Nieleczenie choroby Leśniowskiego-Crohna prowadzi do kalectwa przewodu pokarmowego
Autor: Alicja Kostecka
Data: 21.12.2018
Źródło: Alicja Kostecka
Prof. dr. hab. Agnieszka Dobrowolska, dr hab. Piotr Eder, Katedra i Klinika Gastroenterologii, Dietetyki i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu: czasami choroba Leśniowskiego-Crohna wcale nie ujawnia się w jelitach, lecz objawia się np. zmianami skórnymi, w stawach, w nerwach obwodowych, problemami ze wzrokiem etc.
W ostatnich latach odnotowuje się zwiększoną zachorowalność na chorobę Leśniowskiego-Crohna, brytyjskie źródła podają, że co 10 lat liczba ta zwiększa się dwukrotnie. Dlaczego tak się dzieje?
A.D.: Istotnie, zachorowalność na nieswoiste choroby zapalne jelit wzrasta, wpływa na to wiele czynników. Nie budzi wątpliwości podłoże genetyczne, immunologiczne oraz czynniki środowiskowe, wśród których ważne znaczenie ma dieta czy palenie tytoniu.
P.E.: Ważną rolę w patogenezie chorób zapalnych jelit odgrywają procesy immunologiczne. W wyniku działania czynników spustowych dochodzi do uruchomienia kaskady reakcji immunologicznych prowadzących do powstania procesu zapalnego, który ujawnia się w postaci obrazu klinicznego choroby. W krajach azjatyckich jeszcze 20 lat temu bardzo rzadko notowano zachorowania na te jednostki chorobowe. Obecnie zachorowalność znacznie wzrosła – nie można wykluczyć, że u podstawy leży tzw. „westernizacja” stylu życia, ze szczególnym uwzględnieniem wysoko przetworzonej diety, łatwo dostępnej w sieciowych restauracjach.
A.D.: Niezwykle ważnym czynnikiem, o którym coraz głośniej jest mikrobiota jelitowa u człowieka, która jest modyfikowana przez nas poprzez nawyki żywieniowe, leki, używki, konserwanty. Mikrobiota jelitowa to ogromny potencjał, który może doskonale spełniać działanie ochronne dla całego organizmu, ale jej zaburzenia mogą wpływać na większą zachorowalność i gorsze efekty lecznicze.
Jaki wpływ na powstanie mikrobioty ma żywność modyfikowana genetycznie?
A.D: Żywność modyfikowana genetycznie z założenia produkowana jest dla zwiększenia zbiorów. Nie ma prostego przełożenia z żywności modyfikowanej genetycznie na zachorowalność w zakresie nieswoistych chorób zapalnych jelit. Myślę, że większe znaczenie, jako czynnika sprawczego, w NZJ może mieć antybiotykoterapia czy hormonoterapia u zwierząt hodowlanych. Wydaje się również, że produkty modyfikowane genetycznie nie powinny przekładać się na mikrobiotę jelita, ale na pewno potrzeba w tym celu jeszcze wielu badań.
P.E.: Nie ma na to żadnych obiektywnych danych, czy GMO wpływa na powstanie chorób zapalnych jelit. Wiemy, że czynniki środowiskowe odgrywają w ich powstaniu ważną rolę.
Skąd wzięła się nazwa choroba Leśniowskiego- Crohna?
A.D.: Nazwa choroba Leśniowskiego-Crohna, tak naprawdę występuje tylko w Polsce, na świecie jednostka nazywana jest chorobą Crohna. Pierwszy opis przypadku zmian zlokalizowanych w końcowym odcinku jelita cienkiego został opisany przez polskiego chirurga – Antoniego Leśniowskiegona początku XX wieku, w czasopiśmie polskim. Artykuł pod tytułem „Przyczynek do zapalenia kiszek” spotkał się z dużym uznaniem środowiska lekarskiego w Polsce. Dopiero w 1929 r. trzech lekarzy Crohn, Ginsburg i Oppenheimer opisali tę jednostkę chorobową w czasopiśmie JAMA. Od tej pory choroba ta w piśmiennictwie światowym nazywana jest chorobą Crohn`a, od nazwiska pierwszego autora tej publikacji.
P.E.: W Polsce staramy się utrzymać nazwę dwuczłonową tej choroby Leśniowskiego-Crohn`a, aby uczcić polski wkład w opisanie tej jednostki chorobowej.
