Polskie i amerykańskie wytyczne dotyczące IBS. Proste rozpoznanie – jakie leczenie?

Zespół jelita nadwrażliwego (irritable bowel syndrome – IBS) to zaburzenie funkcji przewodu pokarmowego charakteryzujące się nawrotowym bólem w obrębie jamy brzusznej z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu wypróżnień przy braku etiologii organicznej. Według kryteriów rzymskich IV zespół jelita nadwrażliwego jest chorobą, u której podłoża leży zaburzenie interakcji osi jelito–mózg. Wytyczne dotyczące leczenia zespołu jelita nadwrażliwego Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii (PTG-E) i Amerykańskiego Towarzystwa Gastroenterologicznego (American College of Gastroenterology – ACG) porównuje prof. dr hab. n. med. Grażyna Rydzewska.

Zespół jelita nadwrażliwego przez lata był uznawany za zaburzenie czynnościowe. Od 2016 r. według kryteriów rzymskich IV należy do chorób określanych jako zaburzenia interakcji osi jelito–mózg.

– Przestaliśmy postrzegać IBS jako chorobę psychosomatyczną. Staramy się już nawet nie używać nazwy „czynnościowe”, ponieważ przez ekspertów została ona uznana za stygmatyzującą. Zaczynamy inaczej podchodzić do pacjentów i wydaje się, że po latach znamy źródło ich kłopotów. Obecnie wiadomo, że najważniejszą rolę w rozwoju tego zaburzenia odgrywają bakterie jelitowe – mówi prof. Grażyna Rydzewska.

Zaostrzenie kryteriów rozpoznania IBS – kryteria rzymskie IV
W maju 2016 r. opublikowano kryteria rzymskie IV, w których zawarto aktualne kryteria diagnostyczne zaburzeń czynnościowych układu pokarmowego, zgodnie z nową definicją określane jako zaburzenia interakcji jelitowo-mózgowych. W stosunku do poprzednio obowiązujących kryteriów rzymskich III zmodyfikowano terminologię, pojawiły się nowe rozpoznania, zmieniono próg częstości występowania objawów i kryteria rozpoznania IBS. Podzielono go również na podtypy: z dominującą biegunką (IBS-D), mieszany (IBS-M) i niesklasyfikowany (IBS-N).

Zgodnie z kryteriami rzymskimi IV IBS definiuje się obecnie jako nawracający ból brzucha, który w ciągu ostatnich 3 miesięcy występował średnio przez co najmniej jeden dzień w tygodniu i który spełnia co najmniej dwa z trzech kryteriów: jest związany z defekacją, ze zmianą częstości wypróżnień lub ze zmianą konsystencji stolca.

– W kryteriach rzymskich IV nie ma już terminu „dyskomfort”, który był określeniem niejasnym. Kolejna zmiana dotyczy zwiększenia częstotliwości występowania objawów – tu kryteria są bardziej ścisłe, w poprzednich ból brzucha musiał wystąpić minimum 3 razy w miesiącu – wyjaśnia prof. Grażyna Rydzewska.

Obecnie w Polsce według kryteriów rzymskich IV IBS ma 11–15 proc. populacji, a nie 25 proc. jak przy diagnozowaniu wg kryteriów rzymskich III. Zdaniem prof. Grażyny Rydzewskiej nie oznacza to, że choroba jest w odwrocie – po prostu wiele osób nie spełnia już kryteriów rozpoznania IBS. Z tej grupy wyodrębniono pacjentów z innymi chorobami wynikającymi z zaburzeń przewodu pokarmowego, np. z zespołem przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (small intestinal bacterial overgrowth – SIBO). Część pacjentów uznanych wcześniej za osoby z IBS ma zmienione rozpoznania.

Rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne w IBS
W 2018 r. ukazały się polskie rekomendacje diagnostyczno-terapeutyczne dotyczące IBS opracowane przez PTG-E (pełen tekst dostępny na stronie internetowej PTG-E). W 2021 r. w „American Journal of Gastroenterology” opublikowano również rekomendacje ACG. Jak wyjaśnia prof. Grażyna Rydzewska, różnic między stanowiskami polskich i amerykańskich ekspertów jest niewiele. W obu silną rekomendację do stosowania otrzymał eubiotyk rifaksymina oraz błonnik rozpuszczalny.

Z różnic – jest nieco inne podejście do celiakii. – W diagnostyce IBS Amerykanie zalecają wykluczenie celiakii, szczególnie u pacjentów spełniających kryteria IBS-D. Polskie kryteria również rekomendują wykluczenie celiakii, ale przy braku skuteczności leczenia empirycznego. Tu zgodziłabym się z rekomendacjami amerykańskimi, gdyż nie ma na co czekać – mówi prof. Grażyna Rydzewska.

