Nieswoiste zapalenia jelit wciąż wyzwaniem dla medycyny
Autor: Małgosia Michalak
Data: 15.04.2015
Źródło: KG
O tym, że kryteria kwalifikowania do leczenia biologicznego pacjentów z NZJ nie pokrywają się z rzeczywistością, kiedy leczenie chirurgiczne jest najbardziej skuteczne oraz z czego wynika wzrost zachorowalności na te choroby mówi – prof. Witold Bartnik z Kliniki Gastroenterologii i Hepatologii CMKP Centrum Onkologii w Warszawie, członek zarządu Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii.
Wspólną cechą nieswoistych zapaleń jelit jest ich nieznana pierwotna przyczyna wywołująca. W rozwoju nieswoistych zapaleń jelit uczestniczą czynniki genetyczne, środowiskowe i immunologiczne. Które z nich mają największy wpływ na wystąpienie choroby?
- Wszystkie trzy wymienione czynniki są ważne. Niemniej najistotniejszym są czynniki genetyczne. To od zmian genetycznych zależy podatność na nieswoiste choroby zapalne jelit. Trzeba pamiętać o tym, że realizuje się ona także poprzez udział czynników środowiskowych. Zatem patogenezę tej choroby należy rozumieć następująco – w następstwie działania czynników środowiskowych u osób predysponowanych genetycznie i obarczonych zaburzeniami immunologicznymi, dochodzi do rozwoju przewlekłego zapalenia w ścianie jelita. Każdy z wspomnianych czynników – genetycznych, środowiskowych i immunologicznych, ma swoje znaczenie.
NZJ najczęściej dotyka osoby między 20. a 40. rokiem życia, które są aktywne zawodowo. Choroba z uwagi na przebieg komplikuje im życie, często uniemożliwia kontynuację nauki, realizację planów zawodowych czy rodzinnych. Szansą na „normalność” są jak najdłuższe okresy remisji. Jak to się osiąga?
- Szanse na osiąganie remisji choroby i prowadzenie przez pacjenta normalnego lub w miarę normalnego życia są coraz większe. Z biegiem czasu ewolucja leczenia doprowadziła do tego, że udaje się osiągnąć remisję u większości chorych i przynajmniej u połowy z nich utrzymać ją. Dzięki temu wiele osób jest wolnych od objawów choroby, czuje się dobrze i nie jest wyłączona z życia zawodowego czy społecznego. Osiąga się to poprzez stopniowe zmienianie leków w zależności od reakcji na nie. Jeżeli kategoria leków słabiej działających jest wystarczająca, to poprzestaje się na takim leczeniu. Jeżeli nie, stopniowo prowadzi się pacjenta do najsilniejszych leków przeciwzapalnych z grupy przeciwciał monoklonalnych, czyli tzw. leków biologicznych.
Dla wielu pacjentów nadzieją na poprawę komfortu życia jest terapia biologiczna, polegającą na podaniu przeciwciał zmniejszających stan zapalny. Jednak nie wszyscy mogą z niej skorzystać. Powodem są zbyt restrykcyjne kryteria kwalifikowania do leczenia biologicznego chorych cierpiących na tzw. nieswoiste zapalenia jelit. Jak duży jest to problem?
- Faktycznie kryteria kwalifikowania do leczenia biologicznego nie pokrywają się z rzeczywistością. Uważam, że jest to duży błąd systemowy wynikający z regulacji prawnych obowiązujących w Polsce. Zależy podkreślić, że trudności takie nie występują w innych krajach. Obecnie funkcjonujemy w realiach, w których z jednej strony chciałoby się leczyć pacjenta – który według standardów międzynarodowych kwalifikuje się do leczenia biologicznego – jednak w Polsce jest to niemożliwe. Powodem są wyśrubowane punkty kwalifikujące do terapii. W większości krajów z takiego leczenia mogą skorzystać tzw. „lżejsze przypadki”, u nas niestety nie. Przykładowo, by zakwalifikować pacjenta z chorobą Leśniowskiego-Crohna wskaźnik aktywności choroby (CDAI) winien wynosić 400, a w innych krajach tylko 220. Pracujemy nad tym, aby punktacja kwalifikacji do leczenia w Polsce sprzyjała leczeniu, była mniej restrykcyjna. Jako środowisko możemy tylko apelować w tej sprawie. Wszystko w rękach ministra zdrowia. Wierzę, że potrzeba zmian w tej materii zostanie dostrzeżona.
W jakich przypadkach podejmuje się decyzje o leczeniu operacyjnym i na ile jest skuteczne?
