Leczenie biologiczne pacjentów NChZJ z wywiadem hematologicznym. Co można?
Autor: Marta Koblańska
Data: 04.01.2017
Źródło: MK
Leczenie biologiczne chorych na NChZJ z wywiadem onkologicznym zawsze stanowi wyzwanie dla gastroenterologa. Wytyczne w tym zakresie pojawiły się dopiero w 2015 roku. Pacjenci z NChZJ wykazują wyższe ryzyko wystąpienia nowotworów hematologicznych jako wynik terapii immunosupresyjnej– mówi lek Roland Kadaj-Lipka ze Szpitala Klinicznego MSWiA w Warszawie.
Wytyczne ECCO dotyczące chorób zapalnych jelit oraz nowotworów opracowywane zostały w 2014 roku przez 4 grupy robocze. Zatwierdzenie opracowanych wytycznych nastąpiło w styczniu 2015 w Wiedniu. Wytyczne obejmują cztery obszary: NChZJ i guzy lite, NChZJ oraz nowotwory skóry i hematologiczne, nowotwory związane z terapią NChZJ – ryzyko i zapobieganie, leczenie pacjentów z NChZJ oraz przebytym nowotworem w wywiadzie.
Lek Kadaj-Lipka przytoczył przykład pacjentki, kobiety lat 35 od 2004 roku diagnozowanej z powodu ropni okołoodbytniczych, wewnątrzbrzusznych oraz przetok jelitowych. W 2006r rozpoznano u niej chorobę Leśniowskiego-Crohna - zasięg zmian obejmujący ileum terminale oraz kątnice. Pacjentka była leczona poza szpitalem MSWiA Azathiopryną w dawce terapeutycznej i mesalazyną. W 2014r Pacjentka była pod opieką Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA. W maju 2014 z powodu pacjentka była hospitalizowana w MSWiA z powodu zaostrzenia objawów. Po wykonaniu niezbędnych badań laboratoryjnych, bakteriologicznych i obrazowych chorą zakwalifikowano do programu leczenia biologicznego osób dorosłych. Ówcześnie w badaniach nie zostały stwierdzone cechy limfadenopatii oraz istotne zaburzenia hematologiczne. Pacjentka była leczona infliksymabem od maja 2014 do kwietnia 2015 roku z dobrym efektem. W trakcie leczenia biologicznego wystąpiła łuszczyca skóry, której objawy ustąpiły po zakończeniu terapii. W kolejnych badaniach obrazowych stwierdzono limfadenopatię w obrębie jamy brzusznej. W wykonanych przy przyjęciu badaniach laboratoryjnych stwierdzono wysokie parametry stanu zapalnego oraz niedokrwistość. W leczeniu zastosowano objawowe, empirycznie ciprofloksacynę, metronidazol, parenteralnie uzupełniono niedobór żelaza. W kolejnych dobach hospitalizacji nie uzyskano poprawy. Pacjentka we wrześniu 2015 była operowana celem pobrania węzła chłonnego z jamy brzusznej do weryfikacji histopatologicznej. Wynik wykazał klasyczny chłoniak Hodgkina. Pacjentka po chemioterapii w szpitalu MSWiA podjęła decyzję o zmianie prowadzącego ośrodka hematologicznego, kontynuuje leczenie w Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
Lek Kadaj-Lipka podkreślał, że diagnostyka w stronę nowotworu powinna zostać przeprowadzona u pacjentów z NChZJ z objawami takimi jak: gorączka o niejasnej etiologii, limfadenopatia, powiększenie wątroby i śledziony oraz brakiem odpowiedzi na leczenie empiryczne.
Kolejny podany przykład dotyczył kobiet lat 24 po przebytej ostrej białaczce limfoblastycznej (ALL B common) w 2002 roku. NChZJ rozpoznano w 2009. Zmiany obejmowały lewą połowę jelita grubego. Początkowo u pacjentki rozpoznano wrzodziejące zapalenie jelita grubego, natomiast w 2010 rozpoznanie zweryfikowano na chorobę Leśniowskiego – Crohna. W czerwcu 2015 roku została przyjęta do szpitala MSWiA. Jak zauważył lek Roland Kadaj-Lipka, wg wytycznych ECCO nie ma aktualnie przeciwskazań hematologicznych do immunoterapii i leczenia przeciwciałami anty-TNF-alfa. Pacjentkę zakwalifikowano do programu leczenia biologicznego infliksymabem. Uzyskano remisję po leczeniu indukcyjnym, pacjentka zakwalifikowana do leczenia podtrzymującego. Nie udało się utrzymać skuteczności leku pomiędzy dawkami leczenia podtrzymującego. Zdecydowano o zmianie leczenia na adalimumab, który również odstawiono po kilku dawkach indukcyjnych z uwagi na nieskuteczność. Pacjentkę ponownie zakwalifikowano do programu leczenia biologicznego infliksimabem. Obecnie kobieta relacjonuje poprawę stanu ogólnego.
