Leczymy wszystkimi dostępnymi metodami

O polskich wytycznych w diagnostyce i leczeniu guzów neuroendokrynnych trzustki, a także o polskich przewagach związanych z możliwymi terapiami mówi prof. Beata Kos-Kudła z Kliniki Endokrynologii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach.

Czy mogłabym Pani omówić wytyczne w leczeniu guzów neuroendokrynnych ze szczególnym uwzględnieniem trzustki?
Polskie wytyczne dotyczące postępowania w nowotworach neuroendokrynnych powstały z końcem ubiegłego roku i zostały opublikowane w grudniowym numerze Endokrynologii Polskiej. Dlaczego powstały polskie wytyczne? Polacy nieco inaczej podchodzą do niektórych zagadnień związanych z diagnostyką i leczeniem guzów neuroendokrynnych trzustki. Mamy więcej możliwości diagnostycznych i terapeutycznych i lepszą do nich dostępność niż w wielu krajach Europy nawet tych bogatszych od nas. Co mówią wytyczne? Jeśli chodzi o diagnostykę to oprócz badania patomorfologicznego, które jest niezbędne, bo od niego zależy dalsze postępowanie w guzach neuroendokrynnych należy wykonać badania obrazowe i czynnościowe. Podstawą metodą diagnostyczną w guzie neuroendokrynnym trzustki jest endoskopowa ultrasonografia EUS. Podobnie każdy z pacjentów z podejrzeniem tego nowotworu powinien mieć wykonane badania czynnościowe, czyli scyntygrafię receptorów somatostatynowych albo PET receptorowy. PET receptorowy z użyciem radioizotopu galu jest złotym standardem jeśli chodzi o badania czynnościowe trzustki. W wielu krajach Europy jest niedostępny, ale u nas tak i to badanie jest zalecane w wytycznych. Polskie wytyczne różnią się także tym, że u nas rekomendowane jest badanie PET z fluoroglukozą zarezerwowane dla guzów niskozróżnicowanych, szybko rosncych, czyli tych występujących rzadziej. W Polsce posiłkujemy się nim również w łagodniejszych guzach, szczególnie wtedy, gdy chorych kwalifikujemy do leczenia.

Co po diagnostyce obrazowej?
Badamy hormony jakie są wydzielane przez te nowotwory. Podstawowym badaniem laboratoryjnym, które również służy do monitorowania leczenia jest oznaczenie hromograniny A. Jeśli wzrasta jej stężenie to znaczy, że leczenie nie jest skuteczne, że nowotwór się rozwija. Jeśli stężenia są niskie możemy podejrzewać, że leczenie jest skuteczne.

Co jest podstawą leczenia?
Podstawą leczenia jest chirurgia. W zaawansowanych przypadkach z przerzutami odległymi także decydujemy się na zabieg operacyjny wtedy, gdy są to guzy hormonalnie czynne. Mimo rozsianej choroby nowotworowej, jeśli udaje nam się zmniejszyć masę guza i zmniejszyć przerzuty do wątroby to łatwiej panujemy nad objawami choroby. Jeśli nawet zostanie nam masa guza mamy jeszcze dużo do zaproponowania tym pacjentom poczynając od analogów somatatyny. Analogi Somatostatyny to są hormony, które hamują wydzielanie wielu innych hormonów przewodu pokarmowego, czyli jest to leczenie pierwszego rzutu w czynnych hormonalnie guzach. W tym roku również zostało udowodnione antyploliferacyjne działanie tych analogów, także w trzustce. Wcześniej było przeprowadzone badanie rakowiaków typu midgut, gdzie także zostało udowodnione antyproriferacyjne działanie analogów somatostatyny, czyli dzięki nim nie tylko hamujemy wydzielanie hormonów i likwidujemy objawy, ale także działamy antyproliferacyjnie, czyli powodujemy to, że guz się nie rozwija lub rozwija się wolniej. Nie mamy jednak badań, które mówiłyby, że w ten sposób wydłużamy czas przeżycia całkowitego, choć możemy stwierdzić, że wydłużamy czas do progresji choroby. To oznacza, że chorzy są w lepszym stanie klinicznym, ale niestety w całej palecie metod, żadna z nich nie powoduje dłuższego przeżycia całkowitego.

