Laparoskopii trzeba się nauczyć
Autor: Małgosia Michalak
Data: 12.02.2015
O zaletach metody laparoskopowej w operacjach onkologicznych, ale także o jej ograniczeniach oraz o cechach dobrego chirurga mówi prof. Stanisław Głuszek z Kliniki Chirurgii Ogólnej, Onkologicznej i Endokrynologicznej w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym/Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach.
Jaka jest rola laparoskopii w leczeniu nowotworów przewodu pokarmowego?
- Należy rozważyć laparoskopię diagnostyczną i leczniczą. Laparoskopia diagnostyczna stanowi uzupełnienie procesu rozpoznania choroby, lecznicza jest techniką wykonania zabiegu operacyjnego już po postawieniu rozpoznania. Laparoskopia(wideochirurgia) lecznicza może być wykorzystywana w zabiegach na jamie brzusznej, klatce piersiowej (torakoskopia) lub tarczycy (MIVAT, ABBA). Polega na przeprowadzeniu zabiegu z użyciem toru wizyjnego. Wideochirurgia ma znaczenie w rozpoznawaniu nowotworów żołądka, trzustki, jelita grubego w sytuacjach kiedy niejasna jest ocena kliniczna po wykonaniu badań obrazowych i endoskopowych. W przypadku podejrzenia raka żołądka badania rozpoczynamy od gastroskopii i badań mikroskopowych potwierdzających rozpoznanie, następnie wykonujemy tomografię komputerową jamy brzusznej w celu oceny stopnia zaawansowania nowotworu. Jeśli pojawiają się wątpliwości dotyczące możliwości resekcji zmian nowotworowych wtedy zastosowanie znajduje laparoskopia diagnostyczna i wówczas zmieniamy także postępowanie lecznicze. W raku żołądka laparoskopia diagnostyczna jest metodą uzupełniającą, a nie zastępującą gastroskopię i badania obrazowe. Laparoskopia uszczegóławia te ostatnie, jeśli pozostawiają one wątpliwości odnośnie niedoszacowania stopnia klinicznego nowotworu. Dzięki niej wiemy, czy guz jest resekcyjny, czy nie i może zastąpić laparotomię zwiadowczą, czyli klasyczne otwarcie brzucha.
Ile operacji laparoskopowych wykonuje się obecnie w Pana ośrodku i kiedy można być pewnym, że to najlepsza metoda resekcji zmian nowotworowych?
- Poza laparoskopią pęcherzyka i dróg żółciowych (ok.250) wykonujemy około 50-60 innych laparoskopii leczniczych rocznie(jelito grube, żołądek). Tyle, ponieważ duża część chorych ma zaawansowane zmiany nowotworowe i istnieje konieczność wykonania operacji otwartych. Laparoskopia ma także pewne ograniczenia w zastosowaniu zarówno w raku żołądka, jak i raku jelita grubego, a są to: zaawansowana postać nowotworu oraz jego duża masa, wcześniejsze liczne laparotomie, masywne naciekanie okolicznych struktur i narządów, co powoduje, że odpreparowanie guza jest w laparoskopii bardziej ryzykowne niż w metodzie otwartej. W takich sytuacjach odstępujemy od resekcji laparoskopowej i wykonujemy zabieg otwarty. W tym obszarze powstał konsensus europejski z 2014 roku mówiący o zastosowaniu laparoskopii w raku jelita grubego [ van de Velde CJ, et al. Experts reviews of the multidisciplinary consensus conference colon and rectal cancer 2012: science, opinions and experiences from the experts of surgery. Eur J Surg Oncol. 2014 Apr;40(4):454-68.] Przeprowadzone badania stwierdzają, że wyniki leczenia onkologicznego w chirurgii otwartej i laparoskopowej mierzone przeżyciami 5, 10 i 15 letnimi w raku okrężnicy i 5 letnimi w raku odbytnicy są podobne. Jeżeli wyniki leczenia onkologicznego chorych w tych samych stopniach zaawansowania choroby są takie same w przypadku laparoskopii i metody otwartej, to wszystko przemawia za laparoskopią. Wykonanie zabiegu metodą laparoskopową zmniejsza ryzyko powikłań, jest mniejsza utrata krwi przez chorego, następuje szybszy powrót do prawidłowego funkcjonowania, szybsze przyjmowanie pokarmów, szybciej wraca perystaltyka jelit, mniejsze jest ryzyko zakażeń i zakażeń miejsca operowanego. Wiele więc przemawia za tą metodą i stosujemy ją zawsze wtedy, kiedy nie istnieją jej ograniczenia, o których wspomniałem. Ze względu na technikę duża masa guza uniemożliwia skuteczne stosowanie laparoskopii, bo fizycznie nie jesteśmy w stanie wypreparować guza tymi narzędziami, którymi dysponujemy w technice laparoskopowej. Jeśli jednak zmiany nowotworowe są o niskim lub średnim stopniu zaawansowania to powinniśmy rozważać zabieg laparoskopowy.