Według wytycznych, można rozważyć wznowienie leczenia immunosupresyjnego dla pacjentów z IBD leczonych z powodu choroby nowotworowej 2 lata po zakończeniu leczenia. Okres ten należy przedłużyć do 5 lat, jeżeli jest podwyższone ryzyko nawrotu. Dla pacjentów po ostrej białaczce szpikowej należy zachować ostrożność przy włączaniu terapii przeciwciałami anty-TNF-α, natomiast powinno się unikać terapii tiopurynami.
Wykład został wygłoszony na X konferencji Postępy w Gastroenterologii w Poznaniu.
Lek Kadaj-Lipka przytoczył przykład pacjentki, kobiety lat 35 od 2004 roku diagnozowanej z powodu ropni okołoodbytniczych, wewnątrzbrzusznych oraz przetok jelitowych. W 2006r rozpoznano u niej chorobę Leśniowskiego-Crohna - zasięg zmian obejmujący ileum terminale oraz kątnice. Pacjentka była leczona poza szpitalem MSWiA Azathiopryną w dawce terapeutycznej i mesalazyną. W 2014r Pacjentka była pod opieką Kliniki Chorób Wewnętrznych i Gastroenterologii CSK MSWiA. W maju 2014 z powodu pacjentka była hospitalizowana w MSWiA z powodu zaostrzenia objawów. Po wykonaniu niezbędnych badań laboratoryjnych, bakteriologicznych i obrazowych chorą zakwalifikowano do programu leczenia biologicznego osób dorosłych. Ówcześnie w badaniach nie zostały stwierdzone cechy limfadenopatii oraz istotne zaburzenia hematologiczne. Pacjentka była leczona infliksymabem od maja 2014 do kwietnia 2015 roku z dobrym efektem. W trakcie leczenia biologicznego wystąpiła łuszczyca skóry, której objawy ustąpiły po zakończeniu terapii. W kolejnych badaniach obrazowych stwierdzono limfadenopatię w obrębie jamy brzusznej. W wykonanych przy przyjęciu badaniach laboratoryjnych stwierdzono wysokie parametry stanu zapalnego oraz niedokrwistość. W leczeniu zastosowano objawowe, empirycznie ciprofloksacynę, metronidazol, parenteralnie uzupełniono niedobór żelaza. W kolejnych dobach hospitalizacji nie uzyskano poprawy. Pacjentka we wrześniu 2015 była operowana celem pobrania węzła chłonnego z jamy brzusznej do weryfikacji histopatologicznej. Wynik wykazał klasyczny chłoniak Hodgkina. Pacjentka po chemioterapii w szpitalu MSWiA podjęła decyzję o zmianie prowadzącego ośrodka hematologicznego, kontynuuje leczenie w Klinice Hematologii, Onkologii i Chorób Wewnętrznych WUM.
Lek Kadaj-Lipka podkreślał, że diagnostyka w stronę nowotworu powinna zostać przeprowadzona u pacjentów z NChZJ z objawami takimi jak: gorączka o niejasnej etiologii, limfadenopatia, powiększenie wątroby i śledziony oraz brakiem odpowiedzi na leczenie empiryczne.
Kolejny podany przykład dotyczył kobiet lat 24 po przebytej ostrej białaczce limfoblastycznej (ALL B common) w 2002 roku. NChZJ rozpoznano w 2009. Zmiany obejmowały lewą połowę jelita grubego. Początkowo u pacjentki rozpoznano wrzodziejące zapalenie jelita grubego, natomiast w 2010 rozpoznanie zweryfikowano na chorobę Leśniowskiego – Crohna. W czerwcu 2015 roku została przyjęta do szpitala MSWiA. Jak zauważył lek Roland Kadaj-Lipka, wg wytycznych ECCO nie ma aktualnie przeciwskazań hematologicznych do immunoterapii i leczenia przeciwciałami anty-TNF-alfa. Pacjentkę zakwalifikowano do programu leczenia biologicznego infliksymabem. Uzyskano remisję po leczeniu indukcyjnym, pacjentka zakwalifikowana do leczenia podtrzymującego. Nie udało się utrzymać skuteczności leku pomiędzy dawkami leczenia podtrzymującego. Zdecydowano o zmianie leczenia na adalimumab, który również odstawiono po kilku dawkach indukcyjnych z uwagi na nieskuteczność. Pacjentkę ponownie zakwalifikowano do programu leczenia biologicznego infliksimabem. Obecnie kobieta relacjonuje poprawę stanu ogólnego.
Według wytycznych, można rozważyć wznowienie leczenia immunosupresyjnego dla pacjentów z IBD leczonych z powodu choroby nowotworowej 2 lata po zakończeniu leczenia. Okres ten należy przedłużyć do 5 lat, jeżeli jest podwyższone ryzyko nawrotu. Dla pacjentów po ostrej białaczce szpikowej należy zachować ostrożność przy włączaniu terapii przeciwciałami anty-TNF-α, natomiast powinno się unikać terapii tiopurynami.
Wykład został wygłoszony na X konferencji Postępy w Gastroenterologii w Poznaniu.
Przegląd Gastroenterologiczny