- Do leczenia operacyjnego kwalifikują się chorzy, którzy mają powikłania natury chirurgicznej – np. przedziurawienie jelita w colitis ulcerosa, czy zwężenie jelita w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Z punktu widzenia chirurgicznego są to oczywiste wskazania. Jednocześnie, jeśli choroba po wielu latach doprowadziła do nieczynności jelita i jest źródłem choroby, której nie da się już opanować, to lepiej jest usunąć jelito. Trzeba przyznać, że leczenie chirurgiczne w takich przypadkach jest bardzo skuteczne. Usunięcie jelita wielu pacjentom przywraca komfort życia, mimo, że często finałem takiego zabiegu jest trwała ileostomia – czyli wyprowadzenie jelita do powłok brzusznych. W zwężeniach jelita w chorobie Leśniowskiego-Crohna, po przeprowadzeniu leczenia operacyjnego, chorzy wręcz odżywają. Nie mają już objawów niedrożności przepuszczającej.
Ile prawdy jest w tym, że w ostatnich latach stwierdza się coraz częstsze zachorowania na NZJ? Jak duży wpływ na to mają uwarunkowania cywilizacyjne?
- Z naszych badań dotyczących wskaźników hospitalizacji z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna i colitis ulcerosa – jak do tej pory jedynych i pierwszych w Polsce – wynika, że wskaźniki rosną. Analiza prowadzona była na przestrzeni lat, uwzględniała lata 90-te i 2000. Zaobserwowaliśmy, że z roku na rok wskaźniki są coraz wyższe. To pośredni, ale jakże ważny dowód na to, iż zachorowalność na te choroby narasta. Zbadaliśmy także liczbę nowych przypadków zachorowań w latach 2000. Takich chorych zidentyfikowaliśmy na podstawie pesela i miejsca zamieszkania. Od roku 2003 do 2007 znacząco przybywało chorych, zwłaszcza osób młodych. Wyodrębniliśmy grupy wiekowe do 16. roku życia i od 17 lat do 29 lat. W obu grupach widać bardzo wyraźny wzrost zachorowań na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Z wiekiem zjawisko to przyhamowywało, a w colitis ulcerosa nawet spadało. Wzrost zachorowalności na te choroby można wiązać ze zmianą wywołaną czynnikami środowiskowymi i cywilizacyjnymi. Póki co, nie ma wypracowanych sposobów zapobiegania chorobie Leśniowskiego-Crohna i colitis ulcerosa.
Czy dla pacjentów z NZJ nie powinno tworzyć się ośrodków dedykowanych kompleksowemu leczeniu, z kadrą, która ma doświadczenie w zakresie leczenia biologicznego oraz chirurgicznego?
- Jak najbardziej, jest to ze wszech miar wskazane i uzasadnione. Odpowiednie leczenie oraz nadzorowanie takich pacjentów będzie tym lepsze, im dana placówka będzie miała większe doświadczenie w tym zakresie. W ośrodkach mniejszych, które z takimi pacjentami spotykają się rzadko, trudno mówić o doświadczeniu w prowadzeniu takich chorych. Jestem zwolennikiem istnienia centrów, które w sposób profesjonalny i z wykorzystaniem najnowszej wiedzy medycznej zajmują się pacjentami z NZJ. W części ośrodków akademickich świadczona jest opieka wyższego rzędu.
Rozmawiała Kamilla Gębska
- Wszystkie trzy wymienione czynniki są ważne. Niemniej najistotniejszym są czynniki genetyczne. To od zmian genetycznych zależy podatność na nieswoiste choroby zapalne jelit. Trzeba pamiętać o tym, że realizuje się ona także poprzez udział czynników środowiskowych. Zatem patogenezę tej choroby należy rozumieć następująco – w następstwie działania czynników środowiskowych u osób predysponowanych genetycznie i obarczonych zaburzeniami immunologicznymi, dochodzi do rozwoju przewlekłego zapalenia w ścianie jelita. Każdy z wspomnianych czynników – genetycznych, środowiskowych i immunologicznych, ma swoje znaczenie.
NZJ najczęściej dotyka osoby między 20. a 40. rokiem życia, które są aktywne zawodowo. Choroba z uwagi na przebieg komplikuje im życie, często uniemożliwia kontynuację nauki, realizację planów zawodowych czy rodzinnych. Szansą na „normalność” są jak najdłuższe okresy remisji. Jak to się osiąga?
- Szanse na osiąganie remisji choroby i prowadzenie przez pacjenta normalnego lub w miarę normalnego życia są coraz większe. Z biegiem czasu ewolucja leczenia doprowadziła do tego, że udaje się osiągnąć remisję u większości chorych i przynajmniej u połowy z nich utrzymać ją. Dzięki temu wiele osób jest wolnych od objawów choroby, czuje się dobrze i nie jest wyłączona z życia zawodowego czy społecznego. Osiąga się to poprzez stopniowe zmienianie leków w zależności od reakcji na nie. Jeżeli kategoria leków słabiej działających jest wystarczająca, to poprzestaje się na takim leczeniu. Jeżeli nie, stopniowo prowadzi się pacjenta do najsilniejszych leków przeciwzapalnych z grupy przeciwciał monoklonalnych, czyli tzw. leków biologicznych.
Dla wielu pacjentów nadzieją na poprawę komfortu życia jest terapia biologiczna, polegającą na podaniu przeciwciał zmniejszających stan zapalny. Jednak nie wszyscy mogą z niej skorzystać. Powodem są zbyt restrykcyjne kryteria kwalifikowania do leczenia biologicznego chorych cierpiących na tzw. nieswoiste zapalenia jelit. Jak duży jest to problem?
