Pacjentka w ciąży pod opieką gastroenterologa
Autor: Mariusz Bryl
Data: 29.03.2016
Źródło: KG/MB
Działy:
Wywiad tygodnia
Aktualności
O największych problemach gastroenterologa w prowadzeniu ciężarnej, jakich badań diagnostycznych lekarz tej specjalizacji nie powinien zalecać u kobiet w ciąży oraz jakie leki są bezpieczne u ciężarnej cierpiącej na choroby przewodu pokarmowego – mówi prof. Barbara Skrzydło-Radomańska z Kliniki Gastroenterologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie.
Jakie są największe problemy gastroenterologa w prowadzeniu ciężarnej pacjentki z chorobami układu pokarmowego? Co jest największym wyzwaniem?
Trzeba rozróżnić dwa stany – patologię w ciąży i patologię ciąży. Patologia ciąży jest domeną, w której pacjentką opiekują się ginekolodzy i położnicy. Zaś patologia w ciąży bardzo często dotyczy chorób z zakresu układu trawienia – przewodu pokarmowego zwłaszcza. Najczęstszą patologią, która obniża jakość życia kobietom ciężarnym jest refluksowa choroba przełyku. Od 45 do 80 proc. doświadcza dolegliwości takich jak zgaga, bóle za mostkiem, które są skutkiem refluksu żołądkowo-przełykowego. To przypadłość, do której ciąża usposabia w szczególny sposób. Szczególnie źle czują się kobiety, które na refluksową chorobę przełyku chorowały przed ciążą. Nie zmienia to faktu, że jeśli wspomniane objawy nie pojawiały się przed ciążą, to w ciąży mają prawo wystąpić, ponieważ jest wiele czynników predysponujących – jak np. czynniki hormonalne – progesteron, który obniża napięcie dolnego zwieracza przełyku, a który jest podstawowym mechanizmem ochronnym przed zarzucaniem żołądkowo-przełykowym. Z czasem dołączają się takie zjawiska jak obniżona perystaltyka przełyku, a w miarę powiększania objętości macicy u ciężarnej, również zwiększone ciśnienie śródbrzuszne – ucisk na wyżej położone struktury górnego odcinka przewodu pokarmowego z przemieszczeniem odźwiernika, upośledzeniem opróżniania żołądka.
Jeżeli kobieta przed zajściem w ciążę chorowała na chorobę refluksową, to w okresie ciąży będzie miała znacznie większe dolegliwości, jak też każda następna ciąża owe dolegliwości będzie wywoływać lub też nasilać.
Na co powinien zwracać szczególną uwagę lekarz wprowadzając do terapii leki? Jakie leki są bezpieczne?
Zasadą jest, aby u kobiet w ciąży stosować jak najmniejszą ilość farmakoterapeutyków. Zaleca się, aby skupić się na modyfikacji stylu życia, diety. A jeżeli konieczna jest farmakoterapia, to należy ściśle przestrzegać zasad bezpieczeństwa. Są one zawarte w sposobie pogrupowania leków na kategorie od A do D oraz kategorię X, która obejmuje leki bezwzględnie przeciwwskazane do podawania w trakcie ciąży. Wspomnianej klasyfikacji trzeba się trzymać stosując najmniej szkodliwe leki, w najmniejszych dopuszczalnych dawkach przez najkrótszy możliwie okres czasu. Zaś, jeżeli jest konieczność stosowania leków należy z głębokim przemyśleniem wybierać korzyści nad ryzykiem.
Co jest najistotniejsze w czujności diagnostyczno-terapeutycznej nad pacjentką w ciąży z punktu gastroenterologa?