Czy rak żołądka w szczególności może być operowany laparoskopowo i dlaczego?
- Rak żołądka może być operowany laparoskopowo, ale we wcześniejszych postaciach. Na europejskich i międzynarodowych kongresach raka żołądka oraz na workshop bardzo często pokazywane są takie przykłady, ale w Polsce mamy zazwyczaj do czynienia z późniejszymi stadiami zaawansowania. W Japonii, Korei Południowej operuje się laparoskopowo, bo tam rak żołądka jest wykrywany wcześniej. W Polsce nadal dominuje chirurgia otwarta, choć metoda laparoskopowa jest akceptowana i coraz więcej ośrodków ją stosuje. To, że dominuje chirurgia otwarta wynika nie z niechęci do niej, ale z tego, że w Polsce jest właśnie dużo chorych z zaawansowanymi postaciami raka, których nie można operować laparoskopowo. W chirurgii onkologicznej powinno się zachować pewne zasady zmniejszające ryzyko rozsiewu nawet podczas operacji. Chodzi o to, aby nie przyczyniać się do rozsiewu komórek nowotworowych. Guza nie powinno się traumatyzować, a jeśli wykonujemy nadmiar ruchów sprzyjających uwalnianiu komórek z guza podczas laparoskopii to zwiększamy ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych do krwi. Wtedy możemy potraktować laparoskopię jako diagnostyczną i zdecydować o konwersji na operację otwartą.
Jakie są Pana kryteria wskazań do operacji laparoskopowych raka jelita grubego?
- To są wcześniejsze i pośrednie stadia zaawansowania, kiedy nie mamy sytuacji, która wyklucza bezpieczeństwo chorego, nieduża masa guza, brak wcześniejszych operacji. Ostateczną decyzję podejmujemy po wykonaniu laparoskopii diagnostycznej. Trzeba pamiętać o tym, że podawany w piśmiennictwie odsetek konwersji na operację otwartą wynosi od 0 nawet do 35%.Znaczna część chorych z rakiem jelita grubego, czyli co czwarty, piąty chory, a nawet częściej powinien mieć wykonaną operację otwartą ze względu na czynniki, o których mówiłem ( m.in. wysoki stopień zaawansowania, duża masa guza, naciek na struktury i narządy sąsiadujące )
Jaką przyszłość ma przed sobą laparoskopia?
- Zawsze dobieramy metodę do pacjenta. Laparoskopii trzeba się także nauczyć, a to dłuższa krzywa uczenia. Widomo, że chirurg dojrzewa kilka, a czasem nawet kilkanaście lat. Aby dobrze poruszał się w polu operacyjnym musi wykonywać rocznie około 25-50 zabiegów na jelicie grubym, musi mieć także doświadczenie w chirurgii klasycznej. Ale na pewno z czasem dojdzie do większego rozwoju nowych technik, wykształcenia chirurgów, poprawi się technologia produkcji samych narzędzi. Ile to potrwa? Pierwsza operacja laparoskopowa pęcherzyka żółciowego odbyła się w 1991 roku, a laparoskopia zaczęła przewyższać ilościowo chirurgię klasyczną pęcherzyka żółciowego w regionie świętokrzyskim w 2006 roku, czyli na dominację laparoskopii potrzeba było 15 lat. W jelicie grubym sytuacja jest trudniejsza ze względu na złożoność zabiegu, choć laparoskopia rozwija się dynamicznie.
NFZ nie premiuje operacji laparoskopowych. Czy, zdaniem Pana wpływa to na liczbę takich zabiegów wykonywanych w Polsce?
- Wpływa, ale tylko w pewnym stopniu. Zasadnicze znaczenie odgrywa determinacja chirurgów, bo to jest wysiłek intelektualny i psychiczny. Trzeba się wielu rzeczy nauczyć, uczestniczyć w szkoleniach, treningach, obserwować chorych, nauczyć się drobnych niuansów podejmowania terapii w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. W praktyce to nie jest takie proste, bo każdego chorego należy potraktować w sposób spersonalizowany.
Co świadczy o dobrym poziomie chirurga?
- Wykonywanie dobrej chirurgii, której trzeba się nauczyć. Trzeba też mieć do niej predyspozycje i odpowiednią determinację do wieloaspektowego kształcenia i poszerzania swojej wiedzy, doskonalenia chirurgicznego. Na przebieg zabiegu operacyjnego składa się bowiem szereg elementów. Kluczowe jest na pewno odpowiednie wykształcenie, ale i doświadczenie, które zdobywa się asystując i operując.