Kto jest najbardziej narażony na chorobę Leśniowskiego-Crohna?
A.D.: Największy odsetek zachorowań obserwujemy wśród osób młodych w drugiej, trzeciej dekadzie życia. Coraz więcej notuje się zachorowań wśród pacjentów pediatrycznych. Niewielki odsetek osób po 65 roku życia też może rozwinąć objawy choroby. Ostatnio odnotowujemy bardzo agresywny obraz tej choroby u coraz młodszych pacjentów.
Jakie czynniki sprawcze przyczyniają się do ujawnienia się choroby Leśniowskiego-Crohna?
A.D.: Trudno jednoznacznie to stwierdzić, ale istnieją takie sytuacja, które mogą mieć wpływ na ujawnienie się choroby: czasami jest to antybiotykoterapia, co nie oznacza, że antybiotyk sam w sobie może być czynnikiem sprawczym. Obserwujemy też, że duży stres, infekcje mogą wpływać na pojawienie się objawów jelitowych. Etiologia choroby Leśniowskiego-Crohna jest wieloczynnikowa i zwykle istnieje jakiś czynnik spustowy, który może doprowadzić do jej ujawnienia. Co warto podkreślić, czasami choroba ta początkowo nie ujawnia się w przewodzie pokarmowym, ale w innych układach i objawia się np. zmianami skórnymi, stawowymi, okulistycznymi. Objawy te nazywamy manifestacją z poza przewodu pokarmowego.
Na czym polega profilaktyka w chorobie Leśniowskiego-Crohna?
A.D.: Trudno mówić o profilaktyce, jeśli nie znamy jednoznacznego czynnika sprawczego. Wieloczynnikowość pozwala nam jedynie na zalecanie niepalenia, dbałość o dobrą, zdrową dietę, jako elementu kształtowania mikrobioty jelitowej. Należy pamiętać o probiotykach po antybiotykoterapii. Śmieciowe jedzenie nie służy dobrej mikrobiocie, ani nie działa ogólnie prozdrowotnie.
P.E.: Zasadniczy wpływ na mikrobiotę ma także racjonalizacja stosowania antybiotyków w dzieciństwie i młodym wieku.
Czy często stosuje się ingerencję chirurgiczną w chorobie Leśniowskiego-Crohna?
P.E.: Leczenie chirurgiczne jest jednym z podstawowych w chorobach zapalnych jelit i nie raz bywa nawet leczeniem pierwszego wyboru. W chorobie Leśniowskiego-Crohna ingerencja chirurgiczna dotyczy zwykle powikłań powstałych w jelitach i dokonuje się jej w maksymalnie oszczędzający sposób. Leczenie chorób zapalnych jelit bez współpracy z chirurgiem byłoby niemożliwe. Niezwykle ważnym jest fakt, że interwencja chirurgiczna nie jest jednoznaczna z wyleczeniem choroby. Zabieg usuwa powikłanie choroby w postaci zwężenia, ropnia czy przetoki, ale proces zapalny trwa nadal, dlatego chorzy ci wymagają kontynuacji leczenia.
Czy istnieją ścisłe kryteria różnicowe w chorobie Leśniowskiego-Crohna ?
A.D.: Zanim postawi się rozpoznanie, lekarz musi przeprowadzić badania różnicowe. Nie każdy pacjent, który trafi do gastroenterologa z krwistą biegunka lub niedrożnością jelit cierpi z powodu nieswoistego zapalenia jelita. Gastroenterolodzy mają do tego wiele narzędzi: badanie endoskopowe, (gastroskopia, kolonoskopia), badania radiologiczne (enterografia). Ponadto szeroki zakres badań laboratoryjnych pozwala na właściwe rozpoznanie choroby.
P.E.: Rozpoznanie choroby nie polega na wykonaniu jednego badania, ale szeregu badań pozwalających wykluczyć inne choroby. W diagnozowaniu nieswoistych chorób zapalnych jelit, bardzo pomocne są nowe badania laboratoryjne, do których zaliczamy kopromarkery. Kopromarkery pozwalają na ocenę białek zapalnych w kale. Takim białkiem zapalnym jest kalprotektyna, która jest dobrym narzędziem do stratyfikacji pacjentów z biegunką i pozwala na selekcjonowanie pacjentów pod względem dalszego postępowania diagnostycznego lub terapeutycznego. Kalprotektyna pozwala na różnicowanie przyczyny organicznych nieswoistych zapaleń jelit od przyczyn czynnościowych, z którymi gastroenterolodzy też mają do czynienia, np. takich jak zespół jelita wrażliwego. Kalprotektyna jest dodatkowym, czułym markerem, który określa to, co się dzieje w przewodzie pokarmowym, i może być stosowana obok innych wykładników laboratoryjnych, takich jak białko CRP, czy morfologia krwi.