Lekarz tej specjalizacji nie prowadzi pacjentki w ciąży, ale odgrywa znaczącą rolę we współpracy z ginekologiem-położnikiem. Mam na myśli wielodyscyplinarną opiekę nad ciężarną. W zależności od tego, jaką chorobę pacjentka miała rozpoznaną przed ciążą – a chorób w zakresie narządu trawienia jest wiele: choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego ( np. wspomniana choroba refluksowa, choroba wrzodowa), nieswoiste zapalne choroby jelit, przewlekłe choroby wątroby – zdarzają się duże błędy terapeutyczne. Występują sytuacje, w których nie należy odstawiać istniejącego leczenia, bowiem może spowodować to zaostrzenie choroby, co może być większym zagrożeniem dla ciąży i rozwijającego się płodu, niż stosowane leki. W nieswoistych zapalnych chorobach jelit nie wolno odstawić leków podtrzymujących remisję choroby, takich jak leki immunosupresyjne – azatiopryna, 6-merkaptopuryna ani przeciwzapalnych, czyli mesalazyny. Nie są one obciążane odpowiedzialnością za malformacje płodu czy niepowodzenia położnicze.
Złotą zasadą jest dobieranie leków, by miały jak najmniej toksyczny wpływ na płód oraz jak najmniej niekorzystnych działań, jeśli chodzi o przywołanie przedwczesnego porodu czy obniżenie wagi urodzeniowej. Nie należy także obawiać się inhibitorów pompy protonowej, które uznane zostały za leki bezpieczne dla kobiet w ciąży zarówno w pierwszym, jak drugim i trzecim jej trymestrze.
Immunosupresyjne leki stosuje się także w przebiegu autoimmunologicznych chorobach wątroby, jak pierwotna marskość żółciowa wątroby, stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Należy pamiętać, że w przypadkach, kiedy mamy do czynienia z ciążą planowaną, immunosupresja na czas ciąży powinna być zamieniona na glikokortykosteroidy, które w tym czasie są bezpieczniejsze. Gdy doszło do nieplanowanej ciąży także nie odstawiamy leków immunosupresyjnych.
Istnieją też choroby do których ciąża w szczególny sposób usposabia – jak wspomniana choroba refleksowa czy niepowściągliwe wymioty ciężarnych. Nie występują one często, ale są dla kobiety bardzo uciążliwe. Zwalcza się je objawowo lekami przeciwwymiotnymi i prokinetycznymi. Do innych stanów patologicznych w ciąży, w tym kontekście, zalicza się także kamicę żółciową, nasilenie zaparć stolca nawykowych czy w przebiegu zespołu jelita nadwrażliwego, nasilenie dolegliwości ze strony guzków krwawniczych odbytu.
Jakich badań diagnostycznych gastroenterolog nie powinien zalecać u kobiet w ciąży?
Generalnie u kobiet w ciąży należy unikać badań diagnostycznych, które narażałyby ciężarną i płód na promieniowanie rentgenowskie oraz na niepotrzebną stymulację grożącą samoistnym poronieniem czy przedwczesnym porodem.
Często wątpliwości budzi badanie endoskopowe. Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego nie stanowi zagrożenia dla płodu i dla ciężarnej. Musi być jednak przeprowadzane pod kontrolą – we właściwej płytkiej sedacji, w odpowiednim ułożeniu ciała – ciężarna powinna leżeć na lewym boku, by nie uciskać na żyłę główną dolną przez powiększoną ciężarną macicę. Istotne są także wskazania. Nie należy robić badań bez potrzeby. Wskazania do badań endoskopowych stanowią objawy bardziej istotne, niż podstawowe skargi często występujące, czyli takie, które są sygnałem alarmującym. Sztandarowym przykładem mogą być: krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego, kamicy żółciowej lub powikłania kamicy żółciowej, np. ostre żółciowo pochodne zapalenie trzustki czy dróg żółciowych. Poza diagnostyką, endoskopia stwarza wówczas także możliwości terapeutyczne.
Jednak, jeżeli jest możliwość, diagnostyczne badanie endoskopowe należy przesunąć przynajmniej na drugi trymestr ciąży.
Jakie wyzwania stoją przed gastroenterologią w najbliższym czasie?
Optymalizacja leczenia nieswoistych chorób zapalnych jelit, transplantacja wątroby i jelit, leczenie ostrego zapalenia trzustki, jak i znalezienie „złotego środka” na zwalczenie refluksu żołądkowo-przełykowego, gdyż jak dotąd walczymy z agresywnym i destrukcyjnym składem treści refluksatu poprzez stosowanie leków hamujących wydzielanie żołądkowe, a nie z patologicznym zjawiskiem zarzucania żołądkowo-przełykowego.