Rekomendacje ACG mówią o oznaczaniu kalprotektyny i laktoferyny w kale. Profesor Grażyna Rydzewska wyjaśnia, że u pacjentów bez objawów alarmowych z podejrzeniem IBS może to pomóc wykluczyć np. chorobę Leśniowskiego-Crohna i inne choroby zapalne jelita. Polskie wytyczne także zalecają oznaczenie kalprotektyny w stolcu, jednak badanie to ciągle nie znajduje się w koszyku świadczeń gwarantowanych.

przeciwni rutynowemu testowaniu stolca w zakresie enteropatogenów – wykonywaniu posiewów stolca w kierunku pasożytów czy grzybów. U pacjentów bez objawów alarmowych, którzy spełniają kryteria IBS, nie ma zatem powodu do rutynowego badania enteropatogenów w stolcu – podkreśla prof. Grażyna Rydzewska.

Według polskich zaleceń w diagnostyce IBS konieczne jest badanie morfologii krwi, oznaczenie CRP w surowicy i kalprotektyny w stolcu, a także oznaczenie TSH, gdyż zaburzenia funkcji tarczycy mogą mieć związek z objawami brzusznymi.

– Rekomendujemy również anty-tTG, czyli oznaczenie przeciwciał przeciw transglutaminazie tkankowej w klasie IgG oraz poziomu IgA całkowitego, ponieważ często celiakii może towarzyszyć niedobór IgA i wtedy to badanie nie jest wiarygodne u pacjentów nieodpowiadających na terapię empiryczną. Ze względu na częste współistnienie SIBO u chorych z IBS, szczególnie w postaci z dominującą biegunką i wzdęciem, w diagnostyce należy też uwzględnić testy oddechowe, w tym test z laktulozą – wyjaśnia prof. Grażyna Rydzewska.

Kolejne etapy leczenia IBS
Leczenie IBS jest kilkuetapowe. Konieczna jest charakterystyka pacjenta, w której określa się objaw dominujący, wcześniejsze leczenie, oczekiwania i preferencje. Należy dokładnie omówić z pacjentem specyfikę choroby, zwłaszcza sytuacje, które mogą nasilać objawy. Niezbędne są modyfikacje diety i stylu życia.

– Staramy się zidentyfikować produkty, które szkodzą. Większość pacjentów ma zaleconą dietę niskofermentującą, którą można jednak stosować nie dłużej niż przez 8 tygodni. Nie rekomendujemy diety bezglutenowej ani regularnych badań w kierunku nietolerancji pokarmowych, zwłaszcza badania przeciwciał w klasie IgG, które zgodnie ze wspólnym stanowiskiem PTG-E i PTA nie mają żadnego znaczenia – podkreśla prof. Grażyna Rydzewska.

Ważnymi elementami leczenia są stosowanie probiotyków, umiarkowany wysiłek fizyczny, a także psychoterapia, która zdaniem i polskich, i amerykańskich ekspertów pozwala przezwyciężyć depresję, często towarzyszącą IBS.

Zgodnie z rekomendacjami PTG-E oraz ACG w celu złagodzenia objawów w niemal wszystkich postaciach IBS silnie zalecane jest stosowanie rifaksyminy w dawce 1600 mg/ dobę (4 razy 2 tabletki) przez 14 dni z możliwością terapii cyklicznej. – Rekomendujemy powtarzanie kuracji riaksyminą w odstępach nie mniejszych niż 4 tygodnie, jeśli pacjent odniósł korzyść ze stosowania tego leku – mówi prof. Grażyna Rydzewska. Podobne zalecenie znajduje się również w wytycznych amerykańskich. – Obecnie rekomendujemy rifaksyminę w postaci bólowej, biegunkowej, wzdęciowej, natomiast nie rekomendujemy w postaci zaparciowej, ale być może to się zmieni, bo przy rozroście bakterii metanotwórczych lek ten również działa korzystnie. Potwierdziło to badanie przeprowadzone w 2018 r., w którym udowodniono, że w postaci zaparciowej rifaksymina zmniejsza ilość bakterii metanotwórczych, poprawiając pasaż jelitowy – dodaje prof. Grażyna Rydzewska.

Zarówno w polskich, jak i w amerykańskich rekomendacjach we wszystkich postaciach IBS zalecany jest również błonnik rozpuszczalny. Powinno się go stosować przez minimum 3–4 miesiące. Nie należy natomiast zalecać pacjentom błonnika nierozpuszczalnego (otrębów, pestek), który może nasilać objawy IBS, w tym wzdęcia.

Artykuł opublikowano w „Kurierze Medycznym” 6/2021. Czasopismo można zamówić na stronie: www.termedia.pl/km/prenumerata.