A.D.: Nieocenioną pomoc gastroenterologom niosą histopatolodzy, gdyż bez oceny mikroskopowej, nie można jednoznacznie postawić diagnozy. Badania mikroskopowe pozwalają na potwierdzenie lub wykluczenie diagnozy nieswoistych chorób zapalnych jelit. Nawet, jednak, przy tak dokładnej ocenie dochodzi w ok. 10% przypadków do błędu w różnicowaniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskieg-Crohn`a, co jest wynikiem braku pełnych wykładników choroby w pobranych wycinkach błony śluzowej jelita.
Czy w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego występują duże różnice?
A.D.: Istniej wiele podobieństw, stosujemy podobną grupę leków, ale w związku z tym, że choroby te są różnie zlokalizowane, leczenie ich odznacza się inną specyfiką. W chorobie Leśniowskiego-Crohna może być zajęty cały odcinek przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu, a oprócz tego mogą występować ropnie, przetoki, co jest efektem zajęcia wszystkich warstw ściany jelit. Z chwilą pojawienia się nowoczesnych leków biologicznych, dysponujemy dużo większą gamą leków o zróżnicowanym, precyzyjnym działaniu. Dlatego w przypadku leków biologicznych adresujemy je do określonej choroby.
Do czego prowadzi nieleczenie choroby Leśniowskiego-Crohna?
P.E.: Choroba Leśniowskiego-Crohna może przebiegać w sposób dość podstępny i dotyczy w większości przypadków ludzi młodych. Stąd też początkowo zarówno pacjenci, czasem też lekarze mogą lekceważyć pierwsze objawy choroby. Istnieją jednak tzw. czynniki obiektywne choroby, które prędzej, doprowadzą do pełnoobjawowej choroby. Im wcześniej włączy się więc leczenie, tym lepsze szanse na osiągnięcie remisji choroby oraz ochronę przed trwałym uszkodzeniem przewodu pokarmowego. Nieleczenie choroby Leśniowskiego-Crohna może doprowadzić do powstania ropni lub perforacji jelita i co za tym idzie do trwałego kalectwa przewodu pokarmowego.
Rozmawiała Alicja Kostecka
A.D.: Istotnie, zachorowalność na nieswoiste choroby zapalne jelit wzrasta, wpływa na to wiele czynników. Nie budzi wątpliwości podłoże genetyczne, immunologiczne oraz czynniki środowiskowe, wśród których ważne znaczenie ma dieta czy palenie tytoniu.
P.E.: Ważną rolę w patogenezie chorób zapalnych jelit odgrywają procesy immunologiczne. W wyniku działania czynników spustowych dochodzi do uruchomienia kaskady reakcji immunologicznych prowadzących do powstania procesu zapalnego, który ujawnia się w postaci obrazu klinicznego choroby. W krajach azjatyckich jeszcze 20 lat temu bardzo rzadko notowano zachorowania na te jednostki chorobowe. Obecnie zachorowalność znacznie wzrosła – nie można wykluczyć, że u podstawy leży tzw. „westernizacja” stylu życia, ze szczególnym uwzględnieniem wysoko przetworzonej diety, łatwo dostępnej w sieciowych restauracjach.
A.D.: Niezwykle ważnym czynnikiem, o którym coraz głośniej jest mikrobiota jelitowa u człowieka, która jest modyfikowana przez nas poprzez nawyki żywieniowe, leki, używki, konserwanty. Mikrobiota jelitowa to ogromny potencjał, który może doskonale spełniać działanie ochronne dla całego organizmu, ale jej zaburzenia mogą wpływać na większą zachorowalność i gorsze efekty lecznicze.
Jaki wpływ na powstanie mikrobioty ma żywność modyfikowana genetycznie?
A.D: Żywność modyfikowana genetycznie z założenia produkowana jest dla zwiększenia zbiorów. Nie ma prostego przełożenia z żywności modyfikowanej genetycznie na zachorowalność w zakresie nieswoistych chorób zapalnych jelit. Myślę, że większe znaczenie, jako czynnika sprawczego, w NZJ może mieć antybiotykoterapia czy hormonoterapia u zwierząt hodowlanych. Wydaje się również, że produkty modyfikowane genetycznie nie powinny przekładać się na mikrobiotę jelita, ale na pewno potrzeba w tym celu jeszcze wielu badań.