Rozmawiała Kamilla Gębska
Trzeba rozróżnić dwa stany – patologię w ciąży i patologię ciąży. Patologia ciąży jest domeną, w której pacjentką opiekują się ginekolodzy i położnicy. Zaś patologia w ciąży bardzo często dotyczy chorób z zakresu układu trawienia – przewodu pokarmowego zwłaszcza. Najczęstszą patologią, która obniża jakość życia kobietom ciężarnym jest refluksowa choroba przełyku. Od 45 do 80 proc. doświadcza dolegliwości takich jak zgaga, bóle za mostkiem, które są skutkiem refluksu żołądkowo-przełykowego. To przypadłość, do której ciąża usposabia w szczególny sposób. Szczególnie źle czują się kobiety, które na refluksową chorobę przełyku chorowały przed ciążą. Nie zmienia to faktu, że jeśli wspomniane objawy nie pojawiały się przed ciążą, to w ciąży mają prawo wystąpić, ponieważ jest wiele czynników predysponujących – jak np. czynniki hormonalne – progesteron, który obniża napięcie dolnego zwieracza przełyku, a który jest podstawowym mechanizmem ochronnym przed zarzucaniem żołądkowo-przełykowym. Z czasem dołączają się takie zjawiska jak obniżona perystaltyka przełyku, a w miarę powiększania objętości macicy u ciężarnej, również zwiększone ciśnienie śródbrzuszne – ucisk na wyżej położone struktury górnego odcinka przewodu pokarmowego z przemieszczeniem odźwiernika, upośledzeniem opróżniania żołądka.
Jeżeli kobieta przed zajściem w ciążę chorowała na chorobę refluksową, to w okresie ciąży będzie miała znacznie większe dolegliwości, jak też każda następna ciąża owe dolegliwości będzie wywoływać lub też nasilać.
Na co powinien zwracać szczególną uwagę lekarz wprowadzając do terapii leki? Jakie leki są bezpieczne?
Zasadą jest, aby u kobiet w ciąży stosować jak najmniejszą ilość farmakoterapeutyków. Zaleca się, aby skupić się na modyfikacji stylu życia, diety. A jeżeli konieczna jest farmakoterapia, to należy ściśle przestrzegać zasad bezpieczeństwa. Są one zawarte w sposobie pogrupowania leków na kategorie od A do D oraz kategorię X, która obejmuje leki bezwzględnie przeciwwskazane do podawania w trakcie ciąży. Wspomnianej klasyfikacji trzeba się trzymać stosując najmniej szkodliwe leki, w najmniejszych dopuszczalnych dawkach przez najkrótszy możliwie okres czasu. Zaś, jeżeli jest konieczność stosowania leków należy z głębokim przemyśleniem wybierać korzyści nad ryzykiem.
Co jest najistotniejsze w czujności diagnostyczno-terapeutycznej nad pacjentką w ciąży z punktu gastroenterologa?
Lekarz tej specjalizacji nie prowadzi pacjentki w ciąży, ale odgrywa znaczącą rolę we współpracy z ginekologiem-położnikiem. Mam na myśli wielodyscyplinarną opiekę nad ciężarną. W zależności od tego, jaką chorobę pacjentka miała rozpoznaną przed ciążą – a chorób w zakresie narządu trawienia jest wiele: choroby górnego odcinka przewodu pokarmowego ( np. wspomniana choroba refluksowa, choroba wrzodowa), nieswoiste zapalne choroby jelit, przewlekłe choroby wątroby – zdarzają się duże błędy terapeutyczne. Występują sytuacje, w których nie należy odstawiać istniejącego leczenia, bowiem może spowodować to zaostrzenie choroby, co może być większym zagrożeniem dla ciąży i rozwijającego się płodu, niż stosowane leki. W nieswoistych zapalnych chorobach jelit nie wolno odstawić leków podtrzymujących remisję choroby, takich jak leki immunosupresyjne – azatiopryna, 6-merkaptopuryna ani przeciwzapalnych, czyli mesalazyny. Nie są one obciążane odpowiedzialnością za malformacje płodu czy niepowodzenia położnicze.
