GERD - diagnostyka i terapia - doniesienia prezentowane w czasie 18 UEGW w Barcelonie, 2010
Autor: Marzena Demska
Data: 09.12.2010
Prace prezentowane w czasie tygodnia gastroenterologicznego w Barcelonie (23-27 października 2010 r.) poświęcone były ocenie przydatności danych z wywiadu oraz znaczenia badań dodatkowych w rozpoznawaniu GERD i jego różnych postaci, a także odrębnego przebiegu choroby u osób starszych.
Diagnostyka choroby refluksowej
Prezentowane prace poświęcone były ocenie przydatności danych z wywiadu oraz znaczenia badań dodatkowych w rozpoznawaniu GERD i jego różnych postaci, a także odrębnego przebiegu choroby u osób starszych.
1. Wywiad - Grupa badaczy ze Skandynawii oceniała przydatność nowego kwestionariusza (GERDQ) w rozpoznawaniu choroby i monitorowaniu leczenia. Kwestionariusz wypełniany przez pacjenta zawiera pytania oceniające nasilenie 4 objawów o dodatniej sile predykcyjnej w skali 3-0 ( zgaga, cofanie się treści do przełyku, zaburzenia snu związane z refluksem oraz stosowanie powszechnie dostępnych leków) i 2 objawów o ujemnym znaczeniu predykcyjnym ( ból w nadbrzuszu i nudności). Wyniki porównywano z rozpoznaniem GERD postawionym na podstawie badania endoskopowego i/lub 24-h pH-metrycznego. Potwierdzono dużą dokładność kwestionariusza w rozpoznawaniu GERD, podobnie jak w pierwszym badaniu (DIAMOND), w którym czułość i swoistość metody oceniona była odpowiednio na 65 i 71% [1]. W komentarzu należy zauważyć, że w diagnostyce GERD nie stosowano metody impedancji, co prawdopodobnie zmniejszyło odsetek pacjentów, u których rozpoznano GERD na podstawie wyników badań dodatkowych. Ciekawą pracę dotyczącą siły zależności pomiędzy poszczególnymi objawami w grupach pacjentów z chorobą refluksową, z towarzyszącymi lub nie zmianami zapalnymi przełyku, przedstawili badacze włoscy. Opracowano nowy system oceny zależności pomiędzy 41 danymi, w tym typowymi i nietypowymi objawami GERD oraz danymi demograficznymi (Auto Contractive Map, Auto-CM). Podsumowując uzyskane wyniki stwierdzili, że system pozwala na rozpoznawanie ukrytych zależności między objawami, które różnicują podgrupy pacjentów, co może mieć znaczenie nie tylko w diagnostyce, ale także w poznawaniu nowych elementów w niejasnej do końca patogenezie choroby [2].
2. Badania diagnostyczne - W kilku pracach potwierdzono znaczenie łącznego wykonywania 24- godzinnej pH-metrii i wielokanałowej impedancji. Savarino i wsp. wykazali zbyt małą dokładność Kryteriów Rzymskich III w różnicowaniu choroby refluksowej i czynnościowej zgagi. Czynnościowa zgaga była dotychczas rozpoznawana, jeśli wyniki endoskopii i pH-metrii były prawidłowe, nie potwierdzono związku objawów z epizodami refluksu, i nie było reakcji na leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP). Porównując rozpoznania stawiane na podstawie wyników łącznie wykonywanej impedancji z pH-metrią oraz Kryteriów Rzymskich III autorzy stwierdzili, że według dotychczas obowiązujących kryteriów zbyt rzadko rozpoznaje się GERD, natomiast diagnoza czynnościowej zgagi stawiana jest za często [3]. Biorąc po uwagę wyniki tej i innych prac można przypuszczać, że uwzględnienie wyników impedancji będzie jednym z najważniejszych czynników decydujących o wprowadzeniu zmian do nowych kryteriów rozpoznawania chorób czynnościowych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Mimo, iż rola impedancji w rozpoznawaniu choroby refluksowej i wykrywaniu nie-kwaśnego refluksu jest już niepodważalna, to ciekawą analizę przedstawili badacze włoscy, którzy wykazali, że impedancja nie wykrywa części przypadków patologicznego refluksu kwaśnego, zwłaszcza w pozycji leżącej. Tak więc pełna diagnostyka w uzasadnionych przypadkach powinna obejmować oba te badania [4]. Kolejna grupa prac dotyczyła refluksu gardłowo-krtaniowego oraz prawidłowego rozpoznawania choroby refluksowej w przypadku dominujących, albo jedynych objawów laryngologicznych i płucnych. Autorzy podkreślali konieczność łączenia badania wielokanałowej impedancji i 24-godzinnej pH-metrii dla oceny proksymalnego refluksu [5, 6, 7]. Autorzy rosyjscy sugerowali ponadto przydatność badania pH-metrycznego przy zastosowaniu dwóch sond jednocześnie (z których pierwsza umieszczana była w sposób tradycyjny, drugą natomiast lokalizowano w górnej części przełyku) w diagnozowaniu refluksowej etiologii objawów płucnych i krtaniowych. Zaproponowali również odpowiednie kryteria rozpoznawania patologicznego proksymalnego refluksu kwaśnego [6]. Przedstawiono również prace potwierdzające przydatność endoskopii wysokiej rozdzielczości i barwienia roztworem Lugola dla wykrywania niewielkich zmian błony śluzowej, co umożliwia precyzyjne pobranie wycinków i rozpoznanie zapalenia przełyku w badaniu mikroskopowym u większości pacjentów ze wstępnym rozpoznaniem NERD (non erosive reflux disease) [8, 9, 10]. Badacze włoscy przeprowadzili wieloośrodkową analizę postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u pacjentów z typowym wywiadem choroby refluksowej, bez objawów niepokojących. Okazało się, że istniejące wytyczne nie są przestrzegane przez większość lekarzy pierwszego kontaktu oraz gastroenterologów. Gastroskopia zalecana jest zbyt często we wstępnym okresie choroby, bez uprzedniej próby leczenia IPP.
3. Odrębności choroby refluksowej u osób starszych- Kilka grup badaczy oceniało przebieg choroby w starszych grupach wiekowych, a uzyskane wyniki i wnioski były podobne: wraz z wiekiem zmniejsza się intensywność typowych objawów podmiotowych, natomiast zwiększa się nasilenie zmian zapalnych oraz częstość występowania powikłań choroby, jak zwężenia i rozwój raka [13, 14, 15]. Skłania to do większej czujności diagnostycznej oraz intensywnego leczenia tej grupy pacjentów.
Leczenie choroby refluksowej
Przedstawione w czasie konferencji badania dotyczące leczenia choroby refluksowej można podzielić na trzy grupy: te, w których oceniano efektywność terapii zachowawczej i zabiegowej, oceniające nowe preparaty, które mogą znaleźć w przyszłości zastosowanie w praktyce klinicznej oraz analizujące znaczenie trybu życia dla przebiegu choroby refluksowej przełyku.
1. Efektywność terapii zachowawczej - Polscy autorzy z ośrodka krakowskiego porównywali w grupie 150 pacjentów z choroba refluksową, bez zmian zapalnych w przełyku, efektywność stałego leczenia dawką 20 mg omeprazolu oraz leczenie przez cztery tygodnie taką samą dawką leku, włączane w przypadku nawrotu objawów refluksu. Badanie prowadzone było przez okres pięciu lat. W grupie pierwszej zwiększano dawkę leku w sytuacji nasilenia objawów refluksu, 70% pacjentów było zadowolonych z efektów leczenia. U 23% pacjentów z grupy drugiej trzeba było zmienić terapię z przerywanej na codzienną z powodu złej kontroli objawów, ale u podobnego odsetka (63%) pacjentów leczenie zostało uznane jako zadowalające. Tak więc oba sposoby leczenia są równie skuteczne, a leczenie przerywane jest zdecydowanie tańsze [16]. Badacze francuscy posumowali wyniki badania porównującego efektywność leczenia esomeprazolem w dawce 20 mg codziennie lub „na żądanie” oraz lekami alkalizującymi „na żądanie” w grupie ponad 2,5 tysiąca pacjentów z typowymi objawami choroby refluksowej w podstawowej opiece medycznej (MAESTRO). Do próby włączono pacjentów, którzy dobrze zareagowali na wstępny, 4-tygodniowy okres leczenia dawką 20 lub 40 mg esomeprazolu (w zależności od intensywności początkowych objawów). Obserwacja trwała przez 12 tygodni. Wykazano większą efektywność leczenia esomeprazolem zarówno w sposób ciągły, jak i przerywany w porównaniu do terapii środkami alkalizującymi [17]. Badacze szwedzcy ocenili efektywność dwóch sposobów diagnostyki i terapii pacjentów w podstawowej opiece medycznej. Nowy, kontrolowany sposób polegał na ścisłym przestrzeganiu ustalonych zasad diagnostyki i terapii, drugi pozostawiał lekarzom możliwość rutynowego, zgodnie z ich dotychczasową wiedzą, wyboru postępowania u indywidualnych pacjentów. Efektywność metody, w której sposób postępowania diagnostycznego i terapeutycznego był ściśle ustalony była lepsza niż leczenia dotychczasowego, w pewnym sensie dowolnego, ustalanego przez pojedynczych lekarzy [18]. Badacze amerykańscy i izraelscy przeprowadzili analizę, jakimi czynnikami klinicznymi i demograficznymi różni się grupa pacjentów z chorobą refluksową, która dobrze reaguje na leczenie IPP w stosunku do grupy, w której takie leczenie nie jest efektywne. Ocenia się, że prawie w 40% przypadków GERD nie można uzyskać zadowalającej remisji. U pacjentów z oporną na leczenie chorobą, częściej występują nietypowe objawy GERD, większe jest nasilenie zmian zapalnych w przełyku, a ponadto pacjenci z tej grupy gorzej stosują się do zaleceń dotyczących terapii. Grupy nie różniły się, jeśli chodzi o wiek, płeć, wykształcenie, stosowanie innych leków i wywiad rodzinny. Ciekawe, że wyniki leczenia były gorsze u pacjentów zakażonych Helicobacter pylori, chociaż autorzy nie podają, w jaki sposób oceniano zakażenie, oraz czy dotyczyło ono całego żołądka, czy też części przedodźwiernikowej [19]. Według oceny autorów hiszpańskich niepełna odpowiedź na terapię standardową dawką IPP dotyczy 26% pacjentów leczonych po raz pierwszy przez lekarzy podstawowej opieki medycznej. W tej grupie dalszym postępowaniem była najczęściej zmiana preparatu lub/i zmiana dawki leku, a następnie dołączanie leków prokinetycznych, H2-blokerów lub środków zobojętniających [20]. Znani specjaliści z zakresu GERD i chorób czynnościowych górnego odcinka przewodu pokarmowego, badacze amerykańscy Kahrilas i Howden analizowali prace dostępne w bazach PubMed i Embase, żeby ocenić, w jaki sposób drugi, poza zgagą, klasyczny objaw choroby refluksowej, którym jest zarzucanie treści do przełyku, poddaje się leczeniu IPP. Przede wszystkim zwrócili uwagę, że objaw ten nie był dokładnie i jednoznacznie definiowany, nie została też oszacowana metoda opisywania jego intensywności w ocenie pacjentów, ponadto analiza wpływu leczenia na występowanie i intensywność objawu nie stanowiła pierwotnego punktu końcowego w żadnej z publikowanych prac. Biorąc pod uwagę wymienione ograniczenia metodyczne, wiarygodne wnioski nie były możliwe do przedstawienia, a z możliwych do analizy kilku publikacji wynika, że złagodzenie objawu występowało w grupach pacjentów leczonych IPP w 11-36% częściej, niż w grupach placebo oraz 9-38% częściej, niż przy zastosowaniu innych leków [21]. Autorzy chińscy przedstawili pracę z której wynika, że w przypadkach GERD z towarzyszącą przepukliną rozworu przełykowego przepony częściej, niż w grupie pacjentów bez obecności przepukliny, konieczne jest zastosowanie podwójnej dawki esomeprazolu aby uzyskać normalizację pH przełykowego [22].
2. Efektywność leczenia laparoskopowego oraz badania nowych preparatów o możliwym zastosowaniu w chorobie refluksowej przełyku - Część pacjentów z chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego zależnymi od kwasu solnego, w tym część pacjentów z chorobą refluksową przełyku, nie reaguje w sposób wystarczający na leczenie dostępnymi lekami z grupy IPP. Jest to powodem wprowadzania do terapii i oceny skuteczności różnych metod leczenia zabiegowego, ostatnio zwłaszcza laparoskopowego i endoskopowego, a także syntetyzowania nowych preparatów, badania ich farmakokinetyki, efektywności i profilu bezpieczeństwa. Skuteczność jednego z nowych inhibitorów pompy protonowej o przedłużonym czasie działania, preparatu E3710, oceniali autorze japońscy, w badaniach prowadzonych na zwierzętach. Wykazali, że efekt hamowania wydzielania kwasu utrzymuje się nawet 24 godziny po podaniu leku [23]. Podobnie silniejszy i dłużej trwający efekt hamowania wydzielania kwasu w porównaniu do lanzoprazolu w badaniach in vitro i in vivo na zwierzętach wykazywał nowy preparat blokujący jony potasowe (P-CAB, potassium competitive acid blocker), TAK-438 [24]. Poza badaniami nad nowymi lekami zmniejszającymi wydzielanie kwasu solnego, trwają również próby ze związkami, które zmniejszają ilość przejściowych relaksacji dolnego zwieracza przełyku, a więc wpływają na jeden z najważniejszych czynników patogenetycznych w chorobie refluksowej przełyku. Dotychczas takie działanie wykazano dla baclofenu, agonisty receptora B kwasu gamma-aminomasłowego (GABA). Praktyczne zastosowanie tego leku jest ograniczone ze względu na objawy uboczne, głównie ze strony układu nerwowego. Trwają więc badania nad prolekiem (R-baclofen), który jest praktycznie pozbawiony najważniejszych działań niepożądanych [25]. Podobne działanie wykazuje związek o nazwie ADX 10059, który jest antagonistą 5 receptora metabotropowego glutaminianu, zmniejsza ilość przejściowych relaksacji oraz zwiększa ciśnienie w obrębie dolnego zwieracza przełyku. W czasie Kongresu UEGW w Barcelonie przedstawiono wyniki wieloośrodkowych badań w grupie pacjentów z chorobą refluksową przełyku z których wynika, że preparat ten jest skuteczny, bezpieczny i prawdopodobnie znajdzie zastosowanie w praktyce klinicznej [26, 27]. W kilku prezentacjach przedstawiono wyniki międzynarodowego, wieloośrodkowego, 5-letniego badania klinicznego LOTUS, w którym porównywano skuteczność antyrefluksowego leczenia laparoskopowego z leczeniem zachowawczym esomeprazolem w dziennej dawce 20-40 mg. Uzyskano wysoką efektywność leczenia przy zastosowaniu obu tych metod (odpowiednio 85 i 92%), a także znaczne zmniejszenie ekspozycji na kwas w badaniu pH-metrycznym. Laparoskopowa fundoplikacja prowadziła do prawie zupełnego ustąpienia kwaśnego refluksu i wykazywała niewielką przewagę w ocenie całkowitego ustąpienia niektórych objawów, uzyskane różnice nie wydają się jednak być klinicznie istotne [28, 29]. W komentarzu należy zauważyć, że w ocenie wyników leczenia nie stosowano metody wielokanałowej impedancji. Można jednak przypuszczać, że w przypadku nie-kwaśnego refluksu będącego przyczyną choroby, przewagę wykazywałaby metoda laparoskopowej fundoplikacji.
3. Tryb życia a przebieg choroby refluksowej przełyku
Badania poświęcone zagadnieniu wpływu wagi ciała i trybu życia na przebieg choroby w większości potwierdzały dotychczasowy stan wiedzy. Według autorów hiszpańskich roczna zapadalność na chorobę refluksową przełyku dotyczy 2,34% populacji. Wzrost wagi ciała, niezależnie od wartości BMI jest istotnym czynnikiem klinicznym wpływającym na pojawienie się objawów choroby w 5-letnim okresie obserwacji [30]. Regularnie praktykowany spacer po kolacji oraz zachowanie 3-godzinnego odstępu pomiędzy spożyciem kolacji, a położeniem się do łóżka zmniejszają częstotliwość występowania i intensywność objawów choroby refluksowej [31], jednakże mimo spełnienia tych zaleceń osoby z wartością BMI powyżej 25 mają bardziej nasilone objawy choroby niż pacjenci z wartością BMI poniżej 25 [32]. Ciekawe badania dotyczącą odczuwania smaku i reakcji na temperaturę spożywanych posiłków przedstawili badacze japońscy. Znaczenie tych badań polega na poznawaniu mechanizmów patogenetycznych choroby. refluksowej, gdyż odpowiednie receptory znajdują się nie tylko na języku, ale także w obrębie przewody pokarmowego. Występowanie choroby refluksowej łączyło się z wrażliwością na słony smak oraz wysoką temperaturę spożywanych posiłków [33].
Piśmiennictwo na podstawie Gut 2010; 59(Suppl III)
1. Jonasson C., Wernersson B., Langström G., Hatlebakk JG. Validation of GERDQ for the diagnosis of gastroesophageal reflux disease (GERD) in a primary care population (A228)
2. de Leone A., Pace F., Dominici P., Grossi E. Data mining of GERD symptoms trough a novel adapting Auto-CM mapping method (A428)
3. Savarino E., Zentilin P., Marabotto E. et all. Functional Heartburn and non-erosive reflux disease- the added value of impedance-pH monitoring to Rome III Criteria (A3)
4. Vailati C., Corsetti M., Passaretti S., Testoni PA. Only combined analysis of impedance and pH-metry results allows a complete evaluation of gastr-esophageal reflux in patients with GERD symptoms off therapy (A229)
5. Kim GH., Lee BE., Ryu DU et all. Combined dual channel impedance/pH-metry in patients with suspected laryngopharyngeal reflux (A3)
6. Morozov S., Isakov V., Epanchintseva A. Diagnostic thresholds of proximal pH monitoring for extraesophageal manifestations of GERD (A121)
7. Wang A., Liang M., Chen J. et all. Patterns of laryngopharyngeal and gastroesophangeal reflux of laryngitis patients and predictors of acid supperession success (A432)
8. Monkemuller K., Wex T., Neumann H. et all. A microscopic esophagitis is the basic underlying condition in non-erosive reflux disease (NERD) (A139)
9. Hoffman A., Deris N., Goetz M. et all. GERD: high definition endoscopy (HD+) in conjunction with i-scan and chromoendoscopy reliably identify minimal change esophagitis in NERD and asymptomatic patients (A29)
10. Chun H.J., Hyun J.J., Keum B. Dilation of intercellular space, a consistent finding in gastroesophageal reflux disease and bronchial asthma (A118)
11. Lombardini M., Spinzi G., Piubello W. et all. Appropriateness of upper gi endoscopy in patients with GERD: Results of a 2-week multicentre survey (A214)
12. Fox M.R. The structure and function of the gastro-oesophageal junction in health and reflux disease (A28)
13. Dent J. et all. Ageing and gastroesophageal reflux disease – a systematic revive (A427)
14. Crncevic Urek M., Banic M., Babic Z. et all. Characteristics of gastroesophageal reflux disease in elderly; the importance of nocturnal reflux episodes (A426)
15. Myftiu A., Raynaud J., Loriquet P. et all. GERD in elderly: Final results of the prospective senior study (A428)
16. Cibor D., Owczarek D., Jabloński K. et all. Comparison of long-term maintenance therapy in patients with non-erosive disease – five Lear follow up (A229)
17. Ducrotte P., Soufflet C., Barthelemy. et all. Which is the optimal strategy for the long-term management of uninvestigated patients with symptomatic GERD? Results of the MAESTRO study (A342)
18. Berqquist H., Agreus L., Tillander L. et all. Outcomes of a structured diagnostic and treamtment approach versus usual primary care approach in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) – results of a cluster-randomized multicenter study (A85)
19. Dickman R., Boaz M., Aizic S. et all. Comparison of clinical characteristics of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) who failed versus those who fully responded to proton pump inhibitor (PPI) therapy (A86)
20. Ruigomez A., Johansson S., Wernersson B. et all. Incidence of partial response to proton pump inhibitors in patients with gastroesophageal reflux disease in UK primary care (A86)
21. Kahrilas P.J., Howden C.W. et all. Regurgitation response to PPI therapy: a systematic review (A86)
22. Sui P., Minhu X., Yinglian. Et all. High dose esomeprazole is required for intra-esophageal acid control in GERD patients with hiatus hernia (A342)
23. Kodama K., Fujisaki H., Kubota A., et all. E3710, a New proton pump inhibitor with a long- lasting inhibitory effect (A280)
24. Matsukawa J., Hori Y., Nischida. Et all. Comparative studies on the mode of action between TAK-438, a novel potassium competitive acid blocker, and lansoplazole in animals and cultured gastric glands (A85)
25. Boeckxstaens G.E., Denison H., Ruth M. et all. Effect of AZD3355, novel GABA(B) agonist, on reflux and lower esophageal sphincter function in patients with GERD with symptoms despite proton pump inhibitor treatment (A6)
26. Zerbib F., Galmiche J.-P., Mion F. et all. Efficacy of monotherapy with ADX10059, MGLUR5 negative allosteric modulator, for clinical symptom control in patients with gastro-sophageal reflux disease (GERD) (A232)
27. Bruley des Verannes S., Tutuian R., Roman S. et all. Effect of the MGLUR5 negative allosteric modulator ADX10059 as monotherapy, on reflux events and lover esophageal sphincter (LES) function in patients with gastro-esophageal reflux disease(GERD) (A232)
28. Galmiche J.-P., Hatlebakk J., Attwood S. et all. Efficacy of laparoscopic antireflux surgery vs long-term esomeprazole treatment (over 5 years) for chronic GERD. Final results of the LOTUS study (A230)
29. Hatlebakk J., Zerbib F., Bonavina L. et all. Control of reflux 5 years after laparoscopic anti-reflux surgery (lars) compared to long-term treatment with esomeprazole 20-40 MG daily (ESO) in the LOTUS study (A87)
30. Barcelo-Lopez M., Rey E., Garcia-Sanchez R. et all. Increase in weigh is associated with appearance of gastroesophageal reflux disease (A118)
31. Karim S., Jafri W., Faryal A. et all. Regular post dinner walk; Can be a lifestyle modification for gastroesophageal reflux disease (A87)
32. Karim S., Faryal A., Ali S.A. et all. Can gastroesophageal reflux symptoms be overcome by dinner-lying interval with physical activity in obese adults? (A232)
33. Omori T., Shibata T., Tahara T. et all. The association between individual response for food taste and gastrointestinal symtoms (A3)
Dr hab.n.med. Maria Kłopocka
Katedra i Klinika Gastroenterologii Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Mikołaja Kopernika
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Prezentowane prace poświęcone były ocenie przydatności danych z wywiadu oraz znaczenia badań dodatkowych w rozpoznawaniu GERD i jego różnych postaci, a także odrębnego przebiegu choroby u osób starszych.