P.E.: Nie ma na to żadnych obiektywnych danych, czy GMO wpływa na powstanie chorób zapalnych jelit. Wiemy, że czynniki środowiskowe odgrywają w ich powstaniu ważną rolę.
Skąd wzięła się nazwa choroba Leśniowskiego- Crohna?
A.D.: Nazwa choroba Leśniowskiego-Crohna, tak naprawdę występuje tylko w Polsce, na świecie jednostka nazywana jest chorobą Crohna. Pierwszy opis przypadku zmian zlokalizowanych w końcowym odcinku jelita cienkiego został opisany przez polskiego chirurga – Antoniego Leśniowskiegona początku XX wieku, w czasopiśmie polskim. Artykuł pod tytułem „Przyczynek do zapalenia kiszek” spotkał się z dużym uznaniem środowiska lekarskiego w Polsce. Dopiero w 1929 r. trzech lekarzy Crohn, Ginsburg i Oppenheimer opisali tę jednostkę chorobową w czasopiśmie JAMA. Od tej pory choroba ta w piśmiennictwie światowym nazywana jest chorobą Crohn`a, od nazwiska pierwszego autora tej publikacji.
P.E.: W Polsce staramy się utrzymać nazwę dwuczłonową tej choroby Leśniowskiego-Crohn`a, aby uczcić polski wkład w opisanie tej jednostki chorobowej.
Kto jest najbardziej narażony na chorobę Leśniowskiego-Crohna?
A.D.: Największy odsetek zachorowań obserwujemy wśród osób młodych w drugiej, trzeciej dekadzie życia. Coraz więcej notuje się zachorowań wśród pacjentów pediatrycznych. Niewielki odsetek osób po 65 roku życia też może rozwinąć objawy choroby. Ostatnio odnotowujemy bardzo agresywny obraz tej choroby u coraz młodszych pacjentów.
Jakie czynniki sprawcze przyczyniają się do ujawnienia się choroby Leśniowskiego-Crohna?
A.D.: Trudno jednoznacznie to stwierdzić, ale istnieją takie sytuacja, które mogą mieć wpływ na ujawnienie się choroby: czasami jest to antybiotykoterapia, co nie oznacza, że antybiotyk sam w sobie może być czynnikiem sprawczym. Obserwujemy też, że duży stres, infekcje mogą wpływać na pojawienie się objawów jelitowych. Etiologia choroby Leśniowskiego-Crohna jest wieloczynnikowa i zwykle istnieje jakiś czynnik spustowy, który może doprowadzić do jej ujawnienia. Co warto podkreślić, czasami choroba ta początkowo nie ujawnia się w przewodzie pokarmowym, ale w innych układach i objawia się np. zmianami skórnymi, stawowymi, okulistycznymi. Objawy te nazywamy manifestacją z poza przewodu pokarmowego.
Na czym polega profilaktyka w chorobie Leśniowskiego-Crohna?
A.D.: Trudno mówić o profilaktyce, jeśli nie znamy jednoznacznego czynnika sprawczego. Wieloczynnikowość pozwala nam jedynie na zalecanie niepalenia, dbałość o dobrą, zdrową dietę, jako elementu kształtowania mikrobioty jelitowej. Należy pamiętać o probiotykach po antybiotykoterapii. Śmieciowe jedzenie nie służy dobrej mikrobiocie, ani nie działa ogólnie prozdrowotnie.
P.E.: Zasadniczy wpływ na mikrobiotę ma także racjonalizacja stosowania antybiotyków w dzieciństwie i młodym wieku.
Czy często stosuje się ingerencję chirurgiczną w chorobie Leśniowskiego-Crohna?
P.E.: Leczenie chirurgiczne jest jednym z podstawowych w chorobach zapalnych jelit i nie raz bywa nawet leczeniem pierwszego wyboru. W chorobie Leśniowskiego-Crohna ingerencja chirurgiczna dotyczy zwykle powikłań powstałych w jelitach i dokonuje się jej w maksymalnie oszczędzający sposób. Leczenie chorób zapalnych jelit bez współpracy z chirurgiem byłoby niemożliwe. Niezwykle ważnym jest fakt, że interwencja chirurgiczna nie jest jednoznaczna z wyleczeniem choroby. Zabieg usuwa powikłanie choroby w postaci zwężenia, ropnia czy przetoki, ale proces zapalny trwa nadal, dlatego chorzy ci wymagają kontynuacji leczenia.