Czy jest jeszcze leczenie do zaproponowania chorym jeśli nastąpi progresja?
Możemy połączyć leczenie hormonalne, czyli analogi somatostatyny z izotopem. To rodzaj terapii radioizotopowej: hormon połączony z izotopem dociera do tkanki guza, którego niszczy promieniowaniem. Jest to bardzo dobra terapia dostępna w Polsce, choć w wielu krajach Europy już nie. Jeśli i ta terapia okaże się nieskuteczna, lub chory nie ma receptorów somatostatowych, a czasem tak się zdarza, to wtedy mamy do dyspozycji terapie celowane. Tutaj są dostępne dwa leki. Jeden jest z grupy m-tor inhibitorów, czyli ewerolimus i drugi tzw inhibitor kinaz, czyli sutent. Są one dostępne w programach lekowych dla chorych z guzami trzustki. W wielu przypadkach jeśli terapia nie pomaga i mamy do czynienia z przerzutami do wątroby staramy się stosować terapie lokoregionalne czyli embolizacje, SIRT albo termoablacje, czyli metody, które niszczą przerzuty do wątroby przez co zmniejszamy uciążliwe objawy tych chorych. Prowadzone są także badania kliniczne, w których łączy się różne leki, analogi somatostatyny z terapiami celowanymi. Wiele tych badań jest prowadzonych na terenie Polski. Terapie celowane są zarezerwowane dla nowotworów neuroendokrynnych trzustki, w innych przypadkach na leczenie jest wymagana zgoda NFZ. Polska jest jednym z nielicznych krajów, gdzie są dostępne wszystkie metody leczenia guzów neuroendokrynnych trzustki.

Czy są jakieś wnioski z badań klinicznych?
Nauka rozwija się bardzo prężnie, ale w dalszym ciągu nie wiemy, która z tych metod powinna być zastosowana jako pierwsza. Wiemy, że analogi somatostatyny powinny być stosowane, ale czy podać choremu w progresji samą farmakoterapię, czy połączenie analogów somatostatyny z radioizotopami tego już nie wiemy. W niektórych krajach nie ma takiego wyboru. Od razu stosowane są terapie celowane, ponieważ kraje te nie mają dostępu do radioizotopów. Potrzebne byłby badania wskazujące jaką terapię należałoby zastosować jako pierwszą. Toczy się jedno badanie, w którym sprawdzana jest kolejność stosowanych terapii, czy najpierw powinna być chemioterapia i potem terapie celowane, czy odwrotnie. Usiłujemy w prowadzonych badaniach klinicznych ustalić jaka powinna być sekwencja podania tych metod. Obecnie leczymy tak, że czekamy na progresję choroby i dopiero po jej pojawieniu się stosujemy nową terapię, ale może trzeba na początku połączyć obie metody leczenia, bo efekt będzie lepszy. Jednak niewiele krajów w Europie leczy radioizotopowo, podobnie nie jest to stosowana metoda w USA. W Europie radioizotopowo leczą Szwecja, Niemcy, Holandia, Szwajcaria i właśnie Polska. Nie ma więc wielu miejsc, gdzie stosuje się leczenie radioizotopowe , choć metoda ta daje dobre efekty. W europejskich wytycznych na przykład nie ma możliwości pierwszeństwa podania leczenia radioizotopowego.

O czym powinni pamiętać lekarze przy guzach neuroendokrynnych trzustki?
Pacjent powinien mieć wykonany EUS, czyli endoskopową ultrasonografię, badanie czynnościowe, czyli PET receptorowy z galem, albo przynajmniej scyntygrafię oraz powinny zostać przeprowadzone badania biochemiczne. Niestety nadal w Polsce dzieje się tak, że guzy neuroendokrynne mylone są z innymi lub traktowane, jako guzy łagodne a one są zawsze złośliwe. Zawsze też mamy większą szansę leczenia choroby jeśli występuje sam guz trzustki niż gdy nowotwór daje już przerzuty.

Czy guzy neuroendokrynne leczą wyspecjalizowane ośrodki?
Tak, choć takich ośrodków, gdzie kompleksowo leczy się pacjentów z guzami neuroendokrynnymi nie ma zbyt wielu w Polsce. Jest to w zasadzie z większych ośrodków Śląsk, Warszawa i Kraków. Dobrze, jeśli pacjenci zgłaszają się do tych wyspecjalizowanych ośrodków. Obserwując pacjentów zgłaszających się do naszej Kliniki mogę stwierdzić, że czasem w innych miejscach za szybko jakaś metoda zostaje zastosowana a trzeba wiedzieć, w którym momencie daną terapię należy włączyć. Siłą rzeczy jeśli w danym ośrodku jest dwóch pacjentów z guzem neuroendokrynnym to lekarz nie ma potrzebnego doświadczenia. W Klinice Endokrynologii w Katowicach leczymy prawie 500 chorych, stąd możemy mówić o pewnym doświadczeniu w tym zakresie. Guzy neuroendokrynne to rzadkie nowotwory, więc lepiej, aby pacjenci byli leczeni w wyspecjalizowanych ośrodkach.