123RF
Eozynofilowe zapalenie przełyku – wspólne wytyczne BTS i BSPGHAN – część I
Redaktor: Iwona Konarska
Data: 11.09.2022
Źródło: The Gut: „British Society of Gastroenterology (BSG) and British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (BSPGHAN) joint consensus guidelines on the diagnosis and management of eosinophilic oesophagitis in children and adults”, National Center for Biotechnology Information: „Eosinophilic esophagitis: From pathophysiology to treatment”, „Nowe zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia eozynofilowego zapalenia przełyku u dzieci i dorosłych”
Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologii i Brytyjskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci przedstawiły na łamach „The Gut” wytyczne dotyczące diagnozowania i leczenia eozynofilowego zapalenia przełyku u dzieci i dorosłych.
Wytyczne zostały podzielone na kilka sekcji, w których podano odpowiednie zalecenia, określono jakość dowodów, na podstawie których sformułowano rekomendację, oraz siłę danego zalecenia.
I. Definicja
1. Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) jest chorobą charakteryzującą się takimi objawami, jak dysfagia i zatrzymywanie kęsa pokarmowego w przełyku u dorosłych; u dzieci dochodzi do trudności w karmieniu, bólów brzucha i/lub wymiotów; w wycinku histopatologcznym konieczne jest uwidocznienie co najmniej 15 eozynofili w polu widzenia lub co najmniej 15 eozynofili w 0,3 mm2 lub powyżej 60 eozynofili w 1 mm2 oraz brak innych przyczyn powodujących eozynofilię (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
2. Eozynofilowe zapalenie przełyku coraz częściej występuje zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (wysoka jakość dowodów).
3. U wielu pacjentów występuje sezonowa zmienność objawów choroby, co wydaje się związane z pyleniem roślin (niska jakość dowodów).
4. Eozynofilowe zapalenie przełyku występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet oraz u osób rasy kaukaskiej w porównaniu z innymi grupami etnicznymi. Posiadanie chorego krewnego pierwszego stopnia zwiększa ryzyko zachorowania. Częstość występowania wzrasta w okresie dojrzewania i osiąga szczyt we wczesnej dorosłości (wysoka jakość dowodów).
II. Objawy kliniczne
1. U osób dorosłych zatrzymywanie kęsa pokarmowego i dysfagia są silnie związane z rozpoznaniem eozynofilowego zapalenia przełyku (umiarkowana jakość dowodów).
2. U dzieci objawy kliniczne mogą być niespecyficzne i różnić się w zależności od wieku (umiarkowana jakość dowodów).
3. U wszystkich dorosłych poddawanych endoskopii należy wykonać biopsję przełyku, jeśli obraz endoskopowy przemawia za eozynofilowym zapaleniem przełyku lub występują dysfagia i/lub zatrzymywanie kęsa pokarmowego, a endoskopowo nie uwidoczniono zmian (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
4. U wszystkich dzieci poddawanych endoskopii z powodu objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wykonać biopsję w celu rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
5. U dzieci z typowymi objawami choroby refluksowej przełyku opornymi na leczenie inhibitorami pompy protonowej należy wykonać badanie endoskopowe z biopsją w celu wykluczenia eozynofilowego zapalenia przełyku (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
6. Endoskopia z biopsją u dorosłych z typowymi objawami choroby refluksowej przełyku opornej na leczenie inhibitorami pompy protonowej zwykle nie jest wskazana ze względu na małą częstość występowania eozynofilowego zapalenia przełyku przy braku objawów klinicznych związanych z tą chorobą (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
7. U pacjentów z zatrzymywaniem kęsa pokarmowego zaleca się pilne skierowanie na oddział gastroenterologiczny i wykonanie planowego badania endoskopowego lub natychmiastowe badanie endoskopowe, w zależności od pozostałych objawów klinicznych (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
8. Biopsję należy wykonać podczas pierwszorazowej endoskopii u pacjentów z zatrzymywaniem kęsa pokarmowego w celu rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
9. Po samoistnym ustąpieniu zatrzymywania kęsa pokarmowego pacjenci powinni być umawiani na planowe badanie endoskopowe i opiekę ambulatoryjną (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
10. Miejscowa sterydowa terapia podtrzymująca zmniejsza ryzyko nawrotu zatrzymywania kęsa pokarmowego (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
11. W celu dokładnego rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku inhibitory pompy protonowej należy odstawić na co najmniej 3 tygodnie przed badaniem endoskopowym i biopsją (bardzo niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
12. U pacjentów, u których istnieje wysokie prawdopodobieństwo rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku (sugestywne cechy endoskopowe lub typowe objawy), ale u których wyjściowy wynik badania histopatologicznego nie był diagnostyczny, należy rozważyć powtórne badanie endoskopowe z biopsją (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
13. Skuteczne rozpoznawanie i leczenie na wczesnym etapie naturalnego przebiegu może zapobiegać długotrwałym powikłaniom w postaci zwłóknienia i zwężeń wymagających późniejszej interwencji endoskopowej (niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
14. Eozynofilowe zapalenie przełyku, które odpowiada klinicznie i histopatologicznie na inhibitory pompy protonowej, jest tą samą chorobą co eozynofilowe zapalenie przełyku niereagujące na tę grupę leków (niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
15. Eozynofilowe zapalenie przełyku i choroba refluksowa przełyku nie wykluczają się wzajemnie i mogą współistnieć (wysoka jakość dowodów).
16. Płynne przejście z opieki pediatrycznej do internistycznej może poprawić kontrolę objawów, utrzymać terapię i ograniczyć nagłe przypadki (bardzo niska jakość dowodów).
III. Badania
1. Należy wykonać co najmniej sześć biopsji z różnych miejsc przełyku w celu rozpoznania i późniejszej kontroli (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
2. Obecność eozynofili w wycinkach histopatologicznych powinna być wyrażana jako liczba eozynofili na 0,3 mm2, a wartość graniczna dla rozpoznania powinna wynosić co najmniej 15 eozynofili na 0,3 mm2 w dowolnej próbce z biopsji (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
3. Eozynofilii śluzówkowej powinny towarzyszyć inne cechy histopatologiczne, takie jak hiperplazja komórek podstawnych, spongioza, mikroropnie eozynofilowe, nawarstwianie się eozynofili, ich degranulacja oraz stwardnienie podnabłonkowe (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
4. W leczonej chorobie odpowiedź histopatologiczną należy klasyfikować według gęstości eozynofili; remisję definiuje się jako maksymalną liczbę eozynofili poniżej 15 na 0,3 mm2 (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
5. Manometrię przełyku należy rozważyć u pacjentów, u których występuje dysfagia pomimo remisji histologicznej i braku zwężeń w badaniu endoskopowym (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
IV. Leczenie
1. Po rozpoczęciu leczenia (dietetycznego lub farmakologicznego) w celu oceny odpowiedzi zaleca się wykonanie endoskopii z biopsją, ponieważ objawy mogą nie korelować z odpowiedzią histopatologiczną (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
2. Diety eliminacyjne są skuteczne w osiąganiu remisji klinicznej i histopatologicznej u dorosłych i dzieci (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
3. Empiryczna dieta eliminacyjna (z wyłączeniem pszenicy, mleka, jajek, orzechów, soi, ryb i skorupiaków) skutkuje wyższym wskaźnikiem remisji histopatologicznej niż wyeliminowanie dwóch lub czterech składników diety, ale wiąże się z mniejszym przestrzeganiem i częstszymi badaniami endoskopowymi (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
4. W przypadku podejmowania empirycznej diety eliminacyjnej zdecydowanie zaleca się wsparcie doświadczonego dietetyka zarówno podczas procesu eliminacji, jak i ponownego wprowadzania (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
5. Łączenie diet eliminacyjnych z leczeniem farmakologicznym nie jest rutynowo zalecane, ale można je rozważyć w przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego (bardzo niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
6. Testy w kierunku alergenów pokarmowych (np. testy skórne, swoiste IgE i testy płatkowe) nie są zalecane przy wyborze rodzaju dietoterapii (bardzo niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
7. Diety elementarne mają ograniczoną rolę w eozynofilowym zapaleniu przełyku, charakteryzują się wysoką skutecznością, ale niskimi wskaźnikami przestrzegania zaleceń i powinny być zarezerwowane dla pacjentów opornych na inne metody leczenia (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
8. Terapia inhibitorem pompy protonowej jest skuteczna w wywoływaniu remisji histopatologicznej i klinicznej (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
9. Inhibitor pompy protonowej należy podawać dwa razy dziennie przez co najmniej 8–12 tygodni przed oceną odpowiedzi histopatologicznej (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
10. U pacjentów, u których uzyskano odpowiedź histopatologiczną, leczenie inhibitorem pompy protonowej wydaje się skuteczne w utrzymaniu remisji (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
11. Miejscowa sterydoterapia jest skuteczna w osiąganiu remisji histopatologicznej i klinicznej (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
12. Nawrót kliniczny i histopatologiczny są częste po odstawieniu miejscowego leczenia sterydami, a po ocenie klinicznej należy zalecić leczenie podtrzymujące (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
13. Nie zaleca się ogólnoustrojowego stosowania leków sterydowych (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
14. Nie zaleca się stosowania leków immunomodulujących (np. azatiopryny, 6-merkaptopuryny) (niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
15. W leczeniu eozynofilowego zapalenia przełyku nie zaleca się stosowania przeciwciał monoklonalnych, takich jak czynnik martwicy nowotworu i inne terapie biologiczne, które są zwykle stosowane w nieswoistych zapaleniach jelit (niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
16. Nowe leki biologiczne stosowane w innych chorobach alergicznych/atopowych (takie jak dupilumab, cendakimab i benralizumab) okazały się obiecujące w leczeniu eozynofilowego zapalenia przełyku (niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
17. Kromoglikan sodowy, montelukast i leki przeciwhistaminowe nie są zalecane w leczeniu eozynofilowego zapalenia przełyku, ale mogą być stosowane we współistniejącej chorobie atopowej (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
18. Jeśli objawy nawracają podczas leczenia, zaleca się powtórzenie endoskopii w celu oceny obrazu i uzyskania materiału do ponownego badania histopatologicznego (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
19. Pacjenci z eozynofilowym zapaleniem przełyku opornym na leczenie i/lub ze współistniejącą chorobą atopową powinni być leczeni wspólnie przez gastroenterologa i specjalistę alergologa w celu optymalizacji leczenia (bardzo niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
V. Powikłania
1. Badania endoskopowe mogą nie doszacować częstości występowania zwężeń przełyku (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
2. Leczenie farmakologiczne miejscowymi steroidami prawdopodobnie zmniejszy rozwój zwężeń (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
3. Endoskopowe poszerzenie jest skuteczne w łagodzeniu objawów u pacjentów ze zwężeniem spowodowanym eozynofilowym zapaleniem przełyku (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
4. Endoskopowe poszerzenie jest bezpieczne i można je wykonać za pomocą rozszerzaczy balonowych lub typu bougie (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
5. Efekty leczenia zwężeń są lepsze, jeśli terapię dylatacyjną połączy się ze skuteczną farmakoterapią za pomocą miejscowych steroidów (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
6. Eozynofilowe zapalenie przełyku jest najczęstszą przyczyną samoistnej perforacji i może wystąpić w każdym wieku (wysoka jakość dowodów).
7. W przypadku wystąpienia perforacji należy wykonać badanie TK z kontrastem w celu oceny stopnia perforacji (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
8. W przypadku perforacji, przy ograniczonym wycieku treści przełykowej, pacjent powinien być leczony zachowawczo, z wielodyscyplinarnym wsparciem specjalistów gastroenterologii, chirurgii i radiologii (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
9. Psychologiczny wpływ terapii dietetycznej powinien zostać oceniony i omówiony z pacjentami i ich opiekunami (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
10. Zaburzenia lękowe i depresyjne w eozynofilowym zapaleniu przełyku są obecne ze względu na utrzymujące się objawy i ograniczenia społeczne; są łagodzone przez skuteczną terapię (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
11. Jeśli terapia inhibitorem pompy protonowej powoduje działania niepożądane, należy rozważyć przejście na alternatywne metody leczenia, takie jak dietoterapia lub miejscowa sterydoterapia (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
12. Kandydoza przełyku może wystąpić u niewielkiego odsetka chorych leczonych miejscowo kortykosteroidami i należy ją leczyć lekami przeciwgrzybiczymi, kontynuując sterydoterapię (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
13. Nie udokumentowano ogólnoustrojowych działań niepożądanych stosowanych miejscowo steroidów podczas długotrwałego leczenia; u dzieci i młodzieży zaleca się ciągłe monitorowanie gęstości mineralnej kości i zahamowania czynności kory nadnerczy (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
VI. Przyszłe badania
1. Niezbędne są badania nad przyczyną, postępem i przebiegiem choroby oraz jej zapobieganiem.
2. Potrzebne są badania w zakresie nieendoskopowych technik pobierania próbek do diagnozowania i monitorowania choroby.
3. Potrzebne są badania nad ilościowym, standaryzowanym określeniem nasilenia objawów, które pomoże prowadzić terapię i oceniać odpowiedź kliniczną.
4. Potrzebne są badania nad edukacją pacjentów i wspólnym podejmowaniem decyzji przez pacjentów i ich lekarzy.
5. Potrzebne są badania w celu porównania dostępnych farmakoterapii, w tym nowych leków biologicznych i/lub dietoterapii w ramach randomizowanych badań klinicznych.
6. Potrzebne są badania, aby zrozumieć zastosowanie wytycznych klinicznych w eozynofilowym zapaleniu przełyku.
W omówieniu ostatniego z przytoczonych punktów autorzy uzasadniali swoje zalecenie koniecznością określenia rzeczywistej przydatności klinicznej, akceptowalności dla klinicystów i pacjentów; jako praktycy znają opinie innych klinicystów, że praktyka niekoniecznie jest zgodna z wytycznymi i ważne jest, aby zrozumieć, dlaczego tak się dzieje.
Pełna treść wytycznych z bardzo szerokim omówieniem każdej z przytoczonych, licznych rekomendacji są dostępne w języku angielskim:
„The Gut”: „British Society of Gastroenterology (BSG) and British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (BSPGHAN) joint consensus guidelines on the diagnosis and management of eosinophilic oesophagitis in children and adults”,
National Center for Biotechnology Information: „Eosinophilic esophagitis: From pathophysiology to treatment”.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
I. Definicja
1. Eozynofilowe zapalenie przełyku (EoE) jest chorobą charakteryzującą się takimi objawami, jak dysfagia i zatrzymywanie kęsa pokarmowego w przełyku u dorosłych; u dzieci dochodzi do trudności w karmieniu, bólów brzucha i/lub wymiotów; w wycinku histopatologcznym konieczne jest uwidocznienie co najmniej 15 eozynofili w polu widzenia lub co najmniej 15 eozynofili w 0,3 mm2 lub powyżej 60 eozynofili w 1 mm2 oraz brak innych przyczyn powodujących eozynofilię (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
2. Eozynofilowe zapalenie przełyku coraz częściej występuje zarówno u dorosłych, jak i u dzieci (wysoka jakość dowodów).
3. U wielu pacjentów występuje sezonowa zmienność objawów choroby, co wydaje się związane z pyleniem roślin (niska jakość dowodów).
4. Eozynofilowe zapalenie przełyku występuje częściej u mężczyzn niż u kobiet oraz u osób rasy kaukaskiej w porównaniu z innymi grupami etnicznymi. Posiadanie chorego krewnego pierwszego stopnia zwiększa ryzyko zachorowania. Częstość występowania wzrasta w okresie dojrzewania i osiąga szczyt we wczesnej dorosłości (wysoka jakość dowodów).
II. Objawy kliniczne
1. U osób dorosłych zatrzymywanie kęsa pokarmowego i dysfagia są silnie związane z rozpoznaniem eozynofilowego zapalenia przełyku (umiarkowana jakość dowodów).
2. U dzieci objawy kliniczne mogą być niespecyficzne i różnić się w zależności od wieku (umiarkowana jakość dowodów).
3. U wszystkich dorosłych poddawanych endoskopii należy wykonać biopsję przełyku, jeśli obraz endoskopowy przemawia za eozynofilowym zapaleniem przełyku lub występują dysfagia i/lub zatrzymywanie kęsa pokarmowego, a endoskopowo nie uwidoczniono zmian (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
4. U wszystkich dzieci poddawanych endoskopii z powodu objawów ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego należy wykonać biopsję w celu rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
5. U dzieci z typowymi objawami choroby refluksowej przełyku opornymi na leczenie inhibitorami pompy protonowej należy wykonać badanie endoskopowe z biopsją w celu wykluczenia eozynofilowego zapalenia przełyku (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
6. Endoskopia z biopsją u dorosłych z typowymi objawami choroby refluksowej przełyku opornej na leczenie inhibitorami pompy protonowej zwykle nie jest wskazana ze względu na małą częstość występowania eozynofilowego zapalenia przełyku przy braku objawów klinicznych związanych z tą chorobą (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
7. U pacjentów z zatrzymywaniem kęsa pokarmowego zaleca się pilne skierowanie na oddział gastroenterologiczny i wykonanie planowego badania endoskopowego lub natychmiastowe badanie endoskopowe, w zależności od pozostałych objawów klinicznych (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
8. Biopsję należy wykonać podczas pierwszorazowej endoskopii u pacjentów z zatrzymywaniem kęsa pokarmowego w celu rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
9. Po samoistnym ustąpieniu zatrzymywania kęsa pokarmowego pacjenci powinni być umawiani na planowe badanie endoskopowe i opiekę ambulatoryjną (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
10. Miejscowa sterydowa terapia podtrzymująca zmniejsza ryzyko nawrotu zatrzymywania kęsa pokarmowego (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
11. W celu dokładnego rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku inhibitory pompy protonowej należy odstawić na co najmniej 3 tygodnie przed badaniem endoskopowym i biopsją (bardzo niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
12. U pacjentów, u których istnieje wysokie prawdopodobieństwo rozpoznania eozynofilowego zapalenia przełyku (sugestywne cechy endoskopowe lub typowe objawy), ale u których wyjściowy wynik badania histopatologicznego nie był diagnostyczny, należy rozważyć powtórne badanie endoskopowe z biopsją (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
13. Skuteczne rozpoznawanie i leczenie na wczesnym etapie naturalnego przebiegu może zapobiegać długotrwałym powikłaniom w postaci zwłóknienia i zwężeń wymagających późniejszej interwencji endoskopowej (niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
14. Eozynofilowe zapalenie przełyku, które odpowiada klinicznie i histopatologicznie na inhibitory pompy protonowej, jest tą samą chorobą co eozynofilowe zapalenie przełyku niereagujące na tę grupę leków (niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
15. Eozynofilowe zapalenie przełyku i choroba refluksowa przełyku nie wykluczają się wzajemnie i mogą współistnieć (wysoka jakość dowodów).
16. Płynne przejście z opieki pediatrycznej do internistycznej może poprawić kontrolę objawów, utrzymać terapię i ograniczyć nagłe przypadki (bardzo niska jakość dowodów).
III. Badania
1. Należy wykonać co najmniej sześć biopsji z różnych miejsc przełyku w celu rozpoznania i późniejszej kontroli (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
2. Obecność eozynofili w wycinkach histopatologicznych powinna być wyrażana jako liczba eozynofili na 0,3 mm2, a wartość graniczna dla rozpoznania powinna wynosić co najmniej 15 eozynofili na 0,3 mm2 w dowolnej próbce z biopsji (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
3. Eozynofilii śluzówkowej powinny towarzyszyć inne cechy histopatologiczne, takie jak hiperplazja komórek podstawnych, spongioza, mikroropnie eozynofilowe, nawarstwianie się eozynofili, ich degranulacja oraz stwardnienie podnabłonkowe (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
4. W leczonej chorobie odpowiedź histopatologiczną należy klasyfikować według gęstości eozynofili; remisję definiuje się jako maksymalną liczbę eozynofili poniżej 15 na 0,3 mm2 (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
5. Manometrię przełyku należy rozważyć u pacjentów, u których występuje dysfagia pomimo remisji histologicznej i braku zwężeń w badaniu endoskopowym (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
IV. Leczenie
1. Po rozpoczęciu leczenia (dietetycznego lub farmakologicznego) w celu oceny odpowiedzi zaleca się wykonanie endoskopii z biopsją, ponieważ objawy mogą nie korelować z odpowiedzią histopatologiczną (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
2. Diety eliminacyjne są skuteczne w osiąganiu remisji klinicznej i histopatologicznej u dorosłych i dzieci (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
3. Empiryczna dieta eliminacyjna (z wyłączeniem pszenicy, mleka, jajek, orzechów, soi, ryb i skorupiaków) skutkuje wyższym wskaźnikiem remisji histopatologicznej niż wyeliminowanie dwóch lub czterech składników diety, ale wiąże się z mniejszym przestrzeganiem i częstszymi badaniami endoskopowymi (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
4. W przypadku podejmowania empirycznej diety eliminacyjnej zdecydowanie zaleca się wsparcie doświadczonego dietetyka zarówno podczas procesu eliminacji, jak i ponownego wprowadzania (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
5. Łączenie diet eliminacyjnych z leczeniem farmakologicznym nie jest rutynowo zalecane, ale można je rozważyć w przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego (bardzo niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
6. Testy w kierunku alergenów pokarmowych (np. testy skórne, swoiste IgE i testy płatkowe) nie są zalecane przy wyborze rodzaju dietoterapii (bardzo niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
7. Diety elementarne mają ograniczoną rolę w eozynofilowym zapaleniu przełyku, charakteryzują się wysoką skutecznością, ale niskimi wskaźnikami przestrzegania zaleceń i powinny być zarezerwowane dla pacjentów opornych na inne metody leczenia (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
8. Terapia inhibitorem pompy protonowej jest skuteczna w wywoływaniu remisji histopatologicznej i klinicznej (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
9. Inhibitor pompy protonowej należy podawać dwa razy dziennie przez co najmniej 8–12 tygodni przed oceną odpowiedzi histopatologicznej (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
10. U pacjentów, u których uzyskano odpowiedź histopatologiczną, leczenie inhibitorem pompy protonowej wydaje się skuteczne w utrzymaniu remisji (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
11. Miejscowa sterydoterapia jest skuteczna w osiąganiu remisji histopatologicznej i klinicznej (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
12. Nawrót kliniczny i histopatologiczny są częste po odstawieniu miejscowego leczenia sterydami, a po ocenie klinicznej należy zalecić leczenie podtrzymujące (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
13. Nie zaleca się ogólnoustrojowego stosowania leków sterydowych (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
14. Nie zaleca się stosowania leków immunomodulujących (np. azatiopryny, 6-merkaptopuryny) (niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
15. W leczeniu eozynofilowego zapalenia przełyku nie zaleca się stosowania przeciwciał monoklonalnych, takich jak czynnik martwicy nowotworu i inne terapie biologiczne, które są zwykle stosowane w nieswoistych zapaleniach jelit (niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
16. Nowe leki biologiczne stosowane w innych chorobach alergicznych/atopowych (takie jak dupilumab, cendakimab i benralizumab) okazały się obiecujące w leczeniu eozynofilowego zapalenia przełyku (niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
17. Kromoglikan sodowy, montelukast i leki przeciwhistaminowe nie są zalecane w leczeniu eozynofilowego zapalenia przełyku, ale mogą być stosowane we współistniejącej chorobie atopowej (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
18. Jeśli objawy nawracają podczas leczenia, zaleca się powtórzenie endoskopii w celu oceny obrazu i uzyskania materiału do ponownego badania histopatologicznego (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
19. Pacjenci z eozynofilowym zapaleniem przełyku opornym na leczenie i/lub ze współistniejącą chorobą atopową powinni być leczeni wspólnie przez gastroenterologa i specjalistę alergologa w celu optymalizacji leczenia (bardzo niska jakość dowodów, słaba rekomendacja).
V. Powikłania
1. Badania endoskopowe mogą nie doszacować częstości występowania zwężeń przełyku (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
2. Leczenie farmakologiczne miejscowymi steroidami prawdopodobnie zmniejszy rozwój zwężeń (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
3. Endoskopowe poszerzenie jest skuteczne w łagodzeniu objawów u pacjentów ze zwężeniem spowodowanym eozynofilowym zapaleniem przełyku (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
4. Endoskopowe poszerzenie jest bezpieczne i można je wykonać za pomocą rozszerzaczy balonowych lub typu bougie (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
5. Efekty leczenia zwężeń są lepsze, jeśli terapię dylatacyjną połączy się ze skuteczną farmakoterapią za pomocą miejscowych steroidów (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
6. Eozynofilowe zapalenie przełyku jest najczęstszą przyczyną samoistnej perforacji i może wystąpić w każdym wieku (wysoka jakość dowodów).
7. W przypadku wystąpienia perforacji należy wykonać badanie TK z kontrastem w celu oceny stopnia perforacji (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
8. W przypadku perforacji, przy ograniczonym wycieku treści przełykowej, pacjent powinien być leczony zachowawczo, z wielodyscyplinarnym wsparciem specjalistów gastroenterologii, chirurgii i radiologii (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
9. Psychologiczny wpływ terapii dietetycznej powinien zostać oceniony i omówiony z pacjentami i ich opiekunami (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
10. Zaburzenia lękowe i depresyjne w eozynofilowym zapaleniu przełyku są obecne ze względu na utrzymujące się objawy i ograniczenia społeczne; są łagodzone przez skuteczną terapię (niska jakość dowodów, silna rekomendacja).
11. Jeśli terapia inhibitorem pompy protonowej powoduje działania niepożądane, należy rozważyć przejście na alternatywne metody leczenia, takie jak dietoterapia lub miejscowa sterydoterapia (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
12. Kandydoza przełyku może wystąpić u niewielkiego odsetka chorych leczonych miejscowo kortykosteroidami i należy ją leczyć lekami przeciwgrzybiczymi, kontynuując sterydoterapię (umiarkowana jakość dowodów, silna rekomendacja).
13. Nie udokumentowano ogólnoustrojowych działań niepożądanych stosowanych miejscowo steroidów podczas długotrwałego leczenia; u dzieci i młodzieży zaleca się ciągłe monitorowanie gęstości mineralnej kości i zahamowania czynności kory nadnerczy (wysoka jakość dowodów, silna rekomendacja).
VI. Przyszłe badania
1. Niezbędne są badania nad przyczyną, postępem i przebiegiem choroby oraz jej zapobieganiem.
2. Potrzebne są badania w zakresie nieendoskopowych technik pobierania próbek do diagnozowania i monitorowania choroby.
3. Potrzebne są badania nad ilościowym, standaryzowanym określeniem nasilenia objawów, które pomoże prowadzić terapię i oceniać odpowiedź kliniczną.
4. Potrzebne są badania nad edukacją pacjentów i wspólnym podejmowaniem decyzji przez pacjentów i ich lekarzy.
5. Potrzebne są badania w celu porównania dostępnych farmakoterapii, w tym nowych leków biologicznych i/lub dietoterapii w ramach randomizowanych badań klinicznych.
6. Potrzebne są badania, aby zrozumieć zastosowanie wytycznych klinicznych w eozynofilowym zapaleniu przełyku.
W omówieniu ostatniego z przytoczonych punktów autorzy uzasadniali swoje zalecenie koniecznością określenia rzeczywistej przydatności klinicznej, akceptowalności dla klinicystów i pacjentów; jako praktycy znają opinie innych klinicystów, że praktyka niekoniecznie jest zgodna z wytycznymi i ważne jest, aby zrozumieć, dlaczego tak się dzieje.
Pełna treść wytycznych z bardzo szerokim omówieniem każdej z przytoczonych, licznych rekomendacji są dostępne w języku angielskim:
„The Gut”: „British Society of Gastroenterology (BSG) and British Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (BSPGHAN) joint consensus guidelines on the diagnosis and management of eosinophilic oesophagitis in children and adults”,
National Center for Biotechnology Information: „Eosinophilic esophagitis: From pathophysiology to treatment”.
Opracowanie: lek. Damian Matusiak
Przegląd Gastroenterologiczny