Czy istnieją ścisłe kryteria różnicowe w chorobie Leśniowskiego-Crohna ?
A.D.: Zanim postawi się rozpoznanie, lekarz musi przeprowadzić badania różnicowe. Nie każdy pacjent, który trafi do gastroenterologa z krwistą biegunka lub niedrożnością jelit cierpi z powodu nieswoistego zapalenia jelita. Gastroenterolodzy mają do tego wiele narzędzi: badanie endoskopowe, (gastroskopia, kolonoskopia), badania radiologiczne (enterografia). Ponadto szeroki zakres badań laboratoryjnych pozwala na właściwe rozpoznanie choroby.
P.E.: Rozpoznanie choroby nie polega na wykonaniu jednego badania, ale szeregu badań pozwalających wykluczyć inne choroby. W diagnozowaniu nieswoistych chorób zapalnych jelit, bardzo pomocne są nowe badania laboratoryjne, do których zaliczamy kopromarkery. Kopromarkery pozwalają na ocenę białek zapalnych w kale. Takim białkiem zapalnym jest kalprotektyna, która jest dobrym narzędziem do stratyfikacji pacjentów z biegunką i pozwala na selekcjonowanie pacjentów pod względem dalszego postępowania diagnostycznego lub terapeutycznego. Kalprotektyna pozwala na różnicowanie przyczyny organicznych nieswoistych zapaleń jelit od przyczyn czynnościowych, z którymi gastroenterolodzy też mają do czynienia, np. takich jak zespół jelita wrażliwego. Kalprotektyna jest dodatkowym, czułym markerem, który określa to, co się dzieje w przewodzie pokarmowym, i może być stosowana obok innych wykładników laboratoryjnych, takich jak białko CRP, czy morfologia krwi.
A.D.: Nieocenioną pomoc gastroenterologom niosą histopatolodzy, gdyż bez oceny mikroskopowej, nie można jednoznacznie postawić diagnozy. Badania mikroskopowe pozwalają na potwierdzenie lub wykluczenie diagnozy nieswoistych chorób zapalnych jelit. Nawet, jednak, przy tak dokładnej ocenie dochodzi w ok. 10% przypadków do błędu w różnicowaniu wrzodziejącego zapalenia jelita grubego i choroby Leśniowskieg-Crohn`a, co jest wynikiem braku pełnych wykładników choroby w pobranych wycinkach błony śluzowej jelita.
Czy w leczeniu choroby Leśniowskiego-Crohna i wrzodziejącego zapalenia jelita grubego występują duże różnice?
A.D.: Istniej wiele podobieństw, stosujemy podobną grupę leków, ale w związku z tym, że choroby te są różnie zlokalizowane, leczenie ich odznacza się inną specyfiką. W chorobie Leśniowskiego-Crohna może być zajęty cały odcinek przewodu pokarmowego od jamy ustnej do odbytu, a oprócz tego mogą występować ropnie, przetoki, co jest efektem zajęcia wszystkich warstw ściany jelit. Z chwilą pojawienia się nowoczesnych leków biologicznych, dysponujemy dużo większą gamą leków o zróżnicowanym, precyzyjnym działaniu. Dlatego w przypadku leków biologicznych adresujemy je do określonej choroby.
Do czego prowadzi nieleczenie choroby Leśniowskiego-Crohna?
P.E.: Choroba Leśniowskiego-Crohna może przebiegać w sposób dość podstępny i dotyczy w większości przypadków ludzi młodych. Stąd też początkowo zarówno pacjenci, czasem też lekarze mogą lekceważyć pierwsze objawy choroby. Istnieją jednak tzw. czynniki obiektywne choroby, które prędzej, doprowadzą do pełnoobjawowej choroby. Im wcześniej włączy się więc leczenie, tym lepsze szanse na osiągnięcie remisji choroby oraz ochronę przed trwałym uszkodzeniem przewodu pokarmowego. Nieleczenie choroby Leśniowskiego-Crohna może doprowadzić do powstania ropni lub perforacji jelita i co za tym idzie do trwałego kalectwa przewodu pokarmowego.
Rozmawiała Alicja Kostecka
Przegląd Gastroenterologiczny