- Należy rozważyć laparoskopię diagnostyczną i leczniczą. Laparoskopia diagnostyczna stanowi uzupełnienie procesu rozpoznania choroby, lecznicza jest techniką wykonania zabiegu operacyjnego już po postawieniu rozpoznania. Laparoskopia(wideochirurgia) lecznicza może być wykorzystywana w zabiegach na jamie brzusznej, klatce piersiowej (torakoskopia) lub tarczycy (MIVAT, ABBA). Polega na przeprowadzeniu zabiegu z użyciem toru wizyjnego. Wideochirurgia ma znaczenie w rozpoznawaniu nowotworów żołądka, trzustki, jelita grubego w sytuacjach kiedy niejasna jest ocena kliniczna po wykonaniu badań obrazowych i endoskopowych. W przypadku podejrzenia raka żołądka badania rozpoczynamy od gastroskopii i badań mikroskopowych potwierdzających rozpoznanie, następnie wykonujemy tomografię komputerową jamy brzusznej w celu oceny stopnia zaawansowania nowotworu. Jeśli pojawiają się wątpliwości dotyczące możliwości resekcji zmian nowotworowych wtedy zastosowanie znajduje laparoskopia diagnostyczna i wówczas zmieniamy także postępowanie lecznicze. W raku żołądka laparoskopia diagnostyczna jest metodą uzupełniającą, a nie zastępującą gastroskopię i badania obrazowe. Laparoskopia uszczegóławia te ostatnie, jeśli pozostawiają one wątpliwości odnośnie niedoszacowania stopnia klinicznego nowotworu. Dzięki niej wiemy, czy guz jest resekcyjny, czy nie i może zastąpić laparotomię zwiadowczą, czyli klasyczne otwarcie brzucha.
Ile operacji laparoskopowych wykonuje się obecnie w Pana ośrodku i kiedy można być pewnym, że to najlepsza metoda resekcji zmian nowotworowych?
- Poza laparoskopią pęcherzyka i dróg żółciowych (ok.250) wykonujemy około 50-60 innych laparoskopii leczniczych rocznie(jelito grube, żołądek). Tyle, ponieważ duża część chorych ma zaawansowane zmiany nowotworowe i istnieje konieczność wykonania operacji otwartych. Laparoskopia ma także pewne ograniczenia w zastosowaniu zarówno w raku żołądka, jak i raku jelita grubego, a są to: zaawansowana postać nowotworu oraz jego duża masa, wcześniejsze liczne laparotomie, masywne naciekanie okolicznych struktur i narządów, co powoduje, że odpreparowanie guza jest w laparoskopii bardziej ryzykowne niż w metodzie otwartej. W takich sytuacjach odstępujemy od resekcji laparoskopowej i wykonujemy zabieg otwarty. W tym obszarze powstał konsensus europejski z 2014 roku mówiący o zastosowaniu laparoskopii w raku jelita grubego [ van de Velde CJ, et al. Experts reviews of the multidisciplinary consensus conference colon and rectal cancer 2012: science, opinions and experiences from the experts of surgery. Eur J Surg Oncol. 2014 Apr;40(4):454-68.] Przeprowadzone badania stwierdzają, że wyniki leczenia onkologicznego w chirurgii otwartej i laparoskopowej mierzone przeżyciami 5, 10 i 15 letnimi w raku okrężnicy i 5 letnimi w raku odbytnicy są podobne. Jeżeli wyniki leczenia onkologicznego chorych w tych samych stopniach zaawansowania choroby są takie same w przypadku laparoskopii i metody otwartej, to wszystko przemawia za laparoskopią. Wykonanie zabiegu metodą laparoskopową zmniejsza ryzyko powikłań, jest mniejsza utrata krwi przez chorego, następuje szybszy powrót do prawidłowego funkcjonowania, szybsze przyjmowanie pokarmów, szybciej wraca perystaltyka jelit, mniejsze jest ryzyko zakażeń i zakażeń miejsca operowanego. Wiele więc przemawia za tą metodą i stosujemy ją zawsze wtedy, kiedy nie istnieją jej ograniczenia, o których wspomniałem. Ze względu na technikę duża masa guza uniemożliwia skuteczne stosowanie laparoskopii, bo fizycznie nie jesteśmy w stanie wypreparować guza tymi narzędziami, którymi dysponujemy w technice laparoskopowej. Jeśli jednak zmiany nowotworowe są o niskim lub średnim stopniu zaawansowania to powinniśmy rozważać zabieg laparoskopowy.
