to na uniknięcie traumatyzującej i wykonywanej niekiedy niepotrzebnie procedury, której korzyści (przy braku zapalenia dróg żółciowych i kamicy przewodowej) są wysoce wątpliwe. Jak podkreślają autorzy strategia taka uzasadniona jest nie tylko z medycznego punktu widzenia, ale także może okazać się bardziej korzystna ekonomicznie. Ponadto w każdym przypadku, w którym w badaniu EUS stwierdzi się wskazania do ERCP ze sfinkterotomią (np. obecność złogu kamiczego) procedura ta może być wykonana natychmiastowo. Stąd wniosek, że EUS nie opóźni ERCP w przypadkach, w których to inwazyjne badanie jest konieczne.
Zagadnienie to, jak podkreślają autorzy, wymaga prawdopodobnie dalszej pogłębionej dyskusji i analiz.