Kłopoty w diagnozowaniu nieswoistych zapaleń jelit

O zakażeniach oportunistycznych w nieswoistych zapaleniach jelit oraz o problemach w leczeniu biologicznym tych schorzeń, a także o nowych terapiach mówi prof. Grażyna Rydzewska, kierownik Kliniki Gastroenterologii Centralnego Szpitala Klinicznego MSW w Warszawie.

Zakażenia oportunistyczne to bardzo poważny problem w nieswoistych chorobach jelit. W jaki sposób ich unikać?
-Pacjenci z chorobą Leśniowskiego Crohna i wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego to bardzo często chorzy z osłabioną odpornością, i dlatego u nich częściej niż u innych występują tzw infekcje oportunistyczne. Zgodnie z wytycznymi ECCO nie powinno się każdego pacjenta z nieswoistą zapalną chorobą jelit, który nie jest leczony immunosupresyjnie i nie ma niedożywienia, traktować jako pacjenta z osłabiona odpornością, ale to jest tylko początek. Większość z tych chorych później ma objawy niedożywienia, albo bierze leki immunosupresyjne, bo to jest standard leczenia. Od tego momentu więc są pacjentami bardziej podatnymi na infekcje oportunistyczne. Zasady postępowania są ustalone przez panele eksperckie, rożne w przypadku różnych zakażeń, i długo trzeba by o tym mówić. Zaglądamy do literatury, kiedy mamy do czynienia z zakażeniem jakąś rzadszą bakterią. Ale to chyba nie o to chodzi, aby o tym wszystkim powiedzieć, ale o to, aby lekarz, który prowadzi tego pacjenta już w momencie rozpoznania nieswoistych zapaleń jelit, na przykład zalecił mu wszystkie obowiązkowe i nieobowiązkowe szczepienia. Chodzi o HBV, bo tego można uniknąć. Tymczasem ciągle widzę, że wielu pacjentów z Crohnem nawet nie wie, że powinni się zaszczepić. Tymczasem zaszczepić się można w każdym momencie także na immunosupresji, choć lepiej to zrobić wcześniej, bo wtedy łatwiej wytwarza się przeciwciała i wtedy łatwiej uzyskuje się odporność. Dlatego pierwszą rzeczą powinno być kierowanie do szczepień.

-Jakich szczepień?
-Przede wszystkim na HBV, ale u pacjentów na immunosupresji wskazane są także szczepienia przeciw grypie. Lekarze nie powinno obawiać się szczepień, ponieważ nie wolno tego robić tylko przy zastosowaniu szczepionek żywych, a takich praktycznie na co dzień nie widzimy. Podobnie jeśli nie wyleczymy wirusa pojawią się trudności w leczeniu samej choroby. Musimy pamiętać, że większość naszych leków jest lekami hepatotoksycznymi. Nasza klinika miała ostatnio kilka pacjentek wspólnych z kliniką hepatologii. Chcieliśmy zastosować leczenie biologiczne, ale okazało się, że mamy do czynienia z aktywnym zapaleniem wątroby typu C. Zaczęliśmy leczenie wirusowego zapalenia wątroby i potem włączyliśmy leczenie biologiczne. To można u tych pacjentów zrobić. Inna sprawa, że powinniśmy pamiętać, że te leki bardzo zmniejszają odporność i istnieje możliwość reaktywacji pewnych infekcji na przykład gruźlicy. Dlatego przed leczeniem biologicznym wykonujemy podstawowe badania i należy wykluczyć gruźlicę, HBV, czy HCV. Szczególnie gruźlica jest ważna, bo to jedno z częstszych powikłań. Błędem jest niezrobienie tych badań.

-Jakie inne zakażenia mogą być udziałem chorych na nieswoiste zapalenia jelit.
-Zakażenia cytomegawirusem, zakażenia grzybicze, czy pasożytnicze, czy też bakterią clostridium difficile siejącą spustoszenie w wielu szpitalach wywołującą rzekome błoniaste zapalenie jelita grubego, czy biegunkę poantybiotykową. To jest również ciekawy problem w grupie pacjentów z nieswoistymi zapaleniami jelit ponieważ tutaj wszystkie badania nowych leków ją eliminują. Ci pacjenci powinni być leczeni w specjalistycznych centrach.

-Czy tak jest? Czy do tych centrów trafiają?
-Jeszcze jak byłam konsultantem krajowym apelowałam, aby takich centrów było 10-15 właśnie do leczenia Crohna, czy colitis, aby zapewnić łatwą dostępność i odpowiednie doświadczenie, ale w Polsce tak się nie da, bo nie może być uznaniowości i kontrakt został rozdany wszystkim, co się o niego starali. Efektem tego jest to, że każdy ośrodek prowadzący leczenie biologiczne i mający kontrakt na to leczenie powinien być ośrodkiem eksperckim. Jeśli nie jest to nie powinien leczyć biologicznie, bo to jest leczenie związane z wieloma działaniami niepożądanymi. A mamy w Polsce ośrodki, nie umniejszając im niczego, bo mogą pracować w nich dobrzy koledzy, które maja kontrakt na jednego pacjenta rocznie. Siłą rzeczy więc nie mogą zdobyć dużego doświadczenia. Trudno jest wyodrębnić ośrodki eksperckie. Prowadząc rejestr choroby Crohna starałam się prowadzić warsztaty, na które zapraszaliśmy lekarzy z ośrodków, które otrzymywały kontrakt na leczenie biologiczne, aby mogli zdobywać doświadczenie od innych kolegów. Moja klinika leczy rocznie około 200 chorych więc spotykamy się z wieloma różnymi sytuacjami, czasami bardzo skomplikowanymi, ale trudno byłoby te sytuacje rozwiązać, gdybyśmy mieli jednego pacjenta rocznie. Uważam, że przy 10-15 centrach dostępność do leczenia byłaby zachowana, ale NFZ inaczej ją pojmuje.

-Jakich pacjentów najtrudniej leczyć?
Gorzej leczy się osoby młodsze, u których zazwyczaj przebiegi są cięższe. My mówimy, że złośliwe. Tu jest problem z odpowiedzią na leczenie, choć w każdym wieku może być ciężka i lekka postać choroby to jednak dużo ciężkich przebiegów widzimy u osób młodych. Ale zmienia się także nasze podejście do leczenia. Jeszcze 9 lat temu nie leczyliśmy biologicznie, teraz mamy już pacjentów z wtórną nieskutecznością terapii biologicznych, którym niestety nie mamy wiele do zaproponowania. Co prawda w Europie zostały zarejestrowane dwa nowe leki w gastroenterologii golimumab znany już z reumatologii i wedolizumab zupełna nowość, ale na razie za trudno powiedzieć kiedy te leki będą dostępne dla polskich pacjentów. Wedolizumabem leczymy u nas w badaniach klinicznych z dobrymi wynikami.