Enoksaparyna w profilaktyce zakrzepicy żyły wrotnej u chorych z marskością wątroby
Autor: Izabela Żmijewska
Data: 19.11.2012
Źródło: Villa E, Camma C, Marietta M i wsp. Enoxaparin prevents portal vein thrombosis and liver decompensation in patients with advanced cirrhosis. Gastroenterology 2012; 143: 1253-1260
Zakrzepica żyły wrotnej jest częstym zjawiskiem u chorych z marskością wątroby. Szacuje się, że u pacjentów bez cech dekompensacji częstość ta waha się od 0,6 – 5%, ale wzrasta nawet do 40% w zaawansowanych stadiach choroby. Zakrzepica żyły wrotnej może w sposób istotny pogarszać rokowanie u chorych z marskością wątroby.
Znane są niektóre czynniki ryzyka rozwoju zakrzepicy żyły wrotnej (np. małopłytkowość), ale mało wiadomo na temat ewentualnej profilaktyki jej powstania.
W ostatnim wydaniu Gastroenterology ukazała się praca, oceniająca przydatność zastosowania enoksaparyny we wskazanym aspekcie. Badanie miało charakter randomizowany, nie było jednak zaślepione placebo, było badaniem jednoośrodkowym. Rekrutowano 70 chorych z zaawansowaną marskością wątroby (w skali Child-Pugh 7-10 punktów), u których wykluczono obecność zakrzepicy żyły wrotnej, wykluczono również obecność ognisk podejrzanych o proces nowotworowy w wątrobie. Chorych przydzielono do dwóch grup: w pierwszej pacjenci otrzymywali enoksaparynę w dawce 4000 IU/dobę (n=34) podskórnie przez okres 48 tygodni, w drugiej (n=36) leku tego nie podawano. Następnie chorzy byli monitorowani badaniami obrazowymi – wykonywano USG jamy brzusznej co 3 miesiące oraz KT jamy brzusznej co pół roku. Pierwotnym punktem końcowym było uniknięcie rozwoju zakrzepicy żyły wrotnej.
W 48 tygodniu obserwacji u żadnego chorego spośród otrzymujących enoksaparynę nie doszło do rozwoju zakrzepicy żyły wrotnej. Powikłanie to natomiast dotyczyło 6 chorych nie otrzymujących heparyny (16,6% - różnica istotna statystycznie). W 96 tygodniu obserwacji w grupie chorych otrzymujących lek przeciwkrzepliwy ponownie nie wykryto żadnego przypadku zakrzepicy żyły wrotnej, podczas gdy powikłanie to pojawiło się u 10 chorych bez tego leczenia (27,7% - różnica istotna statystycznie). W dalszej obserwacji (do tygodnia 121) zakrzepica żyły wrotnej dotyczyła 8,8% chorych z grupy otrzymującej enoksaparynę przez pierwsze 48 tygodni oraz 27,7% chorych nie leczonych w ten sposób (różnica nadal istotna statystycznie). Ponadto odnotowano istotnie rzadsze przypadki dekompensacji marskości wątroby w grupie z enoksaparyną (11,7% vs 59,4%; p<0,0001). W obserwacji długoterminowej 8 chorych zmarło spośród otrzymujących heparynę. Natomiast wśród tych chorych, którzy nie otrzymywali leku przeciwkrzepliwego zmarło 13 pacjentów (różnica istotna statystycznie). Nie stwierdzono żadnych powikłań krwotocznych u chorych otrzymujących heparynę.
Autorzy podsumowują, że istnieją dowody na to, że stosowanie enoksaparyny u chorych z zaawansowaną marskością wątroby jest bezpieczne i, że zmniejsza ryzyko rozwoju zakrzepicy żyły wrotnej, a także poprawia przeżycie w tej grupie pacjentów, zmniejszając ryzyko dekompensacji choroby podstawowej.
W ostatnim wydaniu Gastroenterology ukazała się praca, oceniająca przydatność zastosowania enoksaparyny we wskazanym aspekcie. Badanie miało charakter randomizowany, nie było jednak zaślepione placebo, było badaniem jednoośrodkowym. Rekrutowano 70 chorych z zaawansowaną marskością wątroby (w skali Child-Pugh 7-10 punktów), u których wykluczono obecność zakrzepicy żyły wrotnej, wykluczono również obecność ognisk podejrzanych o proces nowotworowy w wątrobie. Chorych przydzielono do dwóch grup: w pierwszej pacjenci otrzymywali enoksaparynę w dawce 4000 IU/dobę (n=34) podskórnie przez okres 48 tygodni, w drugiej (n=36) leku tego nie podawano. Następnie chorzy byli monitorowani badaniami obrazowymi – wykonywano USG jamy brzusznej co 3 miesiące oraz KT jamy brzusznej co pół roku. Pierwotnym punktem końcowym było uniknięcie rozwoju zakrzepicy żyły wrotnej.
W 48 tygodniu obserwacji u żadnego chorego spośród otrzymujących enoksaparynę nie doszło do rozwoju zakrzepicy żyły wrotnej. Powikłanie to natomiast dotyczyło 6 chorych nie otrzymujących heparyny (16,6% - różnica istotna statystycznie). W 96 tygodniu obserwacji w grupie chorych otrzymujących lek przeciwkrzepliwy ponownie nie wykryto żadnego przypadku zakrzepicy żyły wrotnej, podczas gdy powikłanie to pojawiło się u 10 chorych bez tego leczenia (27,7% - różnica istotna statystycznie). W dalszej obserwacji (do tygodnia 121) zakrzepica żyły wrotnej dotyczyła 8,8% chorych z grupy otrzymującej enoksaparynę przez pierwsze 48 tygodni oraz 27,7% chorych nie leczonych w ten sposób (różnica nadal istotna statystycznie). Ponadto odnotowano istotnie rzadsze przypadki dekompensacji marskości wątroby w grupie z enoksaparyną (11,7% vs 59,4%; p<0,0001). W obserwacji długoterminowej 8 chorych zmarło spośród otrzymujących heparynę. Natomiast wśród tych chorych, którzy nie otrzymywali leku przeciwkrzepliwego zmarło 13 pacjentów (różnica istotna statystycznie). Nie stwierdzono żadnych powikłań krwotocznych u chorych otrzymujących heparynę.
Autorzy podsumowują, że istnieją dowody na to, że stosowanie enoksaparyny u chorych z zaawansowaną marskością wątroby jest bezpieczne i, że zmniejsza ryzyko rozwoju zakrzepicy żyły wrotnej, a także poprawia przeżycie w tej grupie pacjentów, zmniejszając ryzyko dekompensacji choroby podstawowej.
Przegląd Gastroenterologiczny