- Faktycznie kryteria kwalifikowania do leczenia biologicznego nie pokrywają się z rzeczywistością. Uważam, że jest to duży błąd systemowy wynikający z regulacji prawnych obowiązujących w Polsce. Zależy podkreślić, że trudności takie nie występują w innych krajach. Obecnie funkcjonujemy w realiach, w których z jednej strony chciałoby się leczyć pacjenta – który według standardów międzynarodowych kwalifikuje się do leczenia biologicznego – jednak w Polsce jest to niemożliwe. Powodem są wyśrubowane punkty kwalifikujące do terapii. W większości krajów z takiego leczenia mogą skorzystać tzw. „lżejsze przypadki”, u nas niestety nie. Przykładowo, by zakwalifikować pacjenta z chorobą Leśniowskiego-Crohna wskaźnik aktywności choroby (CDAI) winien wynosić 400, a w innych krajach tylko 220. Pracujemy nad tym, aby punktacja kwalifikacji do leczenia w Polsce sprzyjała leczeniu, była mniej restrykcyjna. Jako środowisko możemy tylko apelować w tej sprawie. Wszystko w rękach ministra zdrowia. Wierzę, że potrzeba zmian w tej materii zostanie dostrzeżona.
W jakich przypadkach podejmuje się decyzje o leczeniu operacyjnym i na ile jest skuteczne?
- Do leczenia operacyjnego kwalifikują się chorzy, którzy mają powikłania natury chirurgicznej – np. przedziurawienie jelita w colitis ulcerosa, czy zwężenie jelita w chorobie Leśniowskiego-Crohna. Z punktu widzenia chirurgicznego są to oczywiste wskazania. Jednocześnie, jeśli choroba po wielu latach doprowadziła do nieczynności jelita i jest źródłem choroby, której nie da się już opanować, to lepiej jest usunąć jelito. Trzeba przyznać, że leczenie chirurgiczne w takich przypadkach jest bardzo skuteczne. Usunięcie jelita wielu pacjentom przywraca komfort życia, mimo, że często finałem takiego zabiegu jest trwała ileostomia – czyli wyprowadzenie jelita do powłok brzusznych. W zwężeniach jelita w chorobie Leśniowskiego-Crohna, po przeprowadzeniu leczenia operacyjnego, chorzy wręcz odżywają. Nie mają już objawów niedrożności przepuszczającej.
Ile prawdy jest w tym, że w ostatnich latach stwierdza się coraz częstsze zachorowania na NZJ? Jak duży wpływ na to mają uwarunkowania cywilizacyjne?
- Z naszych badań dotyczących wskaźników hospitalizacji z powodu choroby Leśniowskiego-Crohna i colitis ulcerosa – jak do tej pory jedynych i pierwszych w Polsce – wynika, że wskaźniki rosną. Analiza prowadzona była na przestrzeni lat, uwzględniała lata 90-te i 2000. Zaobserwowaliśmy, że z roku na rok wskaźniki są coraz wyższe. To pośredni, ale jakże ważny dowód na to, iż zachorowalność na te choroby narasta. Zbadaliśmy także liczbę nowych przypadków zachorowań w latach 2000. Takich chorych zidentyfikowaliśmy na podstawie pesela i miejsca zamieszkania. Od roku 2003 do 2007 znacząco przybywało chorych, zwłaszcza osób młodych. Wyodrębniliśmy grupy wiekowe do 16. roku życia i od 17 lat do 29 lat. W obu grupach widać bardzo wyraźny wzrost zachorowań na chorobę Leśniowskiego-Crohna. Z wiekiem zjawisko to przyhamowywało, a w colitis ulcerosa nawet spadało. Wzrost zachorowalności na te choroby można wiązać ze zmianą wywołaną czynnikami środowiskowymi i cywilizacyjnymi. Póki co, nie ma wypracowanych sposobów zapobiegania chorobie Leśniowskiego-Crohna i colitis ulcerosa.
Czy dla pacjentów z NZJ nie powinno tworzyć się ośrodków dedykowanych kompleksowemu leczeniu, z kadrą, która ma doświadczenie w zakresie leczenia biologicznego oraz chirurgicznego?
- Jak najbardziej, jest to ze wszech miar wskazane i uzasadnione. Odpowiednie leczenie oraz nadzorowanie takich pacjentów będzie tym lepsze, im dana placówka będzie miała większe doświadczenie w tym zakresie. W ośrodkach mniejszych, które z takimi pacjentami spotykają się rzadko, trudno mówić o doświadczeniu w prowadzeniu takich chorych. Jestem zwolennikiem istnienia centrów, które w sposób profesjonalny i z wykorzystaniem najnowszej wiedzy medycznej zajmują się pacjentami z NZJ. W części ośrodków akademickich świadczona jest opieka wyższego rzędu.
Rozmawiała Kamilla Gębska
Przegląd Gastroenterologiczny