Złotą zasadą jest dobieranie leków, by miały jak najmniej toksyczny wpływ na płód oraz jak najmniej niekorzystnych działań, jeśli chodzi o przywołanie przedwczesnego porodu czy obniżenie wagi urodzeniowej. Nie należy także obawiać się inhibitorów pompy protonowej, które uznane zostały za leki bezpieczne dla kobiet w ciąży zarówno w pierwszym, jak drugim i trzecim jej trymestrze.
Immunosupresyjne leki stosuje się także w przebiegu autoimmunologicznych chorobach wątroby, jak pierwotna marskość żółciowa wątroby, stwardniające zapalenie dróg żółciowych. Należy pamiętać, że w przypadkach, kiedy mamy do czynienia z ciążą planowaną, immunosupresja na czas ciąży powinna być zamieniona na glikokortykosteroidy, które w tym czasie są bezpieczniejsze. Gdy doszło do nieplanowanej ciąży także nie odstawiamy leków immunosupresyjnych.
Istnieją też choroby do których ciąża w szczególny sposób usposabia – jak wspomniana choroba refleksowa czy niepowściągliwe wymioty ciężarnych. Nie występują one często, ale są dla kobiety bardzo uciążliwe. Zwalcza się je objawowo lekami przeciwwymiotnymi i prokinetycznymi. Do innych stanów patologicznych w ciąży, w tym kontekście, zalicza się także kamicę żółciową, nasilenie zaparć stolca nawykowych czy w przebiegu zespołu jelita nadwrażliwego, nasilenie dolegliwości ze strony guzków krwawniczych odbytu.
Jakich badań diagnostycznych gastroenterolog nie powinien zalecać u kobiet w ciąży?
Generalnie u kobiet w ciąży należy unikać badań diagnostycznych, które narażałyby ciężarną i płód na promieniowanie rentgenowskie oraz na niepotrzebną stymulację grożącą samoistnym poronieniem czy przedwczesnym porodem.
Często wątpliwości budzi badanie endoskopowe. Badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego nie stanowi zagrożenia dla płodu i dla ciężarnej. Musi być jednak przeprowadzane pod kontrolą – we właściwej płytkiej sedacji, w odpowiednim ułożeniu ciała – ciężarna powinna leżeć na lewym boku, by nie uciskać na żyłę główną dolną przez powiększoną ciężarną macicę. Istotne są także wskazania. Nie należy robić badań bez potrzeby. Wskazania do badań endoskopowych stanowią objawy bardziej istotne, niż podstawowe skargi często występujące, czyli takie, które są sygnałem alarmującym. Sztandarowym przykładem mogą być: krwawienia z górnego lub dolnego odcinka przewodu pokarmowego, kamicy żółciowej lub powikłania kamicy żółciowej, np. ostre żółciowo pochodne zapalenie trzustki czy dróg żółciowych. Poza diagnostyką, endoskopia stwarza wówczas także możliwości terapeutyczne.
Jednak, jeżeli jest możliwość, diagnostyczne badanie endoskopowe należy przesunąć przynajmniej na drugi trymestr ciąży.
Jakie wyzwania stoją przed gastroenterologią w najbliższym czasie?
Optymalizacja leczenia nieswoistych chorób zapalnych jelit, transplantacja wątroby i jelit, leczenie ostrego zapalenia trzustki, jak i znalezienie „złotego środka” na zwalczenie refluksu żołądkowo-przełykowego, gdyż jak dotąd walczymy z agresywnym i destrukcyjnym składem treści refluksatu poprzez stosowanie leków hamujących wydzielanie żołądkowe, a nie z patologicznym zjawiskiem zarzucania żołądkowo-przełykowego.
Rozmawiała Kamilla Gębska
Przegląd Gastroenterologiczny