Czy rak żołądka w szczególności może być operowany laparoskopowo i dlaczego?
- Rak żołądka może być operowany laparoskopowo, ale we wcześniejszych postaciach. Na europejskich i międzynarodowych kongresach raka żołądka oraz na workshop bardzo często pokazywane są takie przykłady, ale w Polsce mamy zazwyczaj do czynienia z późniejszymi stadiami zaawansowania. W Japonii, Korei Południowej operuje się laparoskopowo, bo tam rak żołądka jest wykrywany wcześniej. W Polsce nadal dominuje chirurgia otwarta, choć metoda laparoskopowa jest akceptowana i coraz więcej ośrodków ją stosuje. To, że dominuje chirurgia otwarta wynika nie z niechęci do niej, ale z tego, że w Polsce jest właśnie dużo chorych z zaawansowanymi postaciami raka, których nie można operować laparoskopowo. W chirurgii onkologicznej powinno się zachować pewne zasady zmniejszające ryzyko rozsiewu nawet podczas operacji. Chodzi o to, aby nie przyczyniać się do rozsiewu komórek nowotworowych. Guza nie powinno się traumatyzować, a jeśli wykonujemy nadmiar ruchów sprzyjających uwalnianiu komórek z guza podczas laparoskopii to zwiększamy ryzyko rozsiewu komórek nowotworowych do krwi. Wtedy możemy potraktować laparoskopię jako diagnostyczną i zdecydować o konwersji na operację otwartą.
Jakie są Pana kryteria wskazań do operacji laparoskopowych raka jelita grubego?
- To są wcześniejsze i pośrednie stadia zaawansowania, kiedy nie mamy sytuacji, która wyklucza bezpieczeństwo chorego, nieduża masa guza, brak wcześniejszych operacji. Ostateczną decyzję podejmujemy po wykonaniu laparoskopii diagnostycznej. Trzeba pamiętać o tym, że podawany w piśmiennictwie odsetek konwersji na operację otwartą wynosi od 0 nawet do 35%.Znaczna część chorych z rakiem jelita grubego, czyli co czwarty, piąty chory, a nawet częściej powinien mieć wykonaną operację otwartą ze względu na czynniki, o których mówiłem ( m.in. wysoki stopień zaawansowania, duża masa guza, naciek na struktury i narządy sąsiadujące )
Jaką przyszłość ma przed sobą laparoskopia?
- Zawsze dobieramy metodę do pacjenta. Laparoskopii trzeba się także nauczyć, a to dłuższa krzywa uczenia. Widomo, że chirurg dojrzewa kilka, a czasem nawet kilkanaście lat. Aby dobrze poruszał się w polu operacyjnym musi wykonywać rocznie około 25-50 zabiegów na jelicie grubym, musi mieć także doświadczenie w chirurgii klasycznej. Ale na pewno z czasem dojdzie do większego rozwoju nowych technik, wykształcenia chirurgów, poprawi się technologia produkcji samych narzędzi. Ile to potrwa? Pierwsza operacja laparoskopowa pęcherzyka żółciowego odbyła się w 1991 roku, a laparoskopia zaczęła przewyższać ilościowo chirurgię klasyczną pęcherzyka żółciowego w regionie świętokrzyskim w 2006 roku, czyli na dominację laparoskopii potrzeba było 15 lat. W jelicie grubym sytuacja jest trudniejsza ze względu na złożoność zabiegu, choć laparoskopia rozwija się dynamicznie.
NFZ nie premiuje operacji laparoskopowych. Czy, zdaniem Pana wpływa to na liczbę takich zabiegów wykonywanych w Polsce?
- Wpływa, ale tylko w pewnym stopniu. Zasadnicze znaczenie odgrywa determinacja chirurgów, bo to jest wysiłek intelektualny i psychiczny. Trzeba się wielu rzeczy nauczyć, uczestniczyć w szkoleniach, treningach, obserwować chorych, nauczyć się drobnych niuansów podejmowania terapii w zależności od stopnia zaawansowania nowotworu. W praktyce to nie jest takie proste, bo każdego chorego należy potraktować w sposób spersonalizowany.
Co świadczy o dobrym poziomie chirurga?
- Wykonywanie dobrej chirurgii, której trzeba się nauczyć. Trzeba też mieć do niej predyspozycje i odpowiednią determinację do wieloaspektowego kształcenia i poszerzania swojej wiedzy, doskonalenia chirurgicznego. Na przebieg zabiegu operacyjnego składa się bowiem szereg elementów. Kluczowe jest na pewno odpowiednie wykształcenie, ale i doświadczenie, które zdobywa się asystując i operując.
Przegląd Gastroenterologiczny