1. Wywiad - Grupa badaczy ze Skandynawii oceniała przydatność nowego kwestionariusza (GERDQ) w rozpoznawaniu choroby i monitorowaniu leczenia. Kwestionariusz wypełniany przez pacjenta zawiera pytania oceniające nasilenie 4 objawów o dodatniej sile predykcyjnej w skali 3-0 ( zgaga, cofanie się treści do przełyku, zaburzenia snu związane z refluksem oraz stosowanie powszechnie dostępnych leków) i 2 objawów o ujemnym znaczeniu predykcyjnym ( ból w nadbrzuszu i nudności). Wyniki porównywano z rozpoznaniem GERD postawionym na podstawie badania endoskopowego i/lub 24-h pH-metrycznego. Potwierdzono dużą dokładność kwestionariusza w rozpoznawaniu GERD, podobnie jak w pierwszym badaniu (DIAMOND), w którym czułość i swoistość metody oceniona była odpowiednio na 65 i 71% [1]. W komentarzu należy zauważyć, że w diagnostyce GERD nie stosowano metody impedancji, co prawdopodobnie zmniejszyło odsetek pacjentów, u których rozpoznano GERD na podstawie wyników badań dodatkowych. Ciekawą pracę dotyczącą siły zależności pomiędzy poszczególnymi objawami w grupach pacjentów z chorobą refluksową, z towarzyszącymi lub nie zmianami zapalnymi przełyku, przedstawili badacze włoscy. Opracowano nowy system oceny zależności pomiędzy 41 danymi, w tym typowymi i nietypowymi objawami GERD oraz danymi demograficznymi (Auto Contractive Map, Auto-CM). Podsumowując uzyskane wyniki stwierdzili, że system pozwala na rozpoznawanie ukrytych zależności między objawami, które różnicują podgrupy pacjentów, co może mieć znaczenie nie tylko w diagnostyce, ale także w poznawaniu nowych elementów w niejasnej do końca patogenezie choroby [2].
2. Badania diagnostyczne - W kilku pracach potwierdzono znaczenie łącznego wykonywania 24- godzinnej pH-metrii i wielokanałowej impedancji. Savarino i wsp. wykazali zbyt małą dokładność Kryteriów Rzymskich III w różnicowaniu choroby refluksowej i czynnościowej zgagi. Czynnościowa zgaga była dotychczas rozpoznawana, jeśli wyniki endoskopii i pH-metrii były prawidłowe, nie potwierdzono związku objawów z epizodami refluksu, i nie było reakcji na leczenie inhibitorami pompy protonowej (IPP). Porównując rozpoznania stawiane na podstawie wyników łącznie wykonywanej impedancji z pH-metrią oraz Kryteriów Rzymskich III autorzy stwierdzili, że według dotychczas obowiązujących kryteriów zbyt rzadko rozpoznaje się GERD, natomiast diagnoza czynnościowej zgagi stawiana jest za często [3]. Biorąc po uwagę wyniki tej i innych prac można przypuszczać, że uwzględnienie wyników impedancji będzie jednym z najważniejszych czynników decydujących o wprowadzeniu zmian do nowych kryteriów rozpoznawania chorób czynnościowych górnego odcinka przewodu pokarmowego. Mimo, iż rola impedancji w rozpoznawaniu choroby refluksowej i wykrywaniu nie-kwaśnego refluksu jest już niepodważalna, to ciekawą analizę przedstawili badacze włoscy, którzy wykazali, że impedancja nie wykrywa części przypadków patologicznego refluksu kwaśnego, zwłaszcza w pozycji leżącej. Tak więc pełna diagnostyka w uzasadnionych przypadkach powinna obejmować oba te badania [4]. Kolejna grupa prac dotyczyła refluksu gardłowo-krtaniowego oraz prawidłowego rozpoznawania choroby refluksowej w przypadku dominujących, albo jedynych objawów laryngologicznych i płucnych. Autorzy podkreślali konieczność łączenia badania wielokanałowej impedancji i 24-godzinnej pH-metrii dla oceny proksymalnego refluksu [5, 6, 7]. Autorzy rosyjscy sugerowali ponadto przydatność badania pH-metrycznego przy zastosowaniu dwóch sond jednocześnie (z których pierwsza umieszczana była w sposób tradycyjny, drugą natomiast lokalizowano w górnej części przełyku) w diagnozowaniu refluksowej etiologii objawów płucnych i krtaniowych. Zaproponowali również odpowiednie kryteria rozpoznawania patologicznego proksymalnego refluksu kwaśnego [6]. Przedstawiono również prace potwierdzające przydatność endoskopii wysokiej rozdzielczości i barwienia roztworem Lugola dla wykrywania niewielkich zmian błony śluzowej, co umożliwia precyzyjne pobranie wycinków i rozpoznanie zapalenia przełyku w badaniu mikroskopowym u większości pacjentów ze wstępnym rozpoznaniem NERD (non erosive reflux disease) [8, 9, 10]. Badacze włoscy przeprowadzili wieloośrodkową analizę postępowania diagnostycznego i terapeutycznego u pacjentów z typowym wywiadem choroby refluksowej, bez objawów niepokojących. Okazało się, że istniejące wytyczne nie są przestrzegane przez większość lekarzy pierwszego kontaktu oraz gastroenterologów. Gastroskopia zalecana jest zbyt często we wstępnym okresie choroby, bez uprzedniej próby leczenia IPP.
3. Odrębności choroby refluksowej u osób starszych- Kilka grup badaczy oceniało przebieg choroby w starszych grupach wiekowych, a uzyskane wyniki i wnioski były podobne: wraz z wiekiem zmniejsza się intensywność typowych objawów podmiotowych, natomiast zwiększa się nasilenie zmian zapalnych oraz częstość występowania powikłań choroby, jak zwężenia i rozwój raka [13, 14, 15]. Skłania to do większej czujności diagnostycznej oraz intensywnego leczenia tej grupy pacjentów.
Leczenie choroby refluksowej
Przedstawione w czasie konferencji badania dotyczące leczenia choroby refluksowej można podzielić na trzy grupy: te, w których oceniano efektywność terapii zachowawczej i zabiegowej, oceniające nowe preparaty, które mogą znaleźć w przyszłości zastosowanie w praktyce klinicznej oraz analizujące znaczenie trybu życia dla przebiegu choroby refluksowej przełyku.
1. Efektywność terapii zachowawczej - Polscy autorzy z ośrodka krakowskiego porównywali w grupie 150 pacjentów z choroba refluksową, bez zmian zapalnych w przełyku, efektywność stałego leczenia dawką 20 mg omeprazolu oraz leczenie przez cztery tygodnie taką samą dawką leku, włączane w przypadku nawrotu objawów refluksu. Badanie prowadzone było przez okres pięciu lat. W grupie pierwszej zwiększano dawkę leku w sytuacji nasilenia objawów refluksu, 70% pacjentów było zadowolonych z efektów leczenia. U 23% pacjentów z grupy drugiej trzeba było zmienić terapię z przerywanej na codzienną z powodu złej kontroli objawów, ale u podobnego odsetka (63%) pacjentów leczenie zostało uznane jako zadowalające. Tak więc oba sposoby leczenia są równie skuteczne, a leczenie przerywane jest zdecydowanie tańsze [16]. Badacze francuscy posumowali wyniki badania porównującego efektywność leczenia esomeprazolem w dawce 20 mg codziennie lub „na żądanie” oraz lekami alkalizującymi „na żądanie” w grupie ponad 2,5 tysiąca pacjentów z typowymi objawami choroby refluksowej w podstawowej opiece medycznej (MAESTRO). Do próby włączono pacjentów, którzy dobrze zareagowali na wstępny, 4-tygodniowy okres leczenia dawką 20 lub 40 mg esomeprazolu (w zależności od intensywności początkowych objawów). Obserwacja trwała przez 12 tygodni. Wykazano większą efektywność leczenia esomeprazolem zarówno w sposób ciągły, jak i przerywany w porównaniu do terapii środkami alkalizującymi [17]. Badacze szwedzcy ocenili efektywność dwóch sposobów diagnostyki i terapii pacjentów w podstawowej opiece medycznej. Nowy, kontrolowany sposób polegał na ścisłym przestrzeganiu ustalonych zasad diagnostyki i terapii, drugi pozostawiał lekarzom możliwość rutynowego, zgodnie z ich dotychczasową wiedzą, wyboru postępowania u indywidualnych pacjentów. Efektywność metody, w której sposób postępowania diagnostycznego i terapeutycznego był ściśle ustalony była lepsza niż leczenia dotychczasowego, w pewnym sensie dowolnego, ustalanego przez pojedynczych lekarzy [18]. Badacze amerykańscy i izraelscy przeprowadzili analizę, jakimi czynnikami klinicznymi i demograficznymi różni się grupa pacjentów z chorobą refluksową, która dobrze reaguje na leczenie IPP w stosunku do grupy, w której takie leczenie nie jest efektywne. Ocenia się, że prawie w 40% przypadków GERD nie można uzyskać zadowalającej remisji. U pacjentów z oporną na leczenie chorobą, częściej występują nietypowe objawy GERD, większe jest nasilenie zmian zapalnych w przełyku, a ponadto pacjenci z tej grupy gorzej stosują się do zaleceń dotyczących terapii. Grupy nie różniły się, jeśli chodzi o wiek, płeć, wykształcenie, stosowanie innych leków i wywiad rodzinny. Ciekawe, że wyniki leczenia były gorsze u pacjentów zakażonych Helicobacter pylori, chociaż autorzy nie podają, w jaki sposób oceniano zakażenie, oraz czy dotyczyło ono całego żołądka, czy też części przedodźwiernikowej [19]. Według oceny autorów hiszpańskich niepełna odpowiedź na terapię standardową dawką IPP dotyczy 26% pacjentów leczonych po raz pierwszy przez lekarzy podstawowej opieki medycznej. W tej grupie dalszym postępowaniem była najczęściej zmiana preparatu lub/i zmiana dawki leku, a następnie dołączanie leków prokinetycznych, H2-blokerów lub środków zobojętniających [20]. Znani specjaliści z zakresu GERD i chorób czynnościowych górnego odcinka przewodu pokarmowego, badacze amerykańscy Kahrilas i Howden analizowali prace dostępne w bazach PubMed i Embase, żeby ocenić, w jaki sposób drugi, poza zgagą, klasyczny objaw choroby refluksowej, którym jest zarzucanie treści do przełyku, poddaje się leczeniu IPP. Przede wszystkim zwrócili uwagę, że objaw ten nie był dokładnie i jednoznacznie definiowany, nie została też oszacowana metoda opisywania jego intensywności w ocenie pacjentów, ponadto analiza wpływu leczenia na występowanie i intensywność objawu nie stanowiła pierwotnego punktu końcowego w żadnej z publikowanych prac. Biorąc pod uwagę wymienione ograniczenia metodyczne, wiarygodne wnioski nie były możliwe do przedstawienia, a z możliwych do analizy kilku publikacji wynika, że złagodzenie objawu występowało w grupach pacjentów leczonych IPP w 11-36% częściej, niż w grupach placebo oraz 9-38% częściej, niż przy zastosowaniu innych leków [21]. Autorzy chińscy przedstawili pracę z której wynika, że w przypadkach GERD z towarzyszącą przepukliną rozworu przełykowego przepony częściej, niż w grupie pacjentów bez obecności przepukliny, konieczne jest zastosowanie podwójnej dawki esomeprazolu aby uzyskać normalizację pH przełykowego [22].
2. Efektywność leczenia laparoskopowego oraz badania nowych preparatów o możliwym zastosowaniu w chorobie refluksowej przełyku - Część pacjentów z chorobami górnego odcinka przewodu pokarmowego zależnymi od kwasu solnego, w tym część pacjentów z chorobą refluksową przełyku, nie reaguje w sposób wystarczający na leczenie dostępnymi lekami z grupy IPP. Jest to powodem wprowadzania do terapii i oceny skuteczności różnych metod leczenia zabiegowego, ostatnio zwłaszcza laparoskopowego i endoskopowego, a także syntetyzowania nowych preparatów, badania ich farmakokinetyki, efektywności i profilu bezpieczeństwa. Skuteczność jednego z nowych inhibitorów pompy protonowej o przedłużonym czasie działania, preparatu E3710, oceniali autorze japońscy, w badaniach prowadzonych na zwierzętach. Wykazali, że efekt hamowania wydzielania kwasu utrzymuje się nawet 24 godziny po podaniu leku [23]. Podobnie silniejszy i dłużej trwający efekt hamowania wydzielania kwasu w porównaniu do lanzoprazolu w badaniach in vitro i in vivo na zwierzętach wykazywał nowy preparat blokujący jony potasowe (P-CAB, potassium competitive acid blocker), TAK-438 [24]. Poza badaniami nad nowymi lekami zmniejszającymi wydzielanie kwasu solnego, trwają również próby ze związkami, które zmniejszają ilość przejściowych relaksacji dolnego zwieracza przełyku, a więc wpływają na jeden z najważniejszych czynników patogenetycznych w chorobie refluksowej przełyku. Dotychczas takie działanie wykazano dla baclofenu, agonisty receptora B kwasu gamma-aminomasłowego (GABA). Praktyczne zastosowanie tego leku jest ograniczone ze względu na objawy uboczne, głównie ze strony układu nerwowego. Trwają więc badania nad prolekiem (R-baclofen), który jest praktycznie pozbawiony najważniejszych działań niepożądanych [25]. Podobne działanie wykazuje związek o nazwie ADX 10059, który jest antagonistą 5 receptora metabotropowego glutaminianu, zmniejsza ilość przejściowych relaksacji oraz zwiększa ciśnienie w obrębie dolnego zwieracza przełyku. W czasie Kongresu UEGW w Barcelonie przedstawiono wyniki wieloośrodkowych badań w grupie pacjentów z chorobą refluksową przełyku z których wynika, że preparat ten jest skuteczny, bezpieczny i prawdopodobnie znajdzie zastosowanie w praktyce klinicznej [26, 27]. W kilku prezentacjach przedstawiono wyniki międzynarodowego, wieloośrodkowego, 5-letniego badania klinicznego LOTUS, w którym porównywano skuteczność antyrefluksowego leczenia laparoskopowego z leczeniem zachowawczym esomeprazolem w dziennej dawce 20-40 mg. Uzyskano wysoką efektywność leczenia przy zastosowaniu obu tych metod (odpowiednio 85 i 92%), a także znaczne zmniejszenie ekspozycji na kwas w badaniu pH-metrycznym. Laparoskopowa fundoplikacja prowadziła do prawie zupełnego ustąpienia kwaśnego refluksu i wykazywała niewielką przewagę w ocenie całkowitego ustąpienia niektórych objawów, uzyskane różnice nie wydają się jednak być klinicznie istotne [28, 29]. W komentarzu należy zauważyć, że w ocenie wyników leczenia nie stosowano metody wielokanałowej impedancji. Można jednak przypuszczać, że w przypadku nie-kwaśnego refluksu będącego przyczyną choroby, przewagę wykazywałaby metoda laparoskopowej fundoplikacji.
3. Tryb życia a przebieg choroby refluksowej przełyku
Badania poświęcone zagadnieniu wpływu wagi ciała i trybu życia na przebieg choroby w większości potwierdzały dotychczasowy stan wiedzy. Według autorów hiszpańskich roczna zapadalność na chorobę refluksową przełyku dotyczy 2,34% populacji. Wzrost wagi ciała, niezależnie od wartości BMI jest istotnym czynnikiem klinicznym wpływającym na pojawienie się objawów choroby w 5-letnim okresie obserwacji [30]. Regularnie praktykowany spacer po kolacji oraz zachowanie 3-godzinnego odstępu pomiędzy spożyciem kolacji, a położeniem się do łóżka zmniejszają częstotliwość występowania i intensywność objawów choroby refluksowej [31], jednakże mimo spełnienia tych zaleceń osoby z wartością BMI powyżej 25 mają bardziej nasilone objawy choroby niż pacjenci z wartością BMI poniżej 25 [32]. Ciekawe badania dotyczącą odczuwania smaku i reakcji na temperaturę spożywanych posiłków przedstawili badacze japońscy. Znaczenie tych badań polega na poznawaniu mechanizmów patogenetycznych choroby. refluksowej, gdyż odpowiednie receptory znajdują się nie tylko na języku, ale także w obrębie przewody pokarmowego. Występowanie choroby refluksowej łączyło się z wrażliwością na słony smak oraz wysoką temperaturę spożywanych posiłków [33].
Piśmiennictwo na podstawie Gut 2010; 59(Suppl III)
1. Jonasson C., Wernersson B., Langström G., Hatlebakk JG. Validation of GERDQ for the diagnosis of gastroesophageal reflux disease (GERD) in a primary care population (A228)
2. de Leone A., Pace F., Dominici P., Grossi E. Data mining of GERD symptoms trough a novel adapting Auto-CM mapping method (A428)
3. Savarino E., Zentilin P., Marabotto E. et all. Functional Heartburn and non-erosive reflux disease- the added value of impedance-pH monitoring to Rome III Criteria (A3)
4. Vailati C., Corsetti M., Passaretti S., Testoni PA. Only combined analysis of impedance and pH-metry results allows a complete evaluation of gastr-esophageal reflux in patients with GERD symptoms off therapy (A229)
5. Kim GH., Lee BE., Ryu DU et all. Combined dual channel impedance/pH-metry in patients with suspected laryngopharyngeal reflux (A3)
6. Morozov S., Isakov V., Epanchintseva A. Diagnostic thresholds of proximal pH monitoring for extraesophageal manifestations of GERD (A121)
7. Wang A., Liang M., Chen J. et all. Patterns of laryngopharyngeal and gastroesophangeal reflux of laryngitis patients and predictors of acid supperession success (A432)
8. Monkemuller K., Wex T., Neumann H. et all. A microscopic esophagitis is the basic underlying condition in non-erosive reflux disease (NERD) (A139)
9. Hoffman A., Deris N., Goetz M. et all. GERD: high definition endoscopy (HD+) in conjunction with i-scan and chromoendoscopy reliably identify minimal change esophagitis in NERD and asymptomatic patients (A29)
10. Chun H.J., Hyun J.J., Keum B. Dilation of intercellular space, a consistent finding in gastroesophageal reflux disease and bronchial asthma (A118)
11. Lombardini M., Spinzi G., Piubello W. et all. Appropriateness of upper gi endoscopy in patients with GERD: Results of a 2-week multicentre survey (A214)
12. Fox M.R. The structure and function of the gastro-oesophageal junction in health and reflux disease (A28)
13. Dent J. et all. Ageing and gastroesophageal reflux disease – a systematic revive (A427)
14. Crncevic Urek M., Banic M., Babic Z. et all. Characteristics of gastroesophageal reflux disease in elderly; the importance of nocturnal reflux episodes (A426)
15. Myftiu A., Raynaud J., Loriquet P. et all. GERD in elderly: Final results of the prospective senior study (A428)
16. Cibor D., Owczarek D., Jabloński K. et all. Comparison of long-term maintenance therapy in patients with non-erosive disease – five Lear follow up (A229)
17. Ducrotte P., Soufflet C., Barthelemy. et all. Which is the optimal strategy for the long-term management of uninvestigated patients with symptomatic GERD? Results of the MAESTRO study (A342)
18. Berqquist H., Agreus L., Tillander L. et all. Outcomes of a structured diagnostic and treamtment approach versus usual primary care approach in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) – results of a cluster-randomized multicenter study (A85)
19. Dickman R., Boaz M., Aizic S. et all. Comparison of clinical characteristics of patients with gastroesophageal reflux disease (GERD) who failed versus those who fully responded to proton pump inhibitor (PPI) therapy (A86)
20. Ruigomez A., Johansson S., Wernersson B. et all. Incidence of partial response to proton pump inhibitors in patients with gastroesophageal reflux disease in UK primary care (A86)
21. Kahrilas P.J., Howden C.W. et all. Regurgitation response to PPI therapy: a systematic review (A86)
22. Sui P., Minhu X., Yinglian. Et all. High dose esomeprazole is required for intra-esophageal acid control in GERD patients with hiatus hernia (A342)
23. Kodama K., Fujisaki H., Kubota A., et all. E3710, a New proton pump inhibitor with a long- lasting inhibitory effect (A280)
24. Matsukawa J., Hori Y., Nischida. Et all. Comparative studies on the mode of action between TAK-438, a novel potassium competitive acid blocker, and lansoplazole in animals and cultured gastric glands (A85)
25. Boeckxstaens G.E., Denison H., Ruth M. et all. Effect of AZD3355, novel GABA(B) agonist, on reflux and lower esophageal sphincter function in patients with GERD with symptoms despite proton pump inhibitor treatment (A6)
26. Zerbib F., Galmiche J.-P., Mion F. et all. Efficacy of monotherapy with ADX10059, MGLUR5 negative allosteric modulator, for clinical symptom control in patients with gastro-sophageal reflux disease (GERD) (A232)
27. Bruley des Verannes S., Tutuian R., Roman S. et all. Effect of the MGLUR5 negative allosteric modulator ADX10059 as monotherapy, on reflux events and lover esophageal sphincter (LES) function in patients with gastro-esophageal reflux disease(GERD) (A232)
28. Galmiche J.-P., Hatlebakk J., Attwood S. et all. Efficacy of laparoscopic antireflux surgery vs long-term esomeprazole treatment (over 5 years) for chronic GERD. Final results of the LOTUS study (A230)
29. Hatlebakk J., Zerbib F., Bonavina L. et all. Control of reflux 5 years after laparoscopic anti-reflux surgery (lars) compared to long-term treatment with esomeprazole 20-40 MG daily (ESO) in the LOTUS study (A87)
30. Barcelo-Lopez M., Rey E., Garcia-Sanchez R. et all. Increase in weigh is associated with appearance of gastroesophageal reflux disease (A118)
31. Karim S., Jafri W., Faryal A. et all. Regular post dinner walk; Can be a lifestyle modification for gastroesophageal reflux disease (A87)
32. Karim S., Faryal A., Ali S.A. et all. Can gastroesophageal reflux symptoms be overcome by dinner-lying interval with physical activity in obese adults? (A232)
33. Omori T., Shibata T., Tahara T. et all. The association between individual response for food taste and gastrointestinal symtoms (A3)
Dr hab.n.med. Maria Kłopocka
Katedra i Klinika Gastroenterologii Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Mikołaja Kopernika
Collegium Medicum im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy
Przegląd Gastroenterologiczny